دانلود مقاله تغذیه در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه

بخشی از مقاله

*** به دلیل مشکل در فایل ، قیمت کاهش پیدا کرد ***

*** متن مقاله نیمه تمام شده است و کامل نیست ولی دارای مطالب مفیدی در این زمینه میباشد ***

تغذیه در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه

به نام خدا
1-1- لزوم و اهمیت حمایت تغذیه ای در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه:
تغذیه ی مناسب برای تمامی بیماران بستری در بیمارستان، خصوصاً برای بیماران شدیداً بحرانی (critically ill patient) که بنا به دلایل مختلف قادر به حفظ وضعیت تغذیه ای خویش نیستند، یک نیاز اساسی محسوب می شود (1) چرا که تحقیقات نشان می دهد که حمایت تغذیه ای مناسب در بخش مراقبت های ویژه می تواند به طور چشمگیری مرگ و میر را کاهش دهد و به عبارت دیگر بیماران بیشتر در اثر مشکلات مربوط به سؤ تغذیه می میرند تا خود بیماری و برای جلوگیری از به وجود آمدن این مشکلات تغذیه مناسب، جایگاه ویژه ای دارد.(2)

1-1-1- هدف از حمایت تغذیه ای:
اهداف کلی حمایت تغذیه ای شامل موارد زیر می باشد:
الف) فراهم کردن حمایت تغذیه ای مناسب با وضعیت فیزیولوژیکی و تغذیه ای خاص برای هر بیمار به طور جداگانه
ب) پیشگیری یا درمان کمبود ریز مغذی ها و درشت مغذی ها

ج) تهیه ی مواد غذایی که با شرایط متابولیکی بیمار سازگار باشد
د) جلوگیری از ایجاد عوارض مربوط به سیستم انتقال مواد غذایی
ه) بهبود وضعیت فیزیولوژیکی بیمار(3)

2-1-1- شیوع سؤ تغذیه و انواع آن در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه:
سؤ تغذیه یکی از مشکلات عمده در TCV می باشد، چرا که مطالعات نشان می دهد 16% تا 80% بیماران در هنگام پذیرش در ICU دچار سؤ تغذیه هستند (7،6،5،4) و طی دوره اقامت در این بخش، با پیشرفت روند بیماری که می تواند با کاهش اشتهای بیمار و یا عدم توانایی بلع و در بعضی موارد عدم فعالیت

مناسب دستگاه گوارش و نهایتاً جذب ناقص مواد غذایی و همچنین افزایش نیاز بیمار به مواد غذایی به علت پاسخ متابولیکی بدن او به استرس، پیشرفت کند.(8) به طوری که دیده شده در 60% از موارد سؤ تغذیه طی این دوره، پیشرفت می کند.(4) به عنوان مثال در یک مطالعه، مشاهده شد که بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه که 40% آنان در زمان پذیرش در بخش دچار سؤ تغذیه بودند، به طور میانگین 4/5% کاهش وزن داشتند که نشان از پیشرفت سؤ تغذیه ی این بیماران دارد. (6)

انواع سؤ تغذیه:
هنگامی که نیازهای پروتئینی بدن یا نیاز به انرژی یا هردو، به وسیله ی رژیم غذایی تأمین نشود، سؤ تغذیه ی پروتئین- کالری حاصل می آید و در نتیجه ی آن مجموعه ای از علائم بالینی بسته به شدت کمبود پروتئین یا انرژی، دوره ی کمبود، سن فرد،

علت های کمبود، وجود بیماری های زمینه ای و عفونی و همچنین وجود استرس، تظاهر می یابد. (9)
سؤ تغذیه ی پروتئین- کالری در حالت کلی به دو سندرم کلینیکی متفاوت ماراسموس و کوارشیو کور، تقسیم می شود:
الف) ماراسموس یا Semistarvation حاصل ماهها تا سالها دریافت ناکافی کالری و پروتئین است. بدن در شرایط عادی، ابتدا سوخت مورد پروسه های متابولیکی روزانه را فراهم می کند، سپس ذخایر پروتئین و گلیکوژنی ایجاد کرده و در نهایت کالری اضافی به صورت چربی ذخیره می کند اما در هنگام گرسنگی، درحد نرمال باقی بمانند. بنابراین در این نوع سؤ تغذیه، ظاهری ضعیف و لاغر دارد. البته این نوع سؤ تغذیه به ندرت در ICU دیده می شود. (12و 11و 10)
ب) کوارشیورکرو یا سؤ تغذیه هایپوآلبو مینمیک:

در این نوع سؤ تغذیه برخلاف ماراسموس، ظاهر افراد معمولاً طبیعی است و در ICU شیوع بیشتری دارد و به نظر می رسد که به عنوان پاسخی در برابر بیماری و آسیب وارده به بدن نظیر عفونت باشد. متابولیسم بدن در اثر استرس افزایش می یابد و چون کالری دریافتی کافی نیست، بدن از ذخایر پروتئینی نظیر ماهیچه ها و پروتئین های احتسابی به عنوان منبع انرژی استفاده خواهد کرد بنابراین میزان پروتئین های احتسابی نظیر آلبوین و ترانسفرین کاهش می یابد که بهترین مشخصه ی این سؤ تغذیه می باشد. کوارشیوکور نسبت به ماراسموس، با سرعت بیشتری ایجاد می شود.(13 و 11)

لازم به ذکر است که خیلی از بیماران بستری در بیمارستان خصوصاً در بخش مراقبت های ویژه ممکن است نشانه هایی از ماراسموم و هایپوآلبو مینمیا را باهم، آشکار کنند، زیرا نمونه هایی از گرسنگی تقریبی و پاسخ به استرس هستند.(8)
3-1-1-عوارض ناشی از سؤ تغذیه و اهمیت حمایت تغذیه ای در بیماران ICU:

امروزه تغذیه در درمان بیماران ICU جایگاه ویژه ای دارد چرا که حمایت تغذیه ای یک نقش حیاتی در پیشگیری و درمان کمبودهای غذایی در بیماران شدیداً بحرانی در ICU ایفا می کند (14) بنابراین شروع سریع و به موقع رژیم غذایی مناسب سبب می شود که تا بسیاری از عوارض سؤ تغذیه کاهش یابد. (15)
مشکلاتی که در اثر سؤ تغذیه ایجاد می شوند عبارتنداز:
1- کاهش فعالیت عضلات تنفسی که موجب کاهش حجم دم و فشار بازدم می شود. (17 و 16)

2- کاهش وزن، یکی از مهمترین نتایج آشکار تغذیه ی ضعیف می باشد. (18)
3- کاهش حجم قلب و عضلات قلبی و بردن ده قلبی از عوارض سؤ تغذیه ی پروتئین- کالری می باشد. (20 و 19)
4- اختلالات گوارشی مانند کاهش سطح قابل جذب به علت آترونی پرزهای روده و

تغذیه ی آنزیم های موجود در دیواره ی روده که نهایتاً موجب جذب ناقص مواد غذایی خواهد شد. (22 و 21)
5- کاهش ترشح اسید معده که با کمک به افزایش رشد باکتری ها در دستگاه گوارش
می تواند منجر به اسهال شود.

6- تأخیر در تخلیه معده و افزایش حرکات روده کوچک نیز می تواند سبب ایجاد اسهال شود.(23)
7- اختلالات کلیوی مانند ناتوانی در تغلیظ ادرار و کاهش ترشح اسید که در نهایت منجر به دیورز شدید، دهیدراسیون و اسیدوزمتابولیک می شود.(25 و 24)
8- اختلال در فعالیت های کبدی مانند کاهش سنتز پروتئین، کاهش فعالیت سیستم آنزیمی میکروزفال و افزایش فعالیت آنزیم های مربوط به گلوکونئوژنز.(27 و 26)

9- تأخیر در بهبود زخم در سؤ تغذیه هایپوآلبو مینمیک (28)
10- کاهش فعالیت سیستم ایمنی خصوصاً ایمنی همورال البته در سؤ تغذیه ی شدید، فعالیت ایمنی سلولی هم تحت تأثیر قرار می گیرد. (30 و 29)
11- افزایش اثرات سمی داروهای مورد استفاده برای بیمار. (31)

پس به علت کاهش فعالیت اعضایی نظیر قلب، روده، کلیه و کبد به علت تخلیه ذخایر پروتئینی، شدت بیماری و نیز میزان مرگ و میر در بیماران مبتلا به سؤ تغذیه افزایش می یابد. چرا که مطالعات نشان داده اند که سؤ تغذیه به اندازه فاکتورهای دیگر نظیر سن، چاقی، دیابت و عفونت در افزایش شدت بیماری مؤثر است. (32) این مسئله ایجاب می کند که یک تیم پزشکی بلافاصله بعد از پذیرش بیمار در بخش مراقبت های ویژه وضعیت تغذیه ای وی را مورد ارزیابی قرار دهد و بهترین و مناسبترین رژیم غذایی را برای بیمار طراحی می کند. (33)

نکته مهمی که ذکر آن ضروری به نظر می رسد این است که حتماً لازم نیست بیمار دچار سؤ تغذیه باشد تا بتواند تحت حمایت تغذیه ای قرار بگیرد، بلکه تغذیه بیماران بیشتر به منظور پیشگیری از تخلیه ذخایر بدن و ایجاد سؤ تغذیه و نهایتاً بهبودی سریع تر بیمار انجام می شود (3 و 33). بنابراین به عنوان یک قانون کلی، بیمارانی که در بخش مراقبت های ویژه پذیرفته می شوند بایستی ظرف 48-36 ساعت بعد از پذیرش، مواد غذایی کافی دریافت کنند و تا زمانیکه قادر نباشند به طور ارادی غذا بخورند، غذا رسانی به این بیماران همچنان باید ادامه یابد. (33)

2-1- ارزیابی وضعیت تغذیه ای در تشخیص بیماران دچار سؤ تغذیه در ICU:
ارزیابی وضعیت تغذیه ای اولین قدم در درمان سؤ تغذیه می باشد، تکنیک های مناسب برای ارزیابی وضعیت تغذیه ای به ما کمک می کند تا کمبود غذایی را مراحل اولیه پیشرفت، تشخیص داده و با اصلاح رژیم غذایی دریافتی فرد از ایجاد ضایعات حاد جلوگیری کنیم (34). هیچ یک از تکنیک ها و ابزارهای ارزیابی به تنهایی، آنقدر حساس و اختصاصی برای تشخیص سؤ تغذیه در بیماران ICU نیستند که به عنوان یگانه شاخص ارزیابی وضعیت تغذیه کارایی داشته باشند و هر یک محدودیتهایی دارند. بنابراین مجموعه ای از اندازه گیری ها لازم است تا بتوانیم ارزیابی دقیقی از بیمار به عمل آورده شود. (3)
1-2-1- بررسی سابقه بیمار از نظر بیماری، اجتماعی و تغذیه:

مهمترین سئوالاتی که در این زمینه مطرح می شود عبارتنداز: کاهش وزن غیر ارادی (کاهش وزن بیش از 10% وزن معمول، نشان دهنده سؤ تغذیه و اگر این کاهش بیش از 20% باشد، نشان دهنده ی سؤ تغذیه شدید می باشد.)، عمل جراحی، تهوع و استفراغ طولانی مدت، توانایی جویدن و بلع، عادات غذایی، وجود بیماری های بدخیم و نهایتاً طبقه اجتماعی فرد (12)

از مشکلات مطرح در این بررسی می توان به موارد زیر اشاره نمود:
1- بسیاری از بیماران ICU دچار ادم هستند، بنابراین به دست آوردن وزن واقعی آنها غیر ممکن است. (3)
2- اکثریت این بیماران اینتوبه و یا خواب آلوده هستند، بنابراین صحبت کردن با بیمار بسیار مشکل می باشد البته در این مواقع صحبت با اطرافیان بیمار و بررسی دقیق گزارشات بسیار مفید خواهد بود. (15)

