بخشی از مقاله
موانع آموزش باليني و ارايه راهکارها در جهت ارتقاءکيفيت آموزش در دانشکده پزشکي دانشگاه علوم پزشکي اراک ١٣٨٧
چکيده
زمينه و هدف: شناسايي مسايل موجود در آموزش باليني و اقدام براي اصلاح آن موجب ارتقاء کيفيت خدمات پزشکي خواهد گرديد. اين پژوهش نيز در اين راستا انجام شد.
مواد و روش ها: در اين مطالعه توصيفي در سال ١٣٨٧ ديدگاه کليه کارآموزان و کارورزان پزشکي که حداقل ٢ بخش باليني ماژور را در دانشگاه علوم پزشکي اراک گذرانده بودند از طريق پرسش نامه ٥٦ سئوالي پيرامون موانع از٦ بعد مکانهاي آموزش، امکانات محيط آموزشي، روش هاي ارزشيابي، شيوههاي ياددهي، همکاري پرسنل بهداشتي درماني و نيز نحوه برنامه ريزي آموزش باليني مورد ارزيابي قرار گرفت .
يافته ها: وضعيت آموزش باليني از ديدگاه کارآموزان و کارورزان پزشکي به ترتيب با ميانگين ٤١ و ٤٨ درصد در حد متوسط ارزيابي گرديد. کارآموزان وضعيت روش هاي ارزشيابي باليني را با ميانگين ٢٨.٧ درصد و کارورزان با ميانگين ٣٢ درصد وکيفيت استفاده از مکانهاي آموزش باليني را به ترتيب با ميانگين ٢٩.٣ و ٣١.٧ درصد در حد ضعيف ارزيابي نمودند. وضعيت روش هاي آموزش باليني، امکانات محيط آموزشي، همکاري پرسنل و نيز برنامه آموزش محتواي باليني در حد متوسط ارزيابي شد.
نتيجه گيري: اين پژوهش بر تعيين دقيق تجارب يادگيري، به کارگيري روشهاي آموزشي مناسب ، انجام ارزيابيهاي تکويني به طور مستمر، استفاده از محيط هاي شبيه سازي شده و مکانهاي آموزشي متناسب با شرايط کاري آينده فارغ التحصيلان و ارتقاء سطح انگيزش دانشجويان به عنوان استراتژيهاي اثر بخش در جهت ارتقاء کيفيت آموزش پزشکي تاکيد مي نمايد.
واژگان کليدي: آموزش باليني، دانشکده پزشکي، موانع ، کيفيت ، راهکارها
مقدمه
آموزش باليني را ميتوان فعاليت هاي تسهيل کننده يادگيري در محيط باليني دانست که در آن مربي باليني و دانشجو به يک اندازه مشارکت دارند و هدف آن ايجاد تغييرات قابل اندازهگيري در دانشجويان براي انجام مراقبت هاي باليني است (١) به طوري که همه دانشجويان در پايان دوره تحصيلي خود قادر باشند مهارتهاي مختلف آموخته شده را با کفايت لازم به اجرا در آورند(٢). چنانچه اين آموزش شرايط يادگيري را به طور مناسب فراهم نياورد، امکان پرورش مهارتهاي باليني وجود ندارد. آموزش باليني فرصت را براي دانشجو فراهم ميسازد تا دانش نظري را به مهارتهاي روان حرکتي متنوعي که براي مراقبت از بيمار لازم است تبديل کند(٣). نتايج تحقيقات نشان ميدهد که از ٧٥٠ بيماري که با يک شکايت به پزشک مرجعه مينمايند فقط ٣ درصد آنها در بيمارستانهاي عمومي و ١ درصد در بيمارستانهاي تخصصي بستري ميشوند لذا ايجاد تنوع در استفاده از مکانهاي (Setting) آموزش باليني، نقش مهمي در ارتقاء عملکرد حرفه اي دانشجويان در آينده خواهد داشت و اين امر منجر به ارتقاء سطح کيفيت خدمات در بخش بهداشت و درمان کشور نيز خواهد شد(٤).
در دانشگاههاي پزشکي دنيا از جمله دانشگاه دندي ، توانايي دانشجو در کسب استدلال باليني، آگاهي از ارتقاي سلامت و پيش گيري از بيماريها و تمايل طبيعي براي کسب تکامل فردي و داشتن اخلاق حرفه اي مناسب را به عنوان مهم ترين هدف از اهداف ١١ گانه خود ذکر مينمايد و کوريکولوم(Curriculum) آموزش پزشکي خود را بر اين اساس طراحي مينمايد(٥).
