بخشی از مقاله
بررسي سامانه هاي گزارش دهي رويداد و مخاطرات در صنعت هوانوردي
چکيده
در صنعت هوانوردي با وجود کاربرد فناوري هاي روز جهان و رعايت اصول ايمني در مراحـل طراحـي ، سـاخت و بهره برداري (عمليات )، سوانح ناخوشايندي به وقوع مي پيوندد. بروز رويدادها و مخاطرات متعدد در نهايـت منجـر به سانحه مي گردد. از روش هاي جلوگيري و کاهش سوانح و همچنين افزايش سطح ايمني ، جمع آوري اطلاعات و داده هاي مربوط به رويدادها و مخاطرات و همچنـين بررسـي ، تجزيـه و تحليـل ايـن داده هاسـت . جهـت کـسب اطلاعات و داده هاي اوليه ، صنعت هوانوردي به سامانه هاي گـزارش دهـي رويـداد و مخـاطرات جـامع ، مناسـب و کارامد نيازمند است . در اين مقاله به بررسي الزامات ايکائو در مورد سامانه هاي گـزارش دهـي ، انـواع سـامانه هـاي گزارش دهي رويداد (اجباري ، داوطلبانه ، محرمانه )، اصول و معيارهاي سـامانه هـاي گـزارش دهـي رويـداد مـؤثر و کارامد، سامانه هاي بين المللي گزارش دهي رويداد سانحه .حادثه ايکائو، سامانه هاي گزارش دهي داوطلبانـة رويـداد کشوري و سامانة گزارش دهي شـرکت هـاي هواپيمـايي پرداختـه مـي شـود. همچنـين چگـونگي اجـراي سـامانة گزارش دهي رويداد و الگوها و روش گزارش دهي ارائه مي شـود. بهـره بـرداري و بـه کـارگيري مـوارد و موضـوعات مطرح شده در اين مقاله که حاصل تجربيات ساليان متمادي صنعت هوانوردي است مي تواند تـا حـدود زيـادي از وقوع سوانح جلوگيري و باعث افزايش سطح ايمني شود.
واژه هاي کليدي : سامانه هاي گزارش دهي ، رويداد، اجباري ، اختياري ، ايمني ، هوانوردي
مقدمه
يکي از مراحل مهم پياده سازي سامانه مديريت ايمني در بخش هوانوردي ، جمع آوري و دسته بندي داده ها و اطلاعات مربوط بـه خطرات و حوادثي است که فعاليت هاي اين بخش را تهديد مي کند. سامانه مديريت ايمني شـامل تعيـين و شناسـايي اقـدامات عکس العملي و پيشي گيرنده خطرات ايمني است . تحقيقات سانحه دربرگيرنده فعاليت هاي گسترده اي درباره مخـاطرات ايمنـي است . سوانح هوايي خوشبختانه وقايع نادري مي باشند و معمولاً بيشتر از رويدادها مورد بررسي قرار مي گيرند. اما وقتـي ايمنـي منحصرًا براساس داده هاي سوانح سنجيده شود، محدوديت در تعدد نمونه ها کاربرد ندارد. لذا ممکن است نتيجه گيري نادرسـت گرفته شود يا تحقيقات نامناسبي اعمال گردد.
تحقيقات مرتبط با قانون نشان مي دهد که تعداد رويدادها به اندازه کافي بيشتر از تعداد سوانح براي انواع وقايع قابل مقايسه است . عوامل سببي و تأثيرگذار مرتبط با رويدادها ممکن است در سوانح نيز به اوج خود برسند. غالباً فقط اقبال خوب در رويدادها از وقوع سوانح جلوگيري مي کند. متأسفانه ، رويدادها هميشه شناخته شده نيستند تا جوابگوي کاهش يا حذف خطرات مربوطه گردند. اين مسئله ممکن است ناشي از عدم وجود سامانه گزارش دهي يا عدم انگيزه کافي در افراد براي گزارش دهي رويدادها باشد.
ارزش سامانه هاي گزارش دهي ايمني
با شناخت دانش حاصل از رويدادها مي توان بينش کافي از خطرات به دست آورد و انواع مختلفي از سـامانه هـاي گـزارش دهـي رويدادها را ايجاد و توسعه داد. بعضي از پايگاهاي داده ايمني حاوي مقادير زيادي اطلاعات جزئي مي باشند. سامانه هـاي حـاوي اطلاعات به دست آمده از تحقيقات سوانح و رويدادها و پايگاه داده هاي ايمني را مي توان تحت عنوان کلـي مجموعـه داده هـاي ايمني و سامانه پردازش مداسپ ١ دسته بندي نمود. مداسپ بيانگر سامانه هاي گزارش دهي و پردازش ، پايگاه داده ها، طـرح هـا و برنامه هاي تبادل اطلاعات ، اطلاعات و مدارک ثبت شده و حاوي مستندات تحقيقات سوانح و رويدادها، سامانه هاي گزارش دهـي اجباري ٢ رويدادها، سامانه هاي گزارش دهي داوطلبانه ٣ رويدادها و سامانه هـاي خـودگزارش دهـي ٤ اسـت . سـامانه اخيـر شـامل سامانه هاي اخذ داده ها به صورت خودکار و سامانه هاي اخذ داده به صورت دستي است . اگرچه ممکن اسـت رويـدادها بـه طـور مفصل و عمقي مورد تحقيق قرار نگيرند وليکن اطلاعات روايي ٥ مي تواند بينش ها و بـصيرت هـاي مفيـدي را در راسـتاي درک بهتر و واکنش مناسب تر در اختيار خلبانان ، خدمه پروازي ، مهندسان تعمير و نگهـداري هواپيمـا٦، کارکنـان مراقبـت پـرواز و اداره کنندگان فرودگاه قرار دهد.
سامانه گزارش دهي ايمني نبايد فقط محدود به رويدادها باشد، بلکـه بايـد دربرگيرنـده بـستر مناسـب بـراي گـزارش دهـي مخاطرات ، يعني شرايط غير ايمني که هنوز باعث رويداد نگرديده است نيز باشد. بـه عنـوان مثـال ، بعـضي از سـازمان هـا داراي برنامه اي براي گزارش دهي شرايط مشکل آفرين فرضي و تخيلي از کارکنان باتجربه و آينده نگر مي باشند (مانند گزارشات شرايط نارضايتي براي پتانسيل نقص فني ٨). در بعضي کشورها سامانه هاي گزارش دهي مشکلات خدماتي ٩ در تعيين خطرات صلاحيت پروازي ١٠ مؤثر مي باشند.
جمع آوري داده ها از گزارشات مرتبط با رويدادها و خطرات ، منابع غني و ارزشمندي را فراهم مي آورد کـه پـشتيباني کننـده ديگر امور در مديريت ايمني است . داده هاي حاصل از سامانه هاي گزارش دهي رويدادها مي توانند فهم و درک علل مخـاطرات را تسهيل نمايد، در تعريف و تدوين راهبرد مداخله ١١ کمک کند و به بازبيني کارايي مداخلات کمک نمايد. بسته به عمق تحقيق ، رويدادها مي توانند فراهم کننده ابزار منحصر به فرد براي به دست آوردن يک ملاک و گواه اساسي از عوامـل مـرتبط بـا رويـداد ناگوار از بين عوامل مشارکت کننده باشد. گزارشگران مي توانند رابطه بين علت (محرک ) و معلول (آثار و عملکردهـا) را تـشريح نمايند. آنها مي توانند تفسيرشان را از اثر عوامل مختلف تأثيرگذار در عملکردشان از جمله خستگي ، حواس پرتـي و اثـر متقابـل بين افراد بيان نمايند. به علاوه ، گزارشگران قادر به ارائه پيشنهادات باارزش براي رفع رفتار و اعمال مي باشند. داده هاي رويدادها همچنين براي بهبود دستورالعمل هاي عملياتي و نمايش و کنترل طراحي نيـز اسـتفاده مـي شـود و همچنـين درک بهتـري از عملکرد انسان را درباره کارکرد هواپيما، مراقبت پرواز و فرودگاه فراهم مي آورد.
الزامات ايکائو١٢ در مورد سامانه هاي گزارش
ايکائو الزام مي کند که کشورها يک سامانه گزارش دهي اجباري ايجاد نمايند تا جمع آوري اطلاعـات واقعـي و نهفتـه (بالفعـل و بالقوه ) ناامني (غيرايمن ) تسهيل شود. به علاوه ، کشورها تشويق شوند تا سامانه گزارش دهي رويدادها را برقـرار نمايـد و قـوانين
مقررات و سياست هايي را براي برنامه هاي داوطلبانه طوري تدوين و تنظيم نمايند که دربرگيرنده شرايط زير باشد:
١. تسهيل کننده جمع آوري اطلاعاتي باشد که ممکن است توسط سامانه گزارش دهي اجباري رويدادها اخذ نگردد؛
٢. غيرتنبيهي باشد؛
٣. موجبات حفاظت از منابع اطلاعاتي را فراهم نمايد.
