بخشی از مقاله
اثربخشی بازی درمانی کودک محور بر اضطراب و افسردگی کودکان دختر دارای اختلال اضطراب و افسردگی در دوره دبستان
چکیده
این پژوهش، با هدف اثربخشی بازی درمانی کودک محور بر اضطراب و افسـردگی کودکـان دختر دارای اختلال اضطراب و افسردگی در دوره دبستان انجام گرفته است. طـرح پـژوهش از نـوع آزمایشی پیش آزمون-پس آزمون با گروه گواه بود. جامعه آماری پژوهش شامل همه دانـش آمـوزان دختر دارای اختلال افسردگی و اضطراب مقطع دبستان آموزش و پـرورش شـهر اصـفهان در سـال تحصیلی90 - 91 بود. بمنظور انجام این پژوهش،30 دانش آموز با نشانگان افسـردگی و 30 دانـش-آموز با نشانگان اضطراب از بین این کودکان، به شیوهی نمونهگیری تصادفی خوشهای انتخـاب و بـا گمارش تصادفی در گروههای آزمایشی و گواه گمارده شدند(15 دانش آموز دارای اضطراب در گـروه آزمایشی اول، 15 دانش آموز دارای اضطراب در گروه گواه اول، 15 دانش آموز دارای افسـردگی در گروه آزمایش دوم و 15 دانش آموز دارای اخـتلال افسـردگی در گـروه گـواه دوم). ابزارهـای مـورد استفاده عبارت از پرسشنامه افسردگی کودکان (CDI)، پرسشنامه تشخیص اخـتلالات مـرتبط بـا اضطراب کودکان((SCARED بود. مداخلات مربوط به بازی درمانی بر روی گروههای آزمایش بـه صورت جدا از هم انجام گرفت. دادههای بدست آمده با روش آماری تحلیل کواریانس مورد تجزیـه و تحلیل قرارگرفت. نتایج پژوهش نشان داد که مداخله بازی درمانی بر کاهش نشانههای افسـردگی و اضطراب کودکان دارای اختلال افسردگی و اضطراب موثر بود.P<0.001و P<0.001
واژههای کلیدی: بازی درمانی، اختلال افسردگی، اختلال اضطراب، درمان کودک محور.
مقدمه
اضطراب1 و افسردگی2 که هر دو از مشکلات درونی سازی در دوران کودکی به حساب می-آیند، غالباً به عنوان دو اختلال متمایز از یکدیگر مورد توجه قرار گرفتهاند، ولی در موراد بسیار زیادی مشاهده شده است که این دو اختلال با هم در دوران کودکی اتفاق میافتد. به عبارت دیگر به احتمال زیاد افسردگی در کودکان و نوجوانان میتواند با نشانههای شدید اضطراب همراه باشد
(آنگولد و ارکانلی3،.(1999
اضطراب عبارت است از یک احساس منتشر، ناخوشایند و مبهم هراس و دلواپسی با منشا ناشناخته که فرد تجربه میکند و آن شامل عدم اطمینان، درماندگی و برانگیختگی فیزیولوژیکی است (لطفی و امیری،.(1390 اضطراب مستلزم مفهوم ناایمنی یا تهدیدی است که فرد منبع آن را به وضوح درک نمیکند و به صورت یک موقعیت تهدیدآمیز که تحت تاثیر بالا رفتن تحریکات، اعم از درونی و بیرونی تصور میگردد که فرد در کنترل کردن آنها ناتوان است(دادستان،.(1382 اختلالهای اضطرابی جزء طبقه اختلالهای درونگرا بشمار میرود (شکوهی یکتا و پرند،.(1384 این هیجان دارای عاطفه منفی است و یک احساس نگرانی در مورد خطری که احتمال بروز دارد را در بر میگیرد. نشانهای اضطراب در کودکان و بزرگسالان تقریباً یکی است، اما تظاهرات آن در سنین گوناگون متفاوت میباشد(پاچر، مونیکا و هال4،.(2009
کودکان دچار اختلالات اضطرابی اغلب از علائم جسمانی شکایت دارند و نسبت به تغییرات بدنشان بسیار حساسند. آنها اغلب حساستر از همسالانشان بوده و به راحتی اشکشان سرایز می-شود که نشان دهنده نزول فاحش اعتماد به نفس آنها میباشد(آموری5،.(2007 اختلالات اضطرابی جزو شایعترین اختلالات رایج در کودکان میباشد که منجربه اختلال در عملکرد تحصیلی، سازگاری اجتماعی، زندگی خانوادگی و روابط با همسالان میگردد(وارنر، ریگاد، فیشر، سابرسکی و بنکو6،.(2009