در الگوي مديريت آموزشي هاردن(Harden) نيز بر استفاده مناسب از مکانها و روش هاي آموزش باليني و هم چنين برسازماندهي صحيح محتواي آموزشي (Organization of content) براي ارتقاء سطح دانش ، نگرش و مهارتهاي دانشجويان علوم پزشکي تاکيد فراوان شده است ونقش به کارگيري استراتژيهاي آموزشي را در به کارگيري تئوريهاي يادگيري پر اهميت ذکر مينمايد.
او اين استراتژيها را شامل آموزش مبتني بر دانشجو محور دکتر زهره عنبري و همکاران بودن(Student center)، آموزش باليني مبتني بر مشکل محور بودن (Problem based)، ادغام مقطع علوم پايه با علوم باليني (Integration)، مداوم بودن آموزشها (Continuos)، ارايه آموزش مبتني بودن بر جامعه (Community based)، انتخابي بودن (Elective) برخي واحدها با هدف توجه به علايق دانشجويان و بالاخره نظامند بودن برنامه (Systematic program) آموزشي ذکر مينمايد و توجه به آنان نقش مهمي در ارتقاء سطح کيفيت آموزش پزشکي خواهد داشت (٦). صاحبنظران آموزش پزشکي معتقدند که ارزيابي از کيفيت خدمات نيروي انساني متخصص در گروههاي باليني و به تبع آن ارزيابي از نحوه تدريس اساتيد باليني و تلاش در جهت ايجاد تدريسي اثربخش ، از اهميت ويژه اي برخوردار است (٧). در اين ميان ارزيابي صحيح و مستمر از مهارتهاي باليني دانشجويان در فيلدهاي باليني با کمک ابزار معتبر به عنوان عاملي مهم در جهت سوق دادن آموزش از حالت ايستا به سيري پويا، توام با کيفيت محسوب ميشود(٨، ٩)؛ لذا برنامه و روش هاي ارزشيابي باليني بايد مورد بازنگري جدي قرار گيرد به طوري که متناسب با حيطه هاي يادگيري در هر مبحث باليني، طراحي و اجرا گردد(١٠). براساس بررسيهاي به عمل آمده، دانشکدههاي پزشکي دنيا امروز حرکت از آموزش نظري را به سوي آموزش مبتني برشواهد سوق دادهاند تا به اين ترتيب بتوانند قضاوت حرفه اي دانشجويان و قدرت استلال باليني آنان را ارتقاء بخشند(١١)؛ از طرفي توجه به محيط آموزشي، برنامه آموزشي، جو حاکم بر محيط آموزشي، کيفيت و تحولات ايجاد شده در آموزش پزشکي درسطح جهان از عوامل مهمي هستند که در مطالعات انجام شده توسط برنامه ريزان آموزش پزشکي بر آن تاکيد فراوان شده است (١٢)؛ هم چنين توجه به کيفيت آموزشهاي ارايه شده به دانشجويان قبل از ورود به فيلدهاي باليني و آماده نمودن آنها براي حضور در بيمارستان نکته قابل توجه ديگري است (١٣). بنابر اين با عنايت به لزوم توجه به تکامل حرفه اي دانشجويان پزشکي، برنامه آموزشي اين رشته بايد به گونه اي طراحي شود که علاوه بر رشد و توسعه دانش نظري دانشجويان، زمينه رابراي کسب تعهدحرفه اي و ارتقاء مهارت باليني آنان مساعد نمايد(١٤). پژوهش حاضر نيز با هدف تعيين موانع آموزش باليني در دانشکده پزشکي دانشگاه علوم پزشکي اراک و ارايه راهکارهاي مناسب در جهت ارتقاء کيفيت آموزش پزشکي، انجام پذيرفت .