2-2-1- معاینات فیزیکی برای مشاهده علائم سؤ تغذیه:
هدف از ارزیابی فیزیکی، جستجوی علائم و نشانه های منعکس کننده ی سؤ تغذیه
می باشد. این علائم و نشانه ها تا مراحل بالای یک وضعیت تغذیه ای معیوب و ناقص، خود را نشان نمی دهند و معمولاً آنقدر برای یک ماده ی مغذی خاص، اختصاصی نیستند. حتی ممکن است دو شخص مختلف علائم و نشانه های مختلفی برای یک کمبود ماده خاص داشته باشند. در نتیجه برای تصمیم گیری در مورد علائم و نشانه ها، باید داده های بیو شیمیایی، آنتروپوتریک،.... هم چک شوند. (15 و کتاب 34)
3-2-1- اندازه گیری های آنتروپومتریک:
پارامترهای آنتروپومتریک شامل اندازه گیری های بخش های مختلف و ترکیب این

اندازه گیری هاست که جهت ارزیابی وضعیت تغذیه ای شخص و تغییرات آن در پاسخ به درمان، محاسبه می گردد. اگر چه داده های آنتروپومتری نمی توانند یک کمبود غذایی خاص را شناسایی کنند و باید با روش های دیگر ارزیابی همراه باشند اما جهت تعیین سایز بدن، توده ی عضلانی و چربی بدن و به طور کلی در تشخیص وجود سؤ تغذیه می توانند کارآمد باشند (34). البته خصوصیات ژنتیکی و محیط بر این پارامترها تأثیر گزار هستند و هنگام تفسیر این داده ها باید این موارد در نظر گرفته شود.

این اطلاعات بایستی به صورت دقیق و در یک دوره زمانی مشخص ثبت شده باشند و توسط افراد کاملاً آموزش دیده، اندازه گیری شوند. صحت این داده ها را می توان از طریق اندازه گیری توسط افراد متخصص مختلف و مقایسه نتایج آنها با یکدیگر تعیین کرد. (35)
پارامترهای آنتروپومتریک رایج شامل: قد، وزن، ضخامت چربی زیر پوستی (TSF) و محیط دور باز و (MAC) و MAMC می باشند.

1-3-2-1- قد:
قد را با استفاده از متر نواری در افرادی که می توانند صاف بایستند یا دراز بکشند اندازه می گیرد. برای افرادی که این توانایی را نداشته باشند ولی هوشیار بوده و بتوانند دست ها را با زاویه ی 90 درجه نسبت به بدن قرار دهند و به صورت کاملاً کشیده باز کنند از روش Arm span برای اندازه گیری قد استفاده می شود که قد این افراد از محاسبه فاصله ی نوک انگشت میانی دست راست تا نوک انگشت میانی دست چپ محاسبه می گردد. اما اگر فرد این توانایی را نیز نداشته باشند با اندازه گیری طول زانو (Knee height) و استفاده از فرمولهای زیر می توان قد بیمار بستری را اندازه گیری کرد(34):
(طول زانو* 02/2)+ (سن* 04/0) -19/64= قد (مردان)
(طول زانو*83/1) +(سن* 24/0) -88/84= قد (زنان)
2-3-2-1- وزن:
وزن بدن شاخصی غیر اختصاصی، جهت بررسی و اندازه گیری Body call mass
می باشد. این پارامتر نشان دهنده ی میزان توده استخوانی، چربی بدن و lean body mass می باشد. وزن را با استفاده از وزنه های مختلف برای افراد ایستاده، نشسته بر صندلی و افراد بستری بر تخت بیمارستان می توان اندازه گرفت. وزن بدن را به شکل های گوناگون بیان می کنند:
الف) وزن عادی (Vsual Weight) که نسبت به سایر اوزان مذکور در زیر، پارامتر کارآمدتری می باشد و با مقایسه ی وزن بیمار در حال حاضر با وزن قبلی او، تغییرات وزنی او به دست می آید که می تواند شناساگر وجود ریسک تغذیه ای باشد. خصوصاً اگر این تغییرات وزنی به طور سریع و ناخواسته رخ داده باشند. (36)

