بخشی از مقاله
مقایسه دو روش تراکئوستومی جراحی و پرکوتانئوس در بیماران بخش مراقبتهای ویژه
چکیده
زمینه و هدف: در صورت نیاز به حمایت تنفسی طولانی مدت با تهویه مکانیکی با لوله ناي، تراکئوستومی (Tracheostomy) به یکی از دو روش پرکوتانئوس((PDT= Percutaneous Dilated Tracheostomy و جراحی انجام می شود. این مطالعه به مقایسه این دو روش پرداخته است.
روش کار: در این مطالعه گذشته نگر، بیماران تراکئوستومی شده از مهر 87 تا مهر 1390، در بخش هاي مراقبت ویژه بیمارستان حضرت رسول اکرم (ص) تهران، در دو گروه تراکئوستومی پرکوتانئوس و گروه تراکئوستومی جراحی مورد مقایسه قرار گرفتند. عوارض ناشی از آن در دو روش مورد مقایسه، تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافتهها: دراین مطالعه، خونریزي زودرس بعد از عمل در 11مورد (%7/4) دیده شد که درگـروه 1 PDT مـورد (%4/2) و گـروه جراحـی 10 مـورد (%17/5) مشاهده شد و تفاوت معنی دار بود. عفونت محل زخم در ده روز اول بعد از تراکئوستومی، در گروه 1 PDT مورد (%4/2) و در گروه جراحـی در 4مـورد (%7) مشاهده شد که تفاوت معنی دار نبود .(p=1) آمفیزم (Emphysema) زیرجلدي در گروه PDT در 2 مورد (%8/3) و در گروه جراحی در 1 مورد (%1/7) بـود که تفاوت معنی دار نبود .(p=0/2) عوارض دیگر از جمله صدمه و پارگی به دیواره خلفی ناي در دو گروه مشاهده نشد.
نتیجه گیري: تراکئوستومی PDT با توجه به عوارض کمتر و انجام در تخت بیمار در بخش مراقبتهاي ویژه میتواند روش جایگزین ایمن و مناسب بـراي تراکئوستومی جراحی باشد.
کلیدواژه ها: تراکئوستومی، پرکوتانئوس، جراحی، عارضه.
مقدمه
در صورت پیش بینی نیاز به حمایت تنفسی طولانی مدت در بیماران تحت تهویه مکانیکی با لوله نای، انجام تراکئوستومی توصیه می شود (۱). زمان مناسب انجام آن طی سه هفته اول لوله گذاری است، اما مطالعات نشان داده که تراکئوستومی زودرس میزان بقاء را افزایش و مرگ و میر را کاهش داده است (۲و۳). تراکئوستومی به دو روش انجام می گیرد: روش جراحی و روش پرکوتانئوس (PDT). روش استاندارد جراحی تراکئوستومی در اتاق عمل، با بیهوشی و با برش پوست و بافت زیر جلدی و رسیدن به نای و سپس بریدن رینگ نای و عبور لوله تراکئوستومی زیر دید مستقیم به داخل نای انجام می گیرد که می تواند با عوارض زودرس شامل نشت كاف، انسداد لوله، جابجایی لوله، خونریزی و عوارض دیررس مانند فیستول تراکئوازوفاژیال (Tracheo esophageal) و تراکئواینومینیت (Tracheoinnominate همراه باشد (۴-۷).
تراکئوستومی PDT یک روش تعبیه لوله داخل نای به طور موقت یا دائم می باشد و انجام آن در موارد اورژانس ممنوع است (۸). محل انجام آن در بخش مراقبت های ویژه است و می تواند با سدیشن (Sedation) و بی حسی موضعی انجام شود. این تکنیک اولین بار توسط شلدون در سال ۱۹۵۵ توضیح داده شد. تکنیک اولیه به روش دیلاتاسیون (Dilatation) انجام نمی شد، در عوض لوله با روش تهاجمی و بدون دید مستقیم داخل نای قرار داده می شد که همراه با عوارض زیادی بود. سیاگلیا روش تراکئوستومی پرکوتانئوس را شرح داد که با روش سلدینگر (Seldinger)، یک گاید وایر داخل نای می شد (۹). آخرین تغییرات این تکنیک استفاده از دیلاتاتورهای یک بار مصرف است که به تدریج قطر آن افزایش می یابد (۱۰و۱۱). در کنار تخت بیمار و بدون نیاز به اتاق عمل انجام می گیرد و در نتیجه باعث کاهش هزینه ها خواهد شد .همچنین به طور قابل توجهی زمان انتظار برای انجام تراکئوستومی را کاهش می دهد. به علت فضای کم اطراف لوله عوارضی چون خونریزی و عفونت کمتر است و روشی آسان و مطمئن است (۱۳ و ۱۴). عوارضی که در روش PDT ممکن است بیشتر دیده شود شامل ورود به بافت اطراف، پارگی نای، مری و پنوموتوراکس میباشد. بر اساس اطلاعات ما مقایسه این دو روش تراکئوستومی تا کنون در ایران گزارش نشده است، لذا در این مطالعه ما به این مورد در بیماران بخش های مراقبت ویژه بیمارستان حضرت رسول اکرم (ص) پرداخته ایم.