انواع سامانه هاي گزارش دهي رويداد
عموماً يک رويداد دربرگيرنده يک ناامني ، يا ناامني بالقوه ، حادثه يا وضعيتي است که صـدمه جـاني جـدي يـا صـدمه عمـده و قابل توجهي به بار نياورد؛ به عبارتي معيارهاي يک سانحه را نداشته باشد. وقتي رويدادي رخ مي دهد، به تنهايي ممکن است به ارائه گزارش نياز نداشته باشد. الزامات گزارش دادن بستگي به قوانين کشوري دارد ک رويداد در آن اتفاق مي افتـد. حتـي اگـر براساس قانون الزامي نباشد، کاربران ممکن است ملزم به ارائه گزارش واقعه به سازمان باشند.
سامانه هاي گزارش دهي قانون مند (منظم )١٣ رويداد
در سامانه ، افراد ملزم به ارائه گزارش انواع مشخصي از رويدادها مي باشند. اين سامانه قوانين مربوط بـه اينکـه چـه کـسي بايـد گزارش کند و چه چيزي را بايد گزارش نمايد، را توصيف مي نمايد. تعداد متغيرها در عمليات هوايي به اندازه اي زياد اسـت کـه تهيه فهرست جامعي از موارد يا شرايطي که بايد گزارش شوند بـسيار مـشکل اسـت . بـراي مثـال از دسـت دادن يـک سـامانه هيدروليک روي هواپيمايي که فقط داراي يک سامانه است ، بحراني است در حالي که براي نوع ديگري با سه يـا چهـار سـامانه اين گونه نيست . يک مسئله نسبتاً جزئي در مجموعه اي از پيشامدها (وقايع ) ممکن است در پيـشامدهاي (وقـايع ) مختلفـي در يک وضعيت مخاطره آميز به نتيجه برسد. البته به عنوان يک اصل : "هر گماني (احتمال خطري ) را بايد گزارش داد".
از آنجايي که سامانه هاي اجباري اصولاً با ماهيت هاي سخت افزاري سروکار دارند، لذا گرايش به جمع آوري اطلاعات بيشتري روي نقص هاي فني در مقايسه با منظرهاي عملکرد انساني دارند. بـراي غلبـه بـر ايـن مـسئله ، کـشورها بـا ارائـه سـامانه هـاي گزارش دهي توسعه يافته ، سامانه هاي گزارش دهي داوطلبانه رويداد را نيز ارائه مي نمايند با اين هدف کـه اطلاعـات بيـشتري در خصوص وقايع از نوع عوامل انساني دريافت نمايند.
سامانه هاي گزارش دهي داوطلبانه ١٤ رويداد
انکس ١٣ ايکائو توصيه مي کند که کشورها سامانه هاي گزارش دهي داوطلبانه رويداد را براي تکميل اطلاعات به دسـت آمـده از سامانه هاي گزارش دهي اجباري ايجاد نمايند. در چنين سامانه هايي ، گزارشگر بدون هيچ الزام قانوني (حقوقي ) يا اداري ، گزارش يک رويداد را داوطلبانه ارائه مي کند. در سامانه گزارش دهي داوطلبانه ، نمايندگان تنظيم کننده ممکن است به گزارشـگر امتيـاز بدهند. به عنوان مثال ، در عمل ممکن است از تخلفات غيرعمدي کـه در گـزارش آمـده اسـت چـشم پوشـي نماينـد. اطلاعـات گزارش شده نبايستي بر ضد گزارشگر استفاده شود. به عبـارت ديگـر، چنـين سـامانه هـايي بايـد غيرتنبيهـي باشـد تـا مـشوق گزارش دهي چنين اطلاعاتي گردد.
سامانه هاي گزارش دهي محرمانه
سامانه هاي گزارش دهي محرمانه کمک مي کند تا گزارشگران شناسايي نشوند. اينکه سامانه گزارش دهي داوطلبانـه ، غيرتنبيهـي است يکي از راه هاي مطمئن است . گزارشات محرمانه دريافت شده از افراد ناشناس ، غالبـاً اطلاعـات مشخـصي از واقعـه را ثبـت نمي کند. يک چنين سامانه اي به کاربر (استفاده کننده ) بخش مشخصي از فرم گزارش را اعاده مي کند و از جزئيات آنهـا چيـزي ثبت و ضبط نمي گردد. سامانه هاي گزارش دهي رويدادها، فاش شدن خطاهاي انساني را بـدون تـرس از مجـازات و يـا خجالـت تسهيل مي نمايد و ديگران قادرند از اشتباهات گذشته درس بگيرند.