کودکانی که دارای اضطرابند دچار تنشها و دلواپسیهای زیادی میشوند. نگرانیهای آنها گاهی اوقات به اندازهای میرسد که دیگر قادر به انجام دادن کاری یا تصمیم گرفتن و حتی فکر کردن در مورد مسائل اطراف خود نمیباشند (لطفی و امیری،.(1390 کودکان مضطرب اغلب
کودکانی ساکت، عصبی، شاکی، ناراضی و کم طاقت هستند و اغلب درباره همه چیز مشکل دارند. تداوم اضطراب در این کودکان منجر به بروز مشکلاتی از قبیل نداشتن رابطه دوستی با دیگران، شکستها و ضربههای اجتماعی و درونی و کمبود شدید اعتماد به نفس در آینده خواهد شد(لطفی کاشانی و وزیری،.(1376 در سببشناسی اختلالهای اضطرابی عوامل زیستی، روانی و اجتماعی دارای بیشترین تاثیر میباشد. ولی در این بین عوامل محیطی و اجتماعی دارای نقش برجستهتری است (بیماهر، اکسل سون، مونک، کالاس، کلارک، اهمان، بریدج، هو و برنت 1؛ .( 2003شیوع اختلالات اضطرابی در دوران کودکی و اوایل نوجوانی حدود ده درصد تخمین زده میشود وبا افزایش سن سیری صعودی در پیش میگیرد و شیوع آن دردختران بیشتر از پسران است(کاپلان سادوک2، .(2008 در 11 مطالعهای که هاتن3، مک نیکول4 و دوبلری(2006)5 در خصوص مقدار مقدار شیوع اختلالهای اضطرابی روی کودکان زیر 12 سال انجام دادند، دریافتند که شیوع هر یک از آنها به مقدار قابل ملاحظهای متفاوت گزارش شده است. حداقل مقدار 2/6 درصد و حداکثر آن 41/2 درصد بوده است.
از طرفی اختلال افسردگی نیز یکـی از رایـجتـرین مشـکلات دوران کـودکی اسـت(واتس و مارکان6،.(2005 اختلال افسردگی به عنوان یک مسـاله روانـی کـه در آن شـخص بـهگونـه پایـدار ناراحتی عمیق و مداوم و علاقه کاسته شدهای را در تمام فعالیتها برای دورهای حداقل دوهفتـهای تجربه میکند، تعریف شده است(انجمن روان پزشکی آمریکا،.(2001 افسردگی روی همه سـنین از جمله کودکان تاثیر میگذارد و مخصوص نژاد، مذهب یا فرهنگ خاصـی نیست(سـابتینو، وبسـت و بونی وانس7،.(2001 چنانکه کودکان که دارای افسردگیاند حالت خمودگی و کرختی از خود نشان نشان میدهند، خود را کنار میکشند و در گوشهای منـزوی مـیشـوند. بـازداری حرکتـی آنهـا بـه صورت مشکلات در بازی کردن یا انجام دادنهر وظیفه یا اشتغال بـه خصـوص کارهـایی کـه قـبلاً برای آنها لذت بخش بوده، مشاهده میگردد. احساس مورد علاقـه نبـودن در ایـن کودکـان فـراوان است. یکی از بارزترین جنبههای قابل رویت در مورد این احساس، شکست تحصیلی و یا بی رغبتـی
æ بیعلاقگی نسبت به تحصیل در این دوران مـیباشد(دادسـتان،.(1376 شـروع زودرس افسـردگی
کودکی شکل وخیم بیماری است و در مقایسه با بزرگسالان آنها با تعداد بیشتری از دورههای عـود افسردگی کودکی مواجه میشـوند(رابرتس، اتکینسـون و رسـن بـلات 1،.(1998 اخـتلال افسـردگی کودکی بهگونه منفی عملکرد شخصی و خانوادگی به هنجار کودک را تحت تـاثیر قـرار مـیدهـد و اغلب تا بزرگسالی بـه صـورت متنـاوب ادامـه مـییابند(سـواف، تومـاس، امسـلای، گراهـام، مـایز و تارین2،2001؛ سیچتی3،(1998