روش بررسی
در این مطالعه گذشته نگر، در فاصله زمانی سالهای ۱۳۸۷ الی ۱۳۹۰، با استفاده از کد مربوط به عمل تراکئوستومی، در بیمارستان حضرت رسول اکرم (ص) تعداد ۲۰۳ پرونده از بایگانی استخراج شد. موارد انجام شده در بخش های غیر از آی سی یو و پرونده های بیماران با اطلاعات ناکامل(۱۲۲ مورد از مطالعه خارج و بقیه پرونده های بیماران بستری در بخش های ویژه شامل پرونده ۸۱ بیمار که در بخش ICU تراکئوستومی شده بودند، بررسی و اطلاعات لازم استخراج گردید. بیماران از نظر مدت زمان انتظار برای انجام تراکئوستومی و عوارض ناشی از آن مورد مقایسه قرار گرفتند. مدت زمان انتظار از زمان درخواست اخذ رضایت برای انجام تراکئوستومی . (گذاشتن اندیکاسیون تراکئوستومی) به روز، عوارض با مطالعه سیر بیماری در ده روز اول پس از انجام تراکئوستومی (tracheostomy) از نظر مشاهده خونریزی، آمفیزم و ترشحات عفونی و نیاز به مداخلات درمانی مجدد، بررسی تغییرات درمانی در قسمت دستورات پزشک بخصوص از نظر تغییرات درمان آنتی بیوتیکی و آنتی کواگولان (Anti coagulant)، مشاهده گرافی های قفسه صدری بیمار در ده روز اول پس از انجام تراکئوستومی و نتایج کشت های ترشحات محل تراکئوستومی، اعمال جراحی انجام شده بعد از تراکئوستومی و مرتبط با عوارض آن، از پرونده استخراج شد. بیماران در دو گروه تراکئوستومی پر کوتانئوس و گروه تراکئوستومی جراحی، با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمون های مورد مقایسه و تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.
یافته ها
از ۸۱ بیمار مورد بررسی، ۴۷ مورد در آی سی یو داخلی، ۱۸ مورد در آی سی یو جراحی و ۱۶ مورد در آی سی یو اورژانس بودند. ۲۴ بیمار (٪۲۹٫۶) در گروه PDT و ۵۷ بیمار (۷۰٫۴٪) در گروه تراکئوستومی جراحی مورد بررسی قرار گرفتند. این دو گروه از نظر علت بستری و بیماری زمینه ای با هم مشابه نبودند. میانگین سنی بیماران در گروه PDT۵۸ / ۵۸ + ۲۲ / ۴۵ سال و در گروه جراحی ۲۲/ ۹۷۶۱ / ۵۱ سال بود که دو گروه تفاوت معنی داری با هم ندارند ( نسبت مرد به زن در گروه PDT
٪۵۰ و گروه جراحی ۲۸٫۳ .٪ بود. در گروه PDT۹ نفر زن (۳۷٬۵ ٪) و ۱۵ مرد (۶۲٫۵) و در گروه جراحی ۲۲ زن (۳۸٫۶ ٪) و ۳۵ مرد (۶۱) قرار داشتند که دو گروه تفاوت معنی داری با هم ندارند از نظر میزان مرگ و میر، در گروه PDT
۱۷ مورد از ۲۴ مورد ( ۷۰/ ۸۳٪) و در گروه جراحی ۳۷ بیمار از ۵۷ مورد ( ۶۴ / ۹۱ ) فوت کردند که این میزان در گروه PDT بیشتر است ولی این تفاوت از لحاظ آماری معنی دار نیست (۰ / ۶= p). همچنین مرگ بیماران به علت پیشرفت بیماری زمینه ای بود نه عارضه تراکئوستومی. در مورد مدت زمان انتظار
برای انجام تراکئوستومی در دو روش اطلاعات پرونده ها کامل نبود. در این مطالعه، خونریزی زودرس بعد از عمل در ۱۱ مورد (۷
/۴ ) دیده شد که در گروه PDT1 مورد (۴ /۲٪) و گروه جراحی در ۱۰ مورد (۱۷/۵ ٪) بوده است که تفاوت معنی دار است ( 0 / ۰۱=p). عفونت گزارش شده محل زخم در طول مدت بستری و تا ده روز، در گروه PDT یک مورد (۴ / ۲٪) و گروه جراحی ۴ مورد (۷) بوده است که تفاوت معنی دار نبود (۱= p). آمفیزم زیرجلدی در گروه ۲PDT مورد (۸/۳٪) و گروه جراحی ۱ (۱ / ۷٪) مورد بوده است که تفاوت معنی دار نیست (0 / ۲=p). عوارض دیگر از جمله صدمه به دیواره خلفی نای و پارگی در دو گروه گزارش نشده است.
بحث و نتیجه گیری
با توجه به نتایج این مطالعه می توان ذکر کرد روش تراکئوستومی PDT نسبت به روش جراحی از نظر عوارض حین انجام شامل پارگی و صدمه به دیواره خلفی نای یکسان، خونریزی، عفونت و سلولیت پری استومال (Periostomal) کمتر وآمفیزم زیر جلدی بیشتر نبوده است.
از نظر مدت زمان انتظار از زمان انتوباسیون تا انجام تراکئوستومی در مطالعه ای که توسط فریمن روی ۵۳ بیمار انجام شد در گروه PDT۱۷ /۲ روز و در گروه جراحی 3/21 روز بود (۱۵). در تحقیقدیگری که روی ۲۴ بیمار انجام شد مدت لوله گذاری در گروه ۹/۸PDT روز و در گروه جراحی 4/12 روز بود(۱۶). در مطالعه هولدگارد مدت زمان انتظار برای تراکئوستومی در گروه PDT ۷ روز و در گروه جراحی 5/6 روز بود (۱۷). | از نظر شیوع خونریزی زودرس حین انجام تراکئوستومی در مطالعه ای، درصد خونریزی در مورد PDT ٪۱۳ و در گروه جراحی ۱۱٪ بود (۱۵). اما در پژوهشی دیگر، هیچ کدام از هر دو گروه دچار خونریزی نشدند (۱۶). در مطالعه هولدگارد درصد خونریزی در گروه PDT ٪۲۰ و در گروه جراحی ۸۷٪ بود که به طور واضح بیشتر بود (۱۷). تحقیق دیگری میزان خونریزی شدید در گروه PDT در ۴ نفر و در گروه جراحی در ۶ نفر دیده شد که اختلاف معنی دار نبود (۱۸).در مطالعه ما خونریزی زودرس بعد از انجام عمل ۱۱ مورد (7.4%) ، در گروه PDT1 مورد (4.2٪) و گروه جراحی ۱۰ مورد (17.5 ٪) بوده است که تفاوت معنی دار داشت
از نظر بروز عفونت محل زخم در مطالعه فریدمن درصد عفونت زخم در گروه PDT صفر و گروه جراحی ۱۵٪ بود که تفاوت، کاملا قابل توجه بود. در تحقیقی دیگر، درصد عفونت زخم گروه PDT ٪۱۰ و گروه جراحی ۶۳٪ بود (۱۷). در مطالعه پورتر هیچکدام از بیماران هر دو گروه دچار عفونت محل نشدند در حالی که در پژوهش دیگری عفونت زخم به طور قابل توجهی در روش PDT در مقایسه با گروه جراحی کاهش داشته است (۱۶ و ۱۹). عفونت محل زخم در طول مدت بستری و تا ده روز، گروه PDT ۱ (٪۴٫۲) و در گروه جراحی ۴ مورد (۷٪) بوده است که تفاوت معنی دار نداشت (1=p). از نظر آمفیزم زیرجلدی نیز گروه PDT
۲ ) و گروه جراحی ۱ ( 7/1 ٪) مورد بوده است (٪3/8 که تفاوت معنی دار نداشت (0/ ۲= p). عوارض دیگر از جمله صدمه به دیواره خلفی نای و پارگی در دو گروه مشاهده نشد.
تراکئوستومی PDT در صورتی که توسط یک فرد آموزش دیده و با تجربه انجام شود روش جایگزین ایمن و مناسبی برای روش جراحی است.کامل نبودن پرونده های پزشکی بیماران بخصوص در بخش عوارض، از جمله محدودیتهای این پژوهش بود که می توان با طراحی مطالعات آینده نگر این مورد را برطرف نمود.