ب) وزن واقعی (actual weight) در واقع وزن در حال حاضر بیمار می باشد. میزان مایعات بدن ممکن است بر این پارامتر تأثیر گذارند. کم شدن وزن بدن می تواند نشان دهنده ی نیازهای تغذیه ای باشد. درصد کاهش وزن، نشان دهنده ی میزان و شدت بیماری است(36).
جدول 1-1-:
کاهش وزن واقعی شدید(%) کاهش وزن واقعی متوسط (%) مدت زمان
2< 2-1 یک هفته
5< 5 یک ماه
5/7< 5/7 سه ماه
10< 10 6 ماه
ج) وزن ایده آل بدن (Ideal body weight) را می توان با ترازو یا با کمک فرمولهای زیر محاسبه کرد این فرمول برای نژادها و سایزهای متفاوت بدن افراد، تفاوتی قائل
نمی شود:
(مردان) IBW (kg) =48.18 kg for 150 cm+ (101 kg per cm over 150 cm)or – (101 kg per cm vnder 150 cm)
(زنان) IBW (kg) = 45.45 kg for 150 cm + (0.91 kg per cm over 150 cm) or –(0.91 kg per cm vnder 150 cm)
وزن ایده آل با وزن واقعی مقایسه و بر اساس جدول زیر شرایط بیمار ارزیابی می شود (37):
Sever malnutrition ABW 69% IBW
Vndernutrition
Moderate malnutrition ABW 70-79% IBW
Mild malnutrition ABW 80-90% IBW
Normal ABW 90-120% IBW Normal
Over weight ABW> 120% IBW Orernutrition
Obese ABW 150% IBW

Morbidity obes ABW 200% IBW

جدول 2-1: مقایسه وزن واقعی بدن (ABW) با وزن ایده آل بدن ( IBW)
3-3-2-1- شاخص توده بدن (Body Mass Index):

شاخص توده بدن یکی از شاخص هایی است که جهت ارزیابی و مقایسه وزن مناسب جهت قد مورد نظر استفاده می شود. مقادیر بیش از 25 نشان دهنده ی وزن بالا و کم تر از 5/18 نشان دهنده ی سؤ تغذیه است. البته از BMI به تنهایی جهت تشخیص چاقی و یا سؤ تغذیه استفاده نمی شود زیرا ممکن است فردی با بدنی عضلانی و چربی کم، جزء افراد چاق محسوب شود، به همین دلیل از BMI در کنار سایر موارد استفاده می شود. عواملی چون سن، جنس و قومیت بر میزان BMI تأثیر گذار می باشد (34). BMI که از فرمول زیر محاسبه می گردد، می توانند با میزان مرگ و میر و فاکتورهای در ارتباط با سلامت، ارتباط داشته باشد (37):

4-3-2-1- Body Composition:
تفاوت در اندازه اسکلت، استخوان ها و نسبت lean body mass در افراد موجب تفاوت وزنی در افراد هم قد می شود، و همان طور که ذکر شد ممکن است یک فرد ورزشکار با میزان توده عضلانی بالا در بدن، صرفاً به علت وزن بالا جزء افراد چاق محسوب شود، در حالی که میزان بافت چربی بدن او کم است. پارامترهای (TSF) Skinfold Thickness، (MAMC) Mid Arm Muscle Circumference جهت ارزیابی Body Compositdion اندازه گیری می شوند(34).
1-4-3-2-1- ضخامت چربی زیر پوستی عضله سه بازو (TSF):

این ارزیابی بر دو اصل استوار است: اول این بیش از نیمی از چربی بدن در زیر پوست ذخیره می شود و تغییر در میزان چربی زیر پوستی، می تواند منعکس کننده ی تغییر در چربی کل بدن باشد. دوم این که محل های مورد اندازه گیری یعنی قسمت بالایی عضله دو سه بازو، سه سه بازو، زیر ترقوه، فوق ایلیاک و قسمت فوقانی ران، میانگینی از ضخامت کل ذخایر زیر پوستی را بدست می دهند. البته معمول ترین محل جهت ارزیابی چربی کل بدن، عضله سه سه بازو می باشد. صحت این اندازه گیری به میزان بالایی به مهارت فرد اندازه گیری کننده، بستگی دارد.

