بخشی از مقاله
اثربخشی گروه درمانی شناختی-رفتاری چند مولفه ای بر بی خوابی اولیه در بیماران مبتلا به سرطان پستان
هدف از این مطالعه بررسی اثربخشی گروه درمانی شناختی-رفتاری بر بی خوابی اولیه در بیماران مبتلا به سرطان پستان میباشد. روش: با استفاده از روش نمونه گیری تصادفی و با احتساب شرایط ورود به نمونه، نمونه ای به حجم 30 نفر انتخاب و در دو گروه آزمایش و کنترل 15) نفر آزمایش و 15 نفر کنترل) قرار گرفتند. پرسشنامه کیفیت خواب پیتزبورگ،شاخص شدت بی خوابی مورین و جدول گزارش خواب در این پژوهش به عنوان ابزار مورد استفاده قرار گرفتند.تجزیه وتحلیل داده ها به کمک آزمون آماری تحلیل کواریانس انجام گرفت.یافته های پژوهش نشان داد، گروه درمانگری شناختی- رفتاری چند مولفه ای باعث بهبود بی خوابی اولیه ، شدت بی خوابی، کیفیت خواب و عملکرد روزانه در بیماران مبتلا به سرطان پستان میشود.
کلمات کلیدی: گروه درمانی شناختی- رفتاری، بی خوابی اولیه، سرطان پستان
مقدمه
بی خوابی یک شکایت رایج در میان بیماران مبتلا به سرطان پستان است و نشـــان داده کـه،یــک دســـتــه عوارض و پیــامــدهــای طبی و روانشـــنــاختی دارد(فیورنتینو4وآنکولی-ایزرائیل, .(2006در واقع مشـکلات خواب یکی از برجسته ترین نگرانی های بیماران مبتلا به سرطان است(گینزبرگ, 5کیورت، گینزبرگ و مکی لوپ6، 1995؛ ســارنا.(1993 ,7 طبق دومین ویرایش طبقه بندی بین المللی اختلالات خواب8،بی خوابی را به عنوان اختلال در شــروع یا نگهداری خواب یا غیر نیرو بخش همراه با کاهش عملکرد روزانه تعریف کرده است که حداقل به مدت چهار هفته تداوم داشته باشد(بگلیونی9، اشپیگل اشپیگل هالدر، لومباردو و رایمن، .(2009عارضه بیخوابی با بروز مشکلاتی در خواب فرد مثل شروع ، تداوم و تجربه یک خواب رضایت بخش، علیرغم داشـتن فرصـت کافی برای خواب، به وجود می آید و به مشـکلات قابل توجه در بیدار شدن می انجامد(هولسکر10 و ادینجر، ;1988 ادینجر و همکاران، .(1992 در سـال 2001 مورین و ساوارد 11به شدت بی خوابی وپیامدهای روانشناختی و سلامت روان آن در جمعیت مبتلا به سرطان تاکید کردند و نشان دادند که توجه کمی نسـبت به بی خوابی در این جمعیت از نظر تشـخیص و درمان صورت گرفته است.از سال 2001 برخی مطالعات در حوزه مشکلات خواب در بیماری سـرطان وجود داشـته اسـت،اما تحقیقات بیشـتری برای رسـیدن به تصـویر شفاف تری از پدیدار شناختی بی خوابی درجمعیت مبتلا به سرطان مورد نیاز است(فیورنتینو و آنکولی-ایزرائیل، .(2006
جمعیت زنان مبتلا به سـرطان پسـتان به دلایل مختلفی مسـتعد ابتلا بی خوابی هسـتند،از جمله احتمالات اختلال خواب میتواند ناشی از افزایش و شدت گرگرفتگی مرتبط با درمان ســرطان پســتان و یا احتمال دیگر میتواند افزایش ســطوح افســردگی،اضــطراب ،خســتگی به دنبال تشــخیص ســرطان پســتان باشـد(کرایگر12، .(2004 علاوه بر این،برنامه درمان افراد مبتلا به سـرطان پسـتان، ممکن اسـت باعث ایجاد یا افزایش نشـانه های اضـطراب ویا افسردگی شـود،که خود باعث اختلال خواب می شـود،همچنین باید در نظر گرفته شـود که بیخوابی می تواند قبل از شرایط ابتلا به سرطان پستان وجود داشته باشد که در این صــورت تشــخیص ســرطان به احتمال زیاد باعث تشــدید بی خوابی می شــود(فیورنتینو وآنکولی-ایزرائیل،.(2006 هنگامی که بیخوابی در این بیماران تشـخیص داده شــد،بسـیاری از عوامل از جمله بیماریهای همراه مانند افســردگی و اضـطراب ممکن اســت به عنوان عوامل تداوم دهنده بی خوابی عمل کنند. مد نظر قرار دادن این مســئله بســیار مهم اســت که،بیماریهای پزشــکی و روانی مانند ســرطان وافســردگی ممکن اســت نقش عوامل مســتعد کننده،تسـریع و تداوم دهنده را بازی کنند(فیورنتینووآنکولی-ایزرائیل، .(2006یافته ها نشان داده است که احتمال ارتباط ناراحتی های فیزیکی و هیجانی سـرطان با مشـکلات خواب وجود دارد(گینزبرگ و همکاران،.(1995 در یک بررسـی نتایج نشـان داد که 61 درصـد از بیماران مبتلا به سرطان پستان به طور قابل توجهی مشـکلات خواب داشـتند و مشکلات خواب از طریق کاهش زمان کلی خواب،خواب مختل شده با درد،شب ادراری،احساس گرمای بیش از حد،ســرفه یا خروپف با صــدای بلند مشــخص شــده بود(فورتنر13،اســتپانســکی، وانگ، کاســپرویکز و هید دیورنس، .(2002 شــدت و فراوانی بی خوابی در جمعیت مبتلا به سـرطان پسـتان،حکم یک نگاه نزدیک به درمانهای موثر برای بیخوابی و توجه مخصـوص به آن دسـته از درمانهایی است که بیشــتر قابل ســازگاری با نیازهای خاص جمعیت مبتلا به ســرطان پســتان اســت. انواع بیخوابی با دارو درمان شــده اســت،با این حال اکثر یافته های اخیر از کارآزمایی های تصــادفی کنترل شــده،اســتفاده از درمانهای شــناختی-رفتاری را حمایت میکنند(فیورنتینو وآنکولی-ایزرائیل، .(2006 درمان شــناختی-رفتـاری بیخوابی یـک درمـان کوتـاه مدت چند جزئی،متشـــکل از تکنیک های رفتاری و شـــناختی اســـت که اثر قوی در درمان بیخوابی نشـــان داده است(اسکاوارتز14 و کارنی، .(2012
مدل شـــناختی-رفتاری نه تنها به دلیل آنکه میتواند در فهم بیخوابی های مداوم کمک کند،بلکه به عنوان پایه ای برای پرتوکل درمانی شـــناختی-رفتاری میتواند الگوهای خواب در بیماران مبتلا به بیخوابی را بهبود بخشــد نیز به خدمت گرفته میشــود(رومبل15، کیف، ادینجر، پورتر وگراســت،.(2005 درمان شــناختی-رفتاری بیخوابی به عنوان اولین خط درمان با توجه به اثر بلند مدت آن توصــیه میشــود(اســپی16،.(2009این روش درمانی به عنوان یک مداخله
روانی برای مورد هدف قرار دادن عوامل تداوم دهنده بیخوابی رشـد یافته اسـت (مورین17 واسـپی،.(2003 اجزای اصـلی درمان شـناختی –رفتاری شامل موارد زیر میباشـد:(1محدودیت خواب،که شـامل محدود کردن زمان در بسـتر بودن می باشـد که خواب را تحکیم می بخشد و انرژی خواب را افزایش میدهد.(2کنترل محرک:که شـــامل محدود کردن رفتارهایی اســـت که در بســـتر یا اتاق خواب رخ میدهدو اطمینان حاصـــل از اینکه دوره های طولانی بیداری در تخت خواب/اتاق خواب رخ نمیدهد.(3بازسـازی شناختی که نشانه افکار ناسازگارانه وعقاید ناکارامد درباره خواب میباشدو به منظور کاهش اضـطراب مرتبط با خواب است(کوفل، ای18،کوفل، جی و جهرمان، .( 2014 در پژوهش هاروی و همکاران(2007)19، 19 بیمار مبتلا به بی خوابی تحت یک دوره درمان شــناختی – رفتاری قرار گرفتند. نتایج بهبود معناداری را در از بین بردن آشــفتگی و علائم شــبانه و روزانه بی خوابی،تغییر در شــاخص های خواب این بیماران نشـان دادند.جاکوبز20، پیس-اسکات، استیک گولد و اتو (2004)، 63 آزمودنی مبتلا به بی خوابی مزمن از نوع ناتوانی در شروع خواب را به سـه گروه درمانی شــناختی- رفتاری،دارو درمانی و گروه کنترل تقســیم کردند،نتایج نشــان داد که درمان شــناختی-رفتاری مداخله موثرتری برای بی خوابی اسـت و منجر به تغییرات بیشـتری در کاهش نهفتگی شروع خواب و کارایی خواب دارد.در یک پژوهش نشان داد که بیشترین اندازه اثر درمان چند مولفه ای شـــناختی-رفتاری روی بی خوابی به طور کلی و افزایش خودکارآمدی خواب اســـت(درویشـــی، بســـاک نژاد، داوودی، زرگر، .(1391کیوسـیل21 و همکاران((2003اثرات درمان بیخوابی را با گروه درمانی شـناختی-رفتاری در بیماران مبتلا به سرطان پستان تجزیه و تحلیل کردند و دریافتند که باعث بهبودی قابل توجهی در بهره وری خواب،زمان کلی خواب و جنبه های شـناختی و خلقی کیفیت زندگی شده است. از آنجا که نیاز به تکرار مطالعات اثر بخشـی درمان شـناختی –رفتاری بر بیخوابی در افراد مبتلا به سـرطان پسـتان،به خصـوص روش گروه درمانی آن میباشد و از آنجا که بررســی اثر بخشــی این نوع روش درمانی بر روی جمعیت مبتلا به ســرطان پســتان در کشــور ایران صــورت نگرفته اســت ضــرورت یافتیم تا به تحقیقات بیشـتری در این زمینه بپردازیم.از این رو،هدف از این مطالعه بررسـی اثربخشـی گروه درمانی شناختی-رفتاری بی خوابی اولیه در بیماران مبتلا به سرطان پستان میباشد.
جامعه، نمونه و روش نمونه گیری:
جامعه آماری این پژوهش، شـامل کلیه بیماران مبتلا به سـرطان پسـتان که به بیمارسـتانهای شهر شیراز جهت درمان مراجعه کرده بودند.نمونه به شیوه در دسـترس انتخاب شـد که بر اسـاس نتایج مصاحبه و در نظر گرفتن ملاک های شمول(دامنه سنی 25 تا 60، وجود ملاک های بیخوابی اولیه برای حداقل یک ماه ،نمره های بالا در پرســشــنامه کیفیت خواب پیتزبورگ و شــاخص شــدت بی خوابی مورین، وجود ســابقه بی خوابی اولیه قبل از ابتلا به بیماری ســرطان و تشــدید آن بعد از ابتلا به بیماری ســرطان،اتمام مرحله شــیمی درمانی و پرتو درمانی ) و عدم شــمول(ابتلا به بیماریهای جســمی دیگر از جمله ،اختلال آپنه خواب،مصـــرف دارو و موادو...)نهایتا 30 نفر که دچار بی خوابی اولیه بودند به صـــورت تصـــادفی در دو گروه آزمایش( 15نفر) و گروه کنترل(15نفر)قرار گرفتنـد. گروه کنترل هیچگونـه درمـانی را دریـافـت نکردنـد و تنهـا جـدول گزارش خواب را همـانند گروه آزمایش هر هفته تکمیل میکردند.