مواد و روش ها
در اين پژوهش توصيفي ديدگاه ٤٠ کارآموز و ٤٤ کارورز پزشکي در سال ١٣٨٧ پيرامون موانع آموزش باليني در دانشگاه علوم پزشکي اراک در ابعاد مختلف مورد ارزيابي قرار گرفت . اين ابعاد شامل مکانهاي آموزش باليني، امکانات محيط آموزش باليني، روش هاي ارزشيابي باليني، شيوههاي آموزش و ياددهي مهارتهاي باليني، همکاري پرسنل بهداشتي درماني در فيلدهاي آموزش باليني و نيز نحوه برنامه ريزي آموزش باليني بود. دانشجويان مورد مطالعه کارآموزان و کارورزاني بودند که حداقل ٢ بخش ماژور را در فيلدهاي آموزش باليني اين دانشگاه گذرانده بودند تا بتوانند موانع آموزش باليني را در دانشگاه علوم پزشکي اراک در ابعاد مورد مطالعه پژوهشگران، به درستي تعيين نمايند؛ لذا دانشجوياني که بخش هاي ماژور را در ساير دانشگاهها به عنوان ميهمان گذرانده بودند از اين پژوهش خارج شدند. ابزار جمع آوري دادهها يک پرسش نامه ٥٦ سئوالي بود که يک بخش به مشخصات زمينه اي دانشجوو يک بخش به سئوالات مرتبط با اهداف پژوهش اختصاص داشت و با مقياس ليکرت طبقه بندي شده بود، بخش آخر نيز به ٢ سوال بازاختصاص داشت تا دانشجويان ساير نقاط ضعف و قوتي را که در امر آموزش باليني اين دانشگاه مدنظر داشتند به همراه راهکارهاي پيشنهادي خود به طور کامل تشريح نمايند.
در اين پرسش نامه وضعيت مکانهاي آموزش باليني از بعد کيفيت آموزش در بيمارستانها، تفکيک درمانگاه آموزشي از درماني، استفاده از ساير مکانهاي آموزش باليني مثل مطب پزشکان، مراکز بهداشتي درماني و کلينيک ها، تعداد پذيرش بيماران و نيز تنوع بيماريها در بيمارستان مورد ارزيابي قرار گرفت ؛ هم چنين وضعيت امکانات محيط آموزش باليني از بعد وجود کلاس درس، اتاق مشاوره، دسترسي به کامپيوتر و کتابهاي مرجع ارزيابي شد. در خصوص نحوه ارزشيابي از مهارتهاي باليني دانشجويان ابعاد مختلفي چون ميزان اعتبار (Validity)، ثبات (Reliability)، عينيت (Objectability) و قابليت انجام آزمون(Practicability) مورد توجه محققين اين پژوهش قرار گرفت . روش هاي آموزش باليني نيز به بررسي ديدگاه دانشجويان پيرامون کيفيت راندهاي آموزشي، گزارش صبحگاهي، استفاده مناسب از محيط هاي شبيه سازي شده (Simulation) و مرکز آموزش مهارتهاي باليني (Skill lab)، تکرار و تمرين مهارتها، مشاهده بيماريهاي مختلف براساس کوريکولوم آموزشي و استفاده از log book مورد ارزيابي قرار گرفت . در بعد همکاري پرسنل بهداشتي و درماني با دانشجويان در فيلدهاي آموزش باليني نيز، شفافيت و مستند سازي وظايف کارآموزان، کارورزان و پرسنل ، نحوه تعامل و همکاري با دانشجويان و بعد برنامه ريزي آموزش باليني نيز از نظر زمان آموزش، محتواي آموزش، تعيين گروههاي هدف، نيازسنجي آموزشي، روش هاي آموزش باليني، شيوه ارزشيابي و بالاخره کيفيت مکانهاي آموزش باليني مورد ارزيابي قرار گرفت .
لازم به ذکر است قبل از نهايي کردن پرسش نامه ، يک مطالعه پايلوت انجام شد که بين ١٧ دانشجوي پزشکي (٧ نفر کارآموز و ١٠ نفر کارورز) توزيع گرديد تا اشکالات احتمالي در طراحي پرسش نامه رفع گردد. پايايي پرسش نامه از طريق آزمون مجدد (Test-re-test) تعيين گرديد که بين ١٥ نفر از دانشجويان کارآموز و کارورز پزشکي توزيع شد و پس از گذشت ١٠ روز از تکميل ، مجددًا پرسش نامه توسط دانشجوي رابط (پرسش گر) بين دانشجويان توزيع گرديد و پايايي آن ٠.٨٢ به دست آمد که ميزان قابل قبولي بود. روايي پرسش نامه نيز از طريق مشاوره با اساتيد، صاحبنظران و خبرگان امر آموزش پزشکي و ثبات دروني پرسش نامه ها از طريق آلفاي کرونباخ، محاسبه و مورد تاييد نهايي قرار گرفت .
در اين پژوهش نيز به لحاظ رعايت اخلاق در پژوهش از ذکر نام دانشجويان در پرسش نامه امتناع گرديد.
هم چنين براي جمع آوري دادهها از دانشجوي اينترن به عنوان رابط استفاده شد تا دانشجويان بتوانند آزادانه به پرسش نامه پاسخ دهند و در صورت عدم تمايل از تکميل پرسش نامه امتناع نمايند.
يافته ها
در اين پژوهش ٦١ درصد کارآموزان و ٥٨ درصد کارورزان پزشکي زن بودند. ٧٤ درصد کارآموزان و ٦٤ درصد کارورزان سن بين ٢٥-٢٣ سال داشتند، ٨٤ درصد کارآموزان و نيز ٥٨ درصد کارورزان معدل بين ١٨-١٦ داشتند. کارآموزان وضعيت مکانهاي آموزش باليني را با ميانگين ٢٩.٣ درصد و کارورزان با ميانگين ٣١.٧ درصد در حد ضعيف ارزيابي نمودند. مهم ترين موانع آموزش باليني از ديدگاه دو گروه عدم تفکيک درمانگاههاي آموزشي از درماني (ميانگين ٥ درصد در حد بسيار ضعيف )، پايين بودن سطح کيفيت آموزش در بيمارستان (ميانگين به ترتيب ٣٢.٥ و ٣٠ درصد از ديد کارآموزان و کارورزان در حد ضعيف ) و نيز عدم استفاده از ساير مکانهاي آموزش باليني و فقط اکتفا کردن به بيمارستان و کلينيک (با ميانگين ١٠ و ١٢ درصد در حد بسيار ضعيف ) تعيين نمودند (جدول ١).
مهم ترين موانع نيز در زمينه امکانات محيط آموزش باليني از ديد کارآموزان وکارورزان پزشکي، نبودن امکانات مربوط به عکس و فيلم و نيز عدم وجود آرشيو از فيلم ها و کليشه هاي راديولوژي مربوط به بيماران با ميانگين به ترتيب ٢٠ و ٢٤ درصد تعيين گرديد؛ هم چنين عدم وجود اتاق مشاوره براي بيمار نيز با ميانگين ٢٥ و ٢٧ درصد در حد ضعيف ارزيابي گرديد اما وضعيت پاويون ، دسترسي به کتابهاي مرجع ، دسترسي به اينترنت و وجود کلاس مناسب در بخش در حد متوسط ارزيابي نمودند. در اين پژوهش کارآموزان و کارورزان وضعيت امکانات محيط آموزش باليني را با ميانگين ٥٣.٢ و ٤٣.٧ درصد در حد متوسط ارزيابي نمودند (جدول ١).
هم چنين از بعد نحوه ارزشيابي مهارتهاي باليني مهم ترين موانع از ديد دانشجويان پايين بودن سطح عينيت آزمونهاي به عمل آمده از دانشجويان توسط اساتيد باليني به ترتيب با ميانگين ١٠ و ١٧ درصد از ديد کارآموزان و کارورزان (در حد بسيار ضعيف ) و نيز پايين بودن سطح اعتبار محتواي آزمونها با ميانگين ٢٤ درصد از ديد کارآموزان و نيز ميانگين ٢٨ درصد از ديد کارورزان (در حد ضعيف ) تعيين نمودند؛ هم چنين پايين بودن سطح ارزيابيهاي تکويني از دانشجويان در طول دوره آموزشي را به عنوان مانع مهم در آموزش باليني ذکر نمودند. به طور کلي کارآموزان وضعيت ارزشيابي از مهارتهاي باليني را با ميانگين ٢٨.٧ درصد و کارورزان با ميانگين ٣٢ درصد در حد ضعيف ارزيابي نمودند(جدول ١).
مهم ترين موانع نيز از ديد کارآموزان و کارورزان پزشکي در بعد نحوه همکاري پرسنل بهداشتي و درماني با دانشجويان در فيلدهاي باليني، شفاف نبودن وظايف پرسنل در قبال دانشجويان با ميانگين ٣٨ درصد (در حد ضعيف ) بود اما شفافيت وظايف کارآموزان و کارورزان پزشکي در فيلدهاي آموزش باليني و نيزمناسب بودن ميزان همکاري با دانشجويان پزشکي توسط کادر درماني و پشتيباني در بيمارستان، از مهم ترين نقاط قوتي بود که توسط دانشجويان ذکر گرديد بدين ترتيب کارآموزان و کارورزان پزشکي وضعيت همکاري پرسنل بهداشتي و درماني را با ميانگين ٥٤ و ٤٨.٢ درصد در حد متوسط ارزيابي کردند (جدول ١).
در بعد برنامه ريزي براي آموزش باليني، مهم ترين موانع متناسب نبودن روش هاي آموزش باليني با حيطه يادگيري هرم بلوم (Blum)، پايين بودن سطح نيازسنجي آموزشي، پايين بودن سطح کيفيت مکانهاي آموزش باليني و روش هاي ارزيابي تعيين