به طور کلی مقادیر متوسط TSF در زنان 23 میلی متر و در مردان 12 میلی متر
می باشد. جداول استانداری نیز برای TSF جهت بررسی وضعیت توده چربی در بدن وجود دارد که در ضمیمه آورده شده است. (39)
2-4-3-2-1- محیط میانی بازو و MAMC:
محیط میانی بازو (MAC) منعکس کننده ی چربی زیر پوستی، استخوان و ماهیچه های اسکلتی می باشد. البته برای تغییرات ماهیچه های اسکلتی به تنهایی چندان حساس نیست. تا استفاده از MAC و TSF فاکتور دیگر به نام Mid- upper- arm myscle circumferenre یا MAMC محاسبه می گردد که انعکاس دهنده ی ماهیچه اسکلتی و استخوان است و از چربی زیر پوستی بر محیط بازو را تصحیح کرده و روشی سریع برای ارزیابی حجم ماهیچه است. اندازه گیری MAMC بر مبنای فرض نادرست
استوانه ای بودن بازو، استوار است و با استفاده از فرمول زیر قابل محاسبه است:

مقادیر متوسط برای MAMC در زنان 2/22 سانتی متر و در مردان 28 سانتی متر
می باشد. جداول استانداری برای MAMC وجود دارد که در ضمیمه آورده شده است. (39)
4-2-1- پارامترهای بیو شیمیایی:
پارامترهای بیو شیمیایی ممکن است در نتیجه ی تأثیر مواد غذایی، داروها یا بیماری ها تغییر پیدا کنند و می توانند برای شناسایی کمبود های مواد مغذی مورد استفاده قرار بگیرند. خون و ادرار، در منبع مهم برای تست های آزمایشگاهی هستند. (34)
1-4-2-1- پروتئین های احشایی:
اندازه گیری غلظت سرمی پروتئین های حامل که توسط کبد ساخته می شوند، می توانند شاخصی جهت ارزیابی وضعیت تغذیه ای باشند. غلظت سرمی پایین این پروتئین ها در سؤ تغذیه، علاوه بر این که نشان دهنده ی کاهش سنتز کبدی این پروتئین ها می باشد، به طور غیر مستقیم فعالیت کم این پروتئین ها را در سایر ارگان ها، مانند قلب، روده، کلیه و... نشان می دهد. بهترین پروتئین احشایی که جهت ارزیابی وضعیت تغذیه ای قابل اندازه گیری هستند،

عبارتنداز آلبومین، ترانسفرین، پره آلبومین، رتینول بایندنیگ پروتئین (RBP). البته فاکتورهای دیگری به جز تغذیه، غلظت این پروتئئن ها را تحت تأثیر قرار می دهد، از جمله سن، مشکلات کلیوی (سندرم نفروتیک)، مشکلات گوارشی (از دست دادن پروتئین ها از طریق لوله ی گوارشی)، مشکلات دهید را تاسیون و از دست دادن آب و غلیظ شدن خون و یا هیراتاسیون رقیق شدن خون. با توجه به تمام موارد بالا. اطلاعات به دست آمده از پروتئین های احشایی باید با توجه به شرایط بالینی هر فرد تفسیر شود. (40 و 35 و 34)
1-1-4-2-1- آلبومین:
آلبومین یکی از پروتئین های احشایی است که غلظت سرمی آن باید به طور مداوم کنترل شود (3). در شرایط پر استرس به دلیل کاهش سنتز آلبومین در کبد و توزیع مجدد آن به فضاهای بین سلولی کاهش می یابد. بنابراین غلظت آلبومین در بیماران بستری در ICU می تواند بیانگر شدت استرس بیمار باشد. غلظت سرمی زمان آلبومین در بزرگسالان می باشد و با افزایش شدت استرس، غلظت سرمی آن به مقادیر پایین تنزل می یابد (41 و 27 و 15). از طرفی چون کمبود

نیتروژن و کالری موجود در رژیم غذایی نیز سبب کاهش آلبومین می شود، بنابراین آلبومین می تواند به عنوان شناساگر برای تشخیص سؤ تغذیه به کار رود (15 و 3) که غلظت سرمی نشان دهنده ی سؤ تغذیه ی خفیف، نشان دهنده سؤ تغذیه متوسط بوده و در سؤ تغذیه شدید غلظت آن به مقادیر کمتر از کاهش می یابد. (40 و 15) ارتباط بین سطح سرمی پایین آلبومین و میزان بالای مرگ و میر و کاهش بازده، به بیماران بستری در بیمارستان، نیاز به حمایت تغذیه ای این بیماران را بیش از پیش مشخص می کند.(42)