ابزار پژوهش
(1پرسـشـنامه کیفیت خواب پیتزبورگ22 (شطشب): این پرسـشـنامه شـامل 19 سـئوال خودسـنجی و 5 سئوال مجاز برای شریک بدخواب یا هم اتاقی(اگر برای کسـی مقدور باشـد.) می باشـد. تنها سئوالات خودسنجی شامل نمره گذاری هستند. 19 آیتم خودسنجی ترکیبی از 7 مولفه هستند، دامنه ی هریک از آنها 3-0 را تشـکیل می دهند. در همه موارد، نمره 0 یعنی هیچ مشـکل خوابی برای این فرد وجود ندارد، در حالیکه نمره 3 چندین مشکل را نشان می دهد. نمره های 7 مولفه که باهم دیگرجمع شــوند بازده، یک نمره کلی محســوب می گردد، با یک دامنه از نقاط 21-0 ، نمره 0 نشــان دهنده هیچ گونه مشکل خواب و نمره 21 نشان دهنده چندین مشکل در تمامی محدوده هاست.
مولفه ها عبارتند از: -1 کیفیت خواب ذهنی، -2 خواب نهفتگی -3 دیرش(مدت) خواب -4 نرخ کارایی خواب عادی -5 اختلال خواب -6 اســتفاده از داروی خواب آور -7 بدکاری روزانه -2شـاخص شـدت بی خوابی(م؛م):23 شـاخص شدت بی خوابی که توسط مورین ( 1993 )طراحی شده است یک ابزار خود سنجی مختصر است
که ادراک بیمار از بی خوابی اش را اندازه می گیرد. ISI شــامل هفت ماده اســت که مشــکل در شــروع خواب و مشــکلات تداوم خواب (هم بیدارشـدن های شبانه و هم بیدار شدن های صبح زود) رضایت ازالگوی کنونی خواب،تداخل با کارکرد روزانه ،قابل توجه بودن آسیب نسبت داده شـده به مشـکل خواب و درجه آشـفتگی یا نگرانی ایجاد شـده توسـط مشکل خواب را ارزیابی میکند.شرکت کنندگان ادراک خود را از ماده های ISI دریک مقیاس 5 نقطه ای = 0)هرگز و= 5بسـیار زیاد) تخمین می زنند .نمرات بین 0 تا 28 می باشد.نمرات بالاتر ادراک بیشتری از بی خوابی را نشــان می دهد. هر ماده ISI معیارهای بی خوابی DSM-IVرا نشــان میدهد. رهنمودهای نمره دهی نمره دهی این شــاخص از این قرار اســت:=0-7 بیخوابی از نظر بالینی معنادار نیست، =8-14 زیر آستانه بالینی، =15-21 بی خوابی بالینی متوسط، =22-28 بیخوابی بالینی شدید.
