مقاله بررسی سامانه های گزارش دهی رویداد و مخاطرات در صنعت هوانوردی

word قابل ویرایش
14 صفحه
دسته : اطلاعیه ها
8700 تومان

بررسی سامانه های گزارش دهی رویداد و مخاطرات در صنعت هوانوردی

چکیده
در صنعت هوانوردی با وجود کاربرد فناوری های روز جهان و رعایت اصول ایمنی در مراحـل طراحـی ، سـاخت و بهره برداری (عملیات )، سوانح ناخوشایندی به وقوع می پیوندد. بروز رویدادها و مخاطرات متعدد در نهایـت منجـر به سانحه می گردد. از روش های جلوگیری و کاهش سوانح و همچنین افزایش سطح ایمنی ، جمع آوری اطلاعات و داده های مربوط به رویدادها و مخاطرات و همچنـین بررسـی ، تجزیـه و تحلیـل ایـن داده هاسـت . جهـت کـسب اطلاعات و داده های اولیه ، صنعت هوانوردی به سامانه های گـزارش دهـی رویـداد و مخـاطرات جـامع ، مناسـب و کارامد نیازