بخشی از مقاله
چکیده مقدمه: با وجود تاثیر افزایش فشار داخل شکمی بر اختلالات ارگانی و افزایش مرگ و میر، اطلاعات مربوط به فراوانی و عوامل خطرساز مرتبط با
آن در بخش هاي مراقبت ویژه کافی به نظر نمی رسد، این در حالی است که نتایج بسیاري از مطالعات مبین آن است که فشار داخل شکمی اندازه گیري شده در بدو پذیرش بیماران دربخش مراقبت ویژه می تواند به عنوان یک عامل مستقل پیشگویی کننده میزان مرگ و میر و ارزیابی
اثرات افزایش فشار داخل شکمی بر روي عملکرد ارگانی مورد توجه قرار گیرد.
هدف: این مطالعه با هدف تعیین فراوانی افزایش فشار داخل شکمی و عوامل مرتبط با آن در بیماران بستري در بخش مراقبت هاي ویژه انجام گرفته است.
روش کار: این مطالعه یک تحقیق مقطعی از نوع توصیفی-تحلیلی است که بر روي 76 بیمار بستري دربخش مراقبت ویژه دریکی از بیمارستان آموزشی منتخب شهر رشت به روش تدریجی انجام شده است. فشار داخل شکمی هر 8 ساعت براي یک دوره 24 ساعته از طریق کاتترفولی(روش (Korn اندازه گیري شد. ابزار مورد استفاده در این پژوهش پرسشنامه اي مشتمل بر سه بخش بود: بخش اول مربوط به مشخصات فردي واحدهاي موردپژوهش(سن، جنس، شاخص توده بدنی، تشخیص بیماري)، بخش دوم شامل نمره بررسی مداوم نارسایی ارگانی (وضعیت تنفسی، انعقادي، کبدي، کلیوي، همودینامیک و سطح هوشیاري) و بخش سوم شامل اطلاعات مربوط به اندازه گیري فشار داخل شکمی و متغیرهاي همراه(متوسط فشار شریانی، فشار پرفیوژن شکمی، متوسط فشار راه هوایی، حداکثر فشار راه هوایی، فشار پلاتو و مد دستگاه تهویه مکانیکی) اطلاعات دموگرافیک، نوع تشخیص، نمره بررسی مداوم نارسایی ارگانی ، فشار ورید مرکزي، متوسط فشار شریانی، فشار پرفیوژن شکمی، متوسط فشار راه هوایی، حداکثر فشار راه هوایی، فشار پلاتو و فشار مثبت انتهاي بازدمی در هر بار اندازه گیري، ثبت شد.
نتایج: یافته ها نشان داد که میزان فراوانی هیپرتانسیون داخل شکمی 18/42 درصد می باشد. آزمون رگرسیون چند متغیره نیز نشان داد که متوسط فشار شریانی با 1/02 برابرموجب افزایش فشار داخل شکمی شده است.
نتیجه گیري: توجه به فشار داخل شکمی به عنوان یک عامل تأثیر گذار بر روي عملکرد سایر ارگان ها در بیماران بخش مراقبت هاي ویژه بسیار حائز اهمیت می باشد و توصیه می گردد که فشار داخل شکمی به صورت روتین در این بیماران اندازه گیري و بدین وسیله از بروز سندرم کمپارتمان شکمی و عوارض آن پیشگیري شود.
کلیدواژها: حفره شکمی/ فشار/ بخش مراقبت هاي ویژه/ بیماران بستري
مقدمه دیگر تأثیرگذار باشد(.(1 میزان طبیعی IAP در افراد
فشارداخل شکمی((Intra-Abdominal Pressure)(IAP
فشار نهفته اي است که در حفره شکم ایجاد می گردد و تحت طبیعی بین صفر تا 5 میلیمتر جیوه می باشد. این میزان
تأثیر وزن، وضعیت بدن و فعالیت عضلات شکمی قرار دارد. در بیماران بخش هاي مراقبت ویژه به دلیل عوامل خطر
این فشار می تواند تحت تأثیر عوامل زیادي از جمله تا 12 میلیمتر جیوه نیز طبیعی محسوب می گردد(3،.(2
بیماري قرار گیرد و از طرف دیگر خود می تواند بر سیستم هاي افزایش فشار داخل شکمی نتایج و اثرات مختلف و مخربی
*نویسنده مسئول: طاهره خالق دوست،رشت،دانشکده پرستاري و مامایی Email:khaleghdoost@gums.ac.ir
Syndrom Compartment
بررسی فشار داخل شکمی و عوامل ...
بر روي بافت هاي اطراف و ارگانهاي دیگر بدن دارد. اثر ایسکمیک آن وقتیIAP به10 میلیمتر جیوه و یا بیشتر برسد رخ می دهد و وقتی به 25 میلیمتر جیوه برسد سندرم کمپارتمان شکمی و آسیب ارگانی غیر قابل برگشت رخ خواهد داد(2،.(4 به سندرم کمپارتمان شکمی باید به عنوان نقطه پایانی افزایش پیشرونده IAP نگریست که بدنبال آن بیماریهاي مختلفی دیده می شود و نهایتاً به نارسایی چند ارگانی ختم می گردد(.(5 تشخیص به موقع
افزایش فشار داخل شکمی((Intra-Abdominal Hypertension
(IAH) و سندروم کمپارتمان شکمی(
(ACS)(Abdominal در بهبود پیش آگهی بیماران بخش مراقبت ویژه مؤثر شناخته شده است(.(6 به طوریکه IAP یک عامل پیشگویی کننده مرگ و میر و بیماري زایی در بیماران بدحال معرفی شده است(.(7 معاینه بالینی تنها در40 تا60 درصد موارد به تشخیص IAH کمک می کند. در حالیکه اندازه گیريIAP می تواند تشخیص آن را سریع و آسان نموده و از عوارض آن کاسته یا پیشگیري نماید(.(8 اندازه گیريIAP به هیچ گروه خاصی از بیماران، بیماري یا درمان محدود نمی شود بلکه باید به شکل روتین درهمه گروههاي در معرض خطر اندازه گیري انجام شود.طبق توصیه انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی، در بیمارانیکه در بدو ورود به ICU داراي دو عامل خطر و یا بیشتر، از عوامل خطرIAH/ACS باشند و یا دچار یک نارسایی ارگانی جدید یا پیشرفت نارسایی ارگانی شوند، اندازه گیريIAP در آنها الزامی است(.(6 مطالعات نشان داده است که 86-90 درصد بیمارانی که دو عامل خطر هیپرتانسیون داخل شکمی را داشتند، مبتلا به هیپرتانسیون داخل شکمی بودند(.(8 انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی عوامل خطر هیپرتانسیون داخل شکمی را در 4 طبقه(کاهش کمپلیانس دیواره شکم، نشت مویرگی/ احیاي مایعات، افزایش محتویات داخل لومنی روده اي، افزایش محتویات حفره پریتوئن) دسته بندي کرده است 2)،.(6 شیوع IAH در بیماران بدحال با دامنه اي از 18 تا 58/8 درصد گزارش شده است که این طیف گسترده ناشی از محیط هاي بالینی متفاوت(جراحی یا داخلی)،
صدیقه صمیمیان و همکاران
تکنیک هاي مختلف اندازه گیري و همچنین تعاریف متفاوت درجات IAH می باشد(.(1 براساس مطالعات انجام شده میزان بروز IAH در بیماران مختلف به صورت زیر گزارش شده است: سپسیس شدید 41 تا 87 درصد، سوختگی شدید 22 تا 100درصد، تروماي وسیع 2 تا 50 درصد، جراحی وسیع شکمی32 تا 45درصد، پانکراتیت 31 تا 40درصد نارسایی قلب جبرانی و بعد از باي پس عروق کرونر 40 تا 60 درصد، بیماران ICU داخلی 33 تا 46درصد، ICU کودکان 1 تا 18درصد(.(9 شمیمی و همکاران میزان بروز IAH و ACS را در بیماران ترومایی و غیر ترومایی مبتلا به مشکلات شکمی بستري در بخش هاي مراقبت ویژه بیمارستان امام خمینی تهران به ترتیب 2درصد و1درصد گزارش کرده اند .(5) مل برین((Malbrain و همکاران در مطالعه خود جراحی شکم، احیاء بیش از حد مایعات (بیش از 3500 میلی لیتر در24 ساعت) ایلئوس، اختلال عملکرد تنفسی، کلیوي و کبدي را به عنوان عوامل پیشگویی کننده IAH در جمعیت بیماران داخلی- جراحی معرفی کرده اند .(9) لذا با توجه به در معرض خطر بودن بیماران بستري در بخش هاي ویژه از نظر افزایشIAP و بروز عوارض ناشی از آن، بررسی فراوانی IAH و عوامل مرتبط با آن ضروري به نظر می رسد. تا شاید بتوان با انجام این نوع پژوهش ها لزوم و اهمیت اندازه گیري IAP را در بخش هاي ویژه بارزتر نمود. از این رو این پژوهش با هدف تعیین فشار داخل شکمی و عوامل مرتبط با آن در بیماران بستري در بخش هاي مراقبت ویژه انجام گرفته است.
روش کار
پژوهش حاضر یک مطالعه مقطعی از نوع توصیفی تحلیلی می باشد. جامعه مورد پژوهش در این مطالعه، کلیه بیماران بستري در بخش هاي آي سی یو اعصاب و آي سی یو جنرال مرکز آموزشی درمانی منتخب شهر رشت می باشند. محیط پژوهش در این مطالعه، بخش هاي آي سی یو جنرال، آي سی یو اعصاب این مرکز می باشند که دلیل این انتخاب دارا بودن بیماران با ویژگیهاي مورد نیاز جهت شرکت درپژوهش بوده است. حجم نمونه با نظر مشاور آمار، براساس مطالعه چتام و همکاران،76 بیمار بر
13 پرستاري و مامایی جامع نگر ،سال 23، شماره 69، بهار و تابستان92
بررسی فشار داخل شکمی و عوامل ...
آورد شد(.(10 ابزار گردآوري اطلاعات، بر گرفته از سایت انجمن جهانی کمپارتمان شکمی در سال 2009 می باشد .(11) این ابزار مشتمل بر سه بخش بود. بخش اول شامل مشخصات فردي واحدهاي مورد پژوهش مانند؛ سن، جنس، شاخص توده بدنی((BMI ) (Body mass index، تشخیص بیماري و مدت بستري در آي سی یو می باشد که توسط پژوهشگر و با استفاده از اطلاعات پرونده پزشکی بیمار تکمیل می گردید. بخش دوم نمره بررسی مداوم نارسایی ارگانی((Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)جهت بررسی وضعیت تنفسی، انعقادي، کبدي، همودینامیک، سطح هوشیاري و کلیوي و بخش سوم شامل اطلاعات مربوط به اندازه گیري فشار داخل شکمی و ثبت متغیرهاي همراه می باشد. متغیرهاي همراه شامل فشار متوسط شریانی، فشار پرفیوژن شکمی((MAP-IAP=APP، متوسط فشار راه هوایی، حداکثر فشار راه هوایی، فشار پلاتو، مد دستگاه تهویه مکانیکی که با مشاهده مانیتور ودستگاه تهویه مکانیکی قابل محاسبه و ثبت می باشند. معیارهاي ورود به مطالعه شامل سن بالاي 18 سال، بستري بودن در بخش آي سی یو، اتصال به تهویه مکانیکی حداقل به مدت 24 ساعت به عنوان یک عامل خطر هیپرتانسیون داخل شکمی، دارا بودن کاتتر ادراري فولی و سوند بینی- معدي، عدم وجود فشار داخل جمجمه براساس تائید پزشک و دارا بودن نمره آرامبخشی و آژیتاسیون -4 و -5 و معیار خروج از پژوهش شامل عدم تحمل تغییر وضعیت (قرار دادن بیماردر وضعیت صفر درجه) به صورت بروز دیسترس تنفسی، تغییرات همودینامیک در نظرگرفته شد. پرسشنامه حاضر جهت تعیین اعتبار محتوي در اختیار 3 تن از متخصصین بیهوشی و 2 تن از متخصصین اورولوژي و جراحی عمومی و 13 نفر از اعضاي هیئت علمی دانشکده پرستاري- مامایی شهید بهشتی شهر رشت قرار داده شد. انجام نمونه گیري پس از تأیید کمیته اخلاق معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان ، طی یک دوره 24 ساعته از ساعت 8 صبح تا 12 شب هر 8 ساعت یک بار از پانزده آبان ماه تا 15 بهمن ماه سال1390انجام شد از 296 بیمار بستري شده در این دوره هر یک از بیمارانی که معیارهاي ورود به مطالعه را
صدیقه صمیمیان و همکاران
دارا بودند پس از اخذ رضایت کتبی شرکت در پژوهش از قیم قانونی ایشان، به روش تدریجی و پس از بررسی از نظر متغیرهایی نظیر سن، جنس، تشخیص بیماري و عوامل خطر هیپرتانسیون داخل شکمی وارد تحقیق شدند. 24 ساعت قبل از شروع اندازه گیري فشار داخل شکمی نمره نارسایی ارگانی بررسی و ثبت گردید. روش اندازه گیري در هر بار اندازه گیري براساس روش Korn بود. در این روش پس از انتخاب نمونه مورد نظر، مانومتر آب(خط کش اندازه گیري فشار ورید مرکزي) به محلول نرمال سالین استریل هم دماي بدن متصل شد و انتهاي مانومتر به یک سه راهی و یک ست K کوچک متصل گردید و بعد از کلامپ کردن لوله کیسه ادراري در نزدیکترین محل به سوند فولی بیمار و ضد عفونی سوند فولی(در ناحیه نزدیک به دوشاخه شدن) با محلول ضد عفونی کننده Octisept، آنژیوکت شماره 18 به این محل وارد و سوزن آن خارج گردید. انتهاي ست K بعد از هواگیري کامل مسیر و مانومتر آب به آنژیوکت متصل شد. بعد از علامت گذاري پوست بدن بیمار در خار ایلیاك بر روي خط میانی زیر بغل (جهت عدم تغییر در اندازه گیري هاي بعدي) نقطه صفر مانومتر آب با این نقطه تنظیم گردید سپس با اتصال یک سرنگ50 سی سی به سه راهی 25 میلی لیتر از محلول نرمال سالین استریل متصل به مانومتر کشیده شد و به آرامی از طریق آنژیوکت نصب شده بر روي سوند فولی وارد مثانه گردید. پس از آن سر تخت بیمار در زاویه صفر درجه قرار داده شد. به منظور برقراري تعادل در بدن بیمار بعد از وارد کردن محلول نرمال سالین و بعد از قرار دادن زاویه سر تخت بیمار در صفر درجه، اندازه گیري فشار داخل شکمی و سایر متغیر هاي فشاري30 ثانیه بعدانجام شد. بعد از گذشت30 ثانیه سه راهه متصل به سوند فولی به سمت مانومتر آب باز شد و فشار داخل شکمی در انتهاي بازدم بعد از توقف نوسان سطح مایع و بعد از چند تنفس در مانومتر آب خوانده شد. واحد عدد بدست آمده سانتی متر آب بودکه با تقسیم آن به عدد 1/36 فشار داخل شکمی بر اساس میلیمتر جیوه بدست آمد. بعد از هر بار اندازه گیري فشار داخل شکمی، کلامپ باز و به پرستار