-3جدول گزارش خواب: این جدول یک ابزار مداد کاغذی اسـت که برای سـنجش شـاخص های خواب افراد به کار گرفته می شود(ادینجر و کارنی، 2008،ترجمه درویشــی، .(1391گزارش خواب به صــورت جدولی طراحی می شــود.درمان جویان هرروز بعد از بیداری در اثنای تعیین خط پایه،درمان وپیگیری،آنهـا را تکمیل کرده و امکان گزینش،مداوا،ارزیابی و اندازه گیری رفتار آماجی را ممکن می ســـازد.گزارش خواب ســـتون اصـــلی ارزیابی شــاخص های خواب در درمان بی خوابی اســت،درمانگر از طریق جدول گزارش خواب در مورد شــاخص هایی نظیر:زمان در رختخواب ماندن،شــروع تـاخیر خواب،طول مـدت بیـداری بعـد از شـــروع خواب،مقـدار خواب کلی ،زمـان بیـداری،زمـان بلنـد شـــدن و ترک رختخواب،اندازه گیری کیفیت خواب،کارایی خواب،اطلاعاتی به دســت می آورد.جدول گزارش خواب میتواند به صــورت پیوســته در طول فرایند مداخله به کار گرفته شــود.بنابراین تغییرات مرتبط بـا درمـان،پیـامـدهـای درمـان و مـداخلـه میتواند در مقابل آشـــفتگی های خواب بیمار در خط پایه تخمین زده شـــود(مورین و اســـپی، .(2004گرچه در مورد شــاخص های روانســنجی آن تحقیقی وجود ندارد ولی تحقیقات نشــان داده که اطلاعات طولی به دســت آمده از جدول گزارش خواب با سـنجش های حاصـل پلی سـومنوگراف همبسـتگی نزدیکی دارد(کوتس24،کیلن و جورج، 1998؛ ریدل و لیچستین، 2000؛ ساتیای25 و بایسی، .(2010 ف جدول گزارش خواب همچنین به شــدت نســبت به تغییرات مرتبط با درمان های رفتاری و دارویی بی خوابی حســاس اســت(کایلی26،مورگان واســپیل،
گلهالدر27 و اسپی، 2011؛ کریستال، دالش و لاسکا،.(2003 28
-4جلسات مداخله در این پژوهش از برنامه درمانی شـناختی رفتاری چند مولفه ای(ادینجر و کارنی، 2008،ترجمه درویشـی،1391 )استفاده میشود.مدل به کار برده شده در این پژوهش یک برنامه ترکیبی شـامل تکنیک های کنترل محرک،محدودیت خواب،بهداشـت خواب و بازسـازی شناختی باورهای غیر سودمند خواب میباشد.
محتوای جلسات درمان به طور خلاصه به شرح زیر میباشد:
جلســـه ارزیابی:ارزیابی کامل از ماهیت بیخوابی،آموزش چگونگی رصـــد کردن خط پایه خواب به وســـیله جدول گزارشـــات خواب(برای مدت دو هفته)،تحویل کتاب کار جلســه اول:ارائه اصــول و منطق درمان،آموزش مکانیســم خواب و مراحل آن،چرخه های خواب و بیداری،عوامل زمینه ســاز،عوامل نگهدارنده و تداوم بخش بی خوابی
جلسـه دوم:بحث در مورد جداول گزارش خواب،بررسـی میزان تبعیت از اصـول رفتاری آموزش داده شـده جلسـه قبل و تاثیر این اصول بر شاخص های خواب به خصوص کارایی خواب و نحوه محاسبه آن.ارائه اصول و راهبردهای درمان شناختی به بیمار جلسـه سـوم:مرور جلسـه قبلی درمان،بررسی یافته های فرم گزارش خواب و فرآیند پیشرفت و پیگیری از دستورالعمل های درمانی،چگونگی ثبت افکار
مرتبط با بیخوابی،بررسی خطاهای شناختی رایج در افراد مبتلا به بیخوابی مثل افکار همه یا هیج،فاجعه سازی،ذهن خوانی جلسه چهارم:مرور جلسه قبلی درمان،آموزش بهداشت خواب و نحوه استفاده از روش ها ی مناسب خوابیدن.
جلسـه پنجم و شـشـم:مرور تکالیف قبلی،رفع اشـکال در زمینه های مولفه های شـناختی درمان.تکالیف خانگی بیمار هر جلسه مرور می شود و راهنمایی های لازم ارائه میشود.جدول خواب تکمیل شده بیمار هر هفته مرور می شود و میانگین کارایی خواب بیمار در هفته قبلی تکمیل میشود.
یافته ها
همانگونه که نتایج جدول فوق نشان می دهد، بین نمرات پیش آزمون و پس آزمون گروه کنترل و آزمایش تفاوت هایی وجود دارد که معنی داری آنها در آمار استنباطی پیگیری خواهد شد.