کودکانی که افسرده هستند ممکن است به عنوان افسرده برچسب نخورند، زیـرا افسـردگی آنها ذهنی و یک واکنش شخصی است(هامن و رودالف 4،.(2003 در سبب شناسی اختلال افسردگی افسردگی کودکی، به سابقه خانوادگی، عوامل زیستی، عوامل اجتماعی و شـیوه فرزنـدپروری اشـاره گردیده شده است. در این جامعه، نقش عوامل خانوادگی و اجتماعی دارای بـیشتـرین تـاثیر مـی-باشد(گلد، گرین برگ، ولتینگ و شافر5؛.(2003 شـیوع اخـتلال افسـردگی در دورههـای تحـول دو درصد کودکان 4 تا 16 سالگی تخمین زده شده است. این فراوانی در اوایـل نوجـوانی حـدود هفـت درصد میباشد. مقدار شیوع افسردگی در آمریکا در کودکان 0/4 تا 2/5 درصد و مقدار شیوع آن در طی عمر برای نوجوانان سنین 15 تا 18 سال 14 درصد تخمین زده شد. در مقدار افسـردگی بـین پسران و دختـران در سـنین کـودکی تفـاوت قابـل ملاحظـهای مشـاهده نگردیـده اسـت (نـولن و هیت6،2008، آبلا و هانکین7،2008 ، کریچنر8،.(2000 قابل ذکر اینکـه هـر چقـدر سـن افسـردگی پایینتر باشد، پیش آگهی ضعیفتر است(کاریشن، والر و کاف9،.(1997
کودکان به دلیل پایین بودن سطح تفکر انتزاعی، قادر به بیان هیجانـات و احساسـات خـود نیستند، سرکوب و عدم مهارت در بیان احساسات بویژه از نوع منفی آن بهداشت روانی کودک را به مخاطره میاندازد. لذا بازی ابزاری است که کودک به کمک آن خود را بیان مـیکنـد(رای، اسـکتل کرب و تسای10،.(2007 بازی درمانی11 را به عنوان یک رویکرد درمانی چنـین توصـیف مـیکننـد: بازی درمانی عبارت است از یک ارتباط جاری12 بین یک درمانگر آموزش دیده1 و یـک کـودک کـه
مشکلات رفتاری و هیجانی دارد، با استفاده از فعالیتهای متنوع و گوناگون در بازی2 که منجـر بـه ایجاد تغییرات درمانی 3 در مراجع میگردد. بـازی درمـانی کـاری خلاقانـه در روان درمـانی کـودک است(فیپس موناهان، سندس، مارچ و نیگ بورس4،.(2006 پژوهشگران عمدهترین ویژگـی بـازی را لذت بخش بودن آن میدانند(هال، کادسون و شفر 5،2002؛ لندرث6،.(2002 بـازی بـه عنـوان یـک روش صحیح و درست در درمان کودک است، زیرا کودکان اغلب در بیان شفاهی احساساتشان دچار مشکل هستند. از راه بازی کودکان میتوانند موانعشان را کاهش داده و احساساتشان را بهتر نشـان دهند(پرتر، هراندز، ریـف و جـس7،.(2007 از آنجـا کـه بـازی بـرای کودکـان هماننـد کـلام بـرای بزرگسالان است، وسیلهای است برای بیان احساسات، برقـراری روابـط، توصـیف تجربیـات، آشـکار کردن آرزوها و خودشکوفایی، و از طرفی باعث ارتباط افکار درونی کودک با دنیای خـارجی کـودک میشود(پریس و اولندیچ8،.( 2003 بازی درمانی تکنیکی است که به وسیله آن طبیعت کودکـان بـه صورت بیانی معنی میشود و روشی است برای مقابله با اسـترسهـای هیجـانی و هـمچنـین بـرای کودکانی که دچار آشفتگیهایی هستند، به کار میرود. ایـن تکنیـک بـه کودکـان اجـازه مـیدهـد مسائلی را که نمیتوانند در محیط اطرافشان مطرح نمایند، در قالب بـازی ارائـه دهنـد و هیجانـات منفی خود را نمایان سازند (پرتر، هراندز، ریـف و جـس،2007؛ جـونز9،(2002 شـافر10 بـه نقـل از تامپسون 11 و رودلف (2008) 12 در خصوص اثرات بازی درمانی بر کودکان، معتقد است کـه در هـم شکستن مقاومت در کودک، ایجاد لیاقت و توانایی، پـالایش، تفکـر خـلاق، تخلیـه هیجـانی، ایفـای نقش، خیال پرداری، آموزش نمادین، ایجاد و ارتقای رابطه و دلبستگی، هیجـان مثبـت و غلبـه بـر ترسهای مربوط به دوران رشد از فواید بازی درمانی برای کودک میباشد.بازی درمانی یک شیوهی موثر برای کاهش اضطراب کودکان در طول زمان است(آلتی13،.(2005 بازی با نقـش درمـانی خـود