اصول و معيارهاي سامانه هاي گزارش دهي رويداد کارامد و مؤثر
افراد تمايلي به گزارش دهي اشتباهات خود به سازمان متبوع يا نهاد دولتي که با آنها طبـق مقـررات برخـورد نمايـد را ندارنـد.
به علاوه ، غالباً بعد از هر واقعه يا حادثه اي ١٥ بازرسان و تحقيق گران مي دانند کـه بـسياري از مـردم از شـرايط غيـرايمن قبـل از حادثه آگاهي داشته اند. بنابراين به دلايلي آنها مخاطرات ملاحظه شده يا درک شده را گزارش نمي کنند؟ عدم گـزارش شـايد بـه دلايل ذيل باشد:
١. خجالت و شرمندگي در برابر هموندان (همکاران )،
٢. مقصر بودن ، به خصوص اگر آنها بايد جوابگوي ايجاد شرايط غيرايمن باشند،
٣. تلافي از جانب سازمان مطبوع به دليل افشاي موضوع ،
٤. صدور حکم توسط مراجع قانوني (از جمله اقدام قانوني ).
استفاده از اصول مستخرجه در بخش هاي فوق کمک مي کند تا بر مخالفت و مقاومت طبيعي در ارائه گـزارش دهـي ايمنـي فايق آمد.
اعتماد و اطمينان
افرادي که رويدادها را گزارش مي کنند بايد مطمئن باشند که سازمان دريافت کننده (کشور يا شرکت )، از اطلاعات بر ضـد آنهـا به هيچ وجه استفاده نمي کند. بدون داشتن چنين اطميناني ، افراد به ارائـه گـزارش اشـتباهات شـان يـا مخـاطراتي کـه متوجـه شده اند، بي ميل خواهند بود.
اطمينان ، با طراحي و اجراي سامانه گزارش دهي شروع مي شود. مشارکت کارکنان در توسعه يک سامانه گـزارش دهـي نيـز حياتي است . فرهنگ ايمني مثبت در يک سازمان باعث ايجاد اعتمـاد لازم بـراي يـک سـامانه گـزارش دهـي موفـق مـي شـود.
به خصوص ، فرهنگ بايد مداراکننده با اشتباه ١٧ و منصف ١٨ باشد. به علاوه ، سامانه گزارش دهـي رويـدادها نيازمنـد داشـتن درک بي طرفانه در چگونگي رفتار با خطاها و اشتباهات غيرعمدي است . (بسياري از افـراد انتظـار ندارنـد يـک سـامانه گـزارش دهـي رويداد، اعمال جناحي يا تخلفات عمدي از تعقيب قانوني يا اقدام انضباطي مستثنا شود.) اغلب کشورها چنين روندي را به عنوان يک فرهنگ منصفانه در نظر مي گيرند.
سامانه هاي گزارش دهي غيرتنبيهي
سامانه هاي گزارش دهي غيرتنبيهي بر پايه محرمانه بودن بنا نهاده شده اسـت . قبـل از اينکـه کارکنـان بـه طـور آزاد و مجـاني رويدادها را گزارش نمايند، آنها بايد تعهدي از مراجع قانوني يا از مديريت ارشد اخذ نماينـد کـه اطلاعـات گـزارش شـده بـراي تنبيهاتي بر ضد آنها استفاده نمي شود. شخصي که رويداد يا شرايط غيرايمن را گزارش مي کند بايد مطمئن باشـد کـه موضـوع بيان شده به صورت محرمانه نگهداري مي شود. در بعضي کشورها، قانون دسترسي به اطلاعات ٢٠ ضـمانت محرمانـه بـودن را بـا مشکل مواجه مي کند. جايي که چنين قانوني است اطلاعات گزارش شده رو به کاهش گذاشـته و بـه سـمت حـداقل يـا همـان ملزومات گزارش دهي اجباري ميل مي کند.
بعضي اوقات مرجع براساس سامانه گزارش دهي بي نام يا ناشناس ٢١ است . گزارش دهي بي نام همـان گـزارش دهـي محرمانـه نيست . سامانه هاي گزارش دهي موفق داراي انواع توانايي هاي فراخوان مجدد٢٢ به منظور تأييد جزئيـات يـا تفهـيم بهتـر وقـايع مي باشد. گزارش دهي بي نام ، فراخوان مجدد را غيرممکن مي کند تا از فهم صـحيح و کامـل بـودن اطلاعـات ارائـه شـده توسـط گزارشگر اطمينان حاصل گردد.