پرستاري و مامایی جامع نگر ،سال 23، شماره 69، بهار و تابستان32 92
بررسی فشار داخل شکمی و عوامل ... صدیقه صمیمیان و همکاران
مسئول بیمار یادآوري شدکه حجم نرمال سالین وارد شده به مثانه از حجم برون ده ادراري آن ساعت بیمار کم گردد با استفاده از دستگاه مانیتورینگ بالاي سر هر بیمار متوسط فشار شریانی اندازه گیري و ثبت شد. متغیرهاي مربوط به فشار هاي راه هوایی از روي صفحه مانیتور دستگاه ونتیلاتور هر بیمار خوانده و ثبت شد. مدت زمان هر بار اندازه گیري فشار داخل شکمی در حدود 7 تا 8 دقیقه بود. در کل 228 بار اندازه گیري انجام شد. در طول مدت اندازه گیري فشار داخل شکمی در صورت وجود هیپرتانسیون داخل شکمی به پرستار و پزشک معالج جهت انجام اقدامات درمانی لازم اطلاع داده شد. داده ها با استفاده از آمار توصیفی و تحلیلی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. از آزمون هاي آنوا، ضریب همبستگی پیرسون و رگرسیون چند متغیره به روش Step wise با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه16جهت تحلیل داده ها استفاده شد. از محدودیت هاي پژوهش عدم امکان اندازه گیري دقیق وزن بیماران جهت محاسبه BMI بود که از وزن تقریبی ثبت شده در پرونده پزشکی بیماران استفاده گردید.
نتایج
بر اساس نتایج مطالعه اکثر واحدهاي مورد پژوهش مرد((%72/4 بودند. میانگین و انحراف معیار سن واحدهاي مورد پژوهش50/31±20/47 و 42/1درصد در محدوده سنی 36-65 سال قرارداشتند. 55/3 درصد واحدها داراي BMI طبیعی بودند میانگین و انحراف معیار 23/70± 6/94 BMI بود. 60/5 درصد بیماران، ترومایی بوده و 89/5 درصد نیز در
مد حجم اجباري متناوب((Intermittent mandatory volume
(IMV) تهویه میشدند. میانگین و انحراف معیار طول مدت بستري در 5/43 ± 5/17 ICU روز بود. میانگین وانحراف معیار نمره نارسایی ارگانی(6/85 ±3/7 (SOFA، متوسط فشار راه هوایی9/67 ± 2/42 سانتی متر آب، حداکثر فشار راه هوایی26/59 ± 6/93 سانتی متر آب، فشار پلاتو 17/05 ± 5/53سانتی متر آب، فشار مثبت انتهاي بازدمی 4/21 ± 1/42 سانتی متر آب، متوسط فشار شریانی 6/85 ± 17/ 66 میلیمتر جیوه و فشار پرفیوژن شکمی 86/71 ± 1/65 میلیمتر جیوه بود که نشان می دهد میانگین
و انحراف معیار فشارهاي مختلف راه هوایی، متوسط فشار شریانی و فشار پرفیوژن شکمی در حد قابل قبول می باشد. میانگین و انحراف معیار فشار داخل شکمی در طول 24 ساعت 8/44 ± 4/02 میلیمتر جیوه بود. توزیع هیپرتانسیون داخل شکمی در واحدهاي مورد پژوهش نشان داد که 81/58 درصد واحدها داراي فشارداخل شکمی طبیعی بودند، 15/8 درصد هیپرتانسیون داخل شکم درجه I و 2/6 درصد هیپرتانسیون داخل شکمی درجهII داشتند(جدول شماره.(1