فرصتی را برای کودک فراهم میآورد تا بتواند نگرانـیهـا و نارضـایتیهـایش از محـیط را تخلیـه و عواطفش را بیان کند. بازی درمانی هم چنین نقش پالاینـده روانـی بـرای کـودک دارد و از شـدت ناکامیها کاسته و نقشههای مفیدی را برای حل مشـکلات در حـین بـازی بـه کـودک ارائـه مـی-کند(احدی و بنی جمالی،.(1384 پژوهشهایی درباره کارآمدی بازی درمانی روی اختلالات روانی و هیجانی کودکان انجام گرفته است که از آن جمله میتوان به مطالعههای جـی یـوم شـین(2002)1 اشاره کرد. وی در پژوهشی تاثیر بازی درمانی کوتاه مدت را روی اضطراب و افسردگی کودکانی کـه زلزله چین را تجربه کردن مورد بررسی قـرار داد و نتـایج نشـانگر کـاهش چشـمگیر مقـدار سـطح اضطراب، فوبی و احتمال خطر خودکشی پس از بازی درمانی بود. تاکنون تـاثیر بـازی درمـانی روی سازگاری اجتماعی و روان شناختی کودکان(داگرتی2،(2006، مراحل گوناگون رشد کودکان(باگرلی کودکان(باگرلی و لندرث 3،2001 )، اضطراب و افسردگی و افزایش سطح حرمـت خـود(برت4،(1975 خود(برت4،( 1975 مورد بررسی قرار گرفته و نتایج حاکی از آن است که بازی درمـانی توانسـته بـه بهبود موارد ذکر شده بینجامد. جاسینسکی(2000)5 نشان داد که بـازی درمـانی در مرحلـه پـیش عملیاتی یک روش موثر برای کاهش اضطراب است. اگاوا( 2004) 6 بیان کرد که بازی درمـانی یـک مداخله درمانی موثر برای کودکان آسیب دیده و کودکانی است که مبتلا به اختلال استرس پـس از سانحه7 شده اند. لندرث، ری و براتون(2009)8 بیان میکنند که بازی درمانی کـودک محـور تـاثیر مثبتی بر روی رفتار و هیجانات دارد. همچنین ری، براتـون، ریـن و جـونس(2001) 9 بـه تجزیـه و تحلیل 94 مطالعه پژوهشی در رابطه با تاثیرات بالینی بازی درمانی در بیماران گوناگون پرداختهاند. نتیجه تجزیه و تحلیلای انجام شده تاثیر فـراوان بـازی درمـانی را بـر دامنـه وسـیعی از مشـکلات کودکان را نشان میدهد. باگرلی و پاکر(2005)10 نیز بیان کردند که بازی درمانی به بهبود مهـارت-های اجتماعی، حرمت خود، پذیرش خود و دیگران و کاهش افسردگی و سـایر اخـتلالات کودکـان میگردد. حال با توجه به ادبیات پژوهش، که در آن به نقش مخرب اختلالات هیجانی و رفتـاری (از جمله اضطراب و افسردگی) بر رشد هیجانی و شخصیت کودکان اشاره گردید، و از طرفی با توجه به
عوامل موجد افسردگی و اضطراب که در بین آنها عوامل اجتماعی و خانوادگی دارای نقش برجسته-تری بودند و همچنین توجه به نقش بازی درمانی در برون فکنی هیجانـات منفـی تحمیـل شـده از طرف محیط به کودکان، چنین فرض میشود که میتوان از بازی درمـانی کـودک محـور در جهـت رهایی کودک از بند فشارها و هیجانات تحمیل شده از محیط و بستر خانواده، بهره جست. ضرورتی که برای این پژوهش ایجاد میشود این است که با توجه به نقش مثبت بازی درمانی در برون فکنی هیجانات منفی کودکان، میتوان از آن به عنوان روش درمانی موثری بـرای کـاهش اثـراث مخـرب اختلالات هیجانی و رفتاری بهره برد. بدیهی است که نمیتوان از کودکی که دارای دلمشغولیهـای ذهنی و مشکلات هیجانی و رفتاری میباشد، انتظار داشت کـه هماننـد کودکـان عـادی بـه فراینـد مسیر رشدی سالم خود بپردازند. هدف این پژوهش بررسی مقدار اثربخشـی بـازی درمـانی کـودک محور بر کاهش مقدار اضـطراب درکودکـان دختـر دارای اضـطراب و کـاهش مقـدار افسـردگی در کودکان دارای افسردگی میباشد. بنابراین، فرضیههای پژوهش این است که:
1. بازی درمانیکودک محور، بر کاهش مقدار اضطراب کودکان دختر دارای اختلال اضطراب در دوره دبستان موثر میباشد.
2. بازی درمانیکودک محور، برکاهش مقدار افسردگی کودکـان دختـر دارای اخـتلال افسـردگی در
دوره دبستان موثر میباشد.
روش
روش پژوهش، جامعه آماری و روش نمونهگیری:این پژوهش، یک طرح آزمایشی حقیقی از نوع پیش آزمون، پس آزمون با گروه گواه (روش کلاسیک) بود که در آن از دو گروه آزمـایش مجـزا با نامهای اضطراب و افسردگی و دو گروه گواه استفاده گردید. متغیر مستقل برای هر دو گـروههـای آزمایشی آموزش بازی درمانی و متغیرهای وابسته نشانههای افسردگی و نشانههای اضطراب بود. هر یک از گروهها نیز دارای گروه گواه (که هیچ مداخلهای در طی پژوهش دریافت نکـرد) بـود. جامعـه آماری این پژوهشرا تمام دانش آموزان دختر دارای اختلال افسـردگی و اضـطراب در دوره ابتـدایی آموزش و پرورش شهر اصفهان، در سال تحصیلی 90-91 که به مراکز مشاوره شش گانه آموزش و پرورش مراجعه نموده بودند، تشکیل میدادند. نمونهگیری در دو مرحله انجام شد. بـرای شناسـایی افراد مضطرب و افسرده از روش در دسترس و برای انتخاب آنها بـرای شـرکت در آزمـایش از روش تصادفی ساده استفاده شد. بدینصورت که شیوه نمونهگیری بدین صورت بـود کـه از بـین نـواحی شش گانه آموزش و پرورش، به شیوهی نمونهگیری تصادفی خوشهای یک ناحیه (ناحیه ( 6 انتخاب، و پس از مراجعه به مرکز مشاوره آموزش و پرورش این ناحیه، دانش آموزان دختـری کـه بـا علائـم اضطراب و افسردگی از طرف معلمان ارجاع داده شده بودند، مـورد بررسـی و بـا اسـتفاده از آزمـون
تشخیصی اخـتلالات مـرتبط بـا اضـطراب کودکـان(SCARED)1 و آزمـون تشـخیص افسـردگی کودکان( CDI) 2، اضطراب و افسردگی آنها محرز گردید. پس از تشخیص اضطراب و افسـردگی در دانش آموزان فوق، از بین 73 دانش آموز دختر دارای اختلال اضطراب به شیوه تصـادفی30 دانـش آموز و از بین 81 دانش آموز دختر دارای اختلال افسردگی30 دانـش آمـوز انتخـاب و بـا گمـارش تصادفی در گروههای آزمایش و گواه گمارده شدند(15 دانش آمـوز در گـروه آزمـایش و 15 دانـش آموز در گروه کنترل برای گروه دارای اضطراب، 15 دانش آموز در گروه آزمایش و 15 دانـش آمـوز در گروه کنترل برای گروه دارای افسردگی). روش آماری این پژوهش، تحلیل کواریانس بود کـه در آن نمرات پیش آزمون کنترل گردید و برای بررسی تاثیر متغییر مستقل نمـرات پـسآزمـون مـورد بررسی قرار گرفت.
ابزارهای پژوهش
-1 پرسشنامه افسردگی کودکان :(CDI)
پرسشنامه افسردگی کودکان یک مقیاس خود گزارشدهی اسـت کـه بـهوسـیله کـواکس3 (1992) که با توجه به مدل پرسشنامه افسردگی بـک سـاخته شـده و مبتنـی بـر نشـانگان روان-شناختی است که برای سنجش علائم رفتاری، شناختی و عاطفی افسردگی در کودکـان و نوجوانـان 7 تــا 17 ســاله طراحــی شــده اســت و گســتره وســیعی از نشــانگان افســردگی شــامل خلــق آشفته4،مشکلاتیدر ظرفیت لذت بردن1، عملکرد نباتی، خود ارزیابی پـایین2، ناامیـدی3 و مشـکلات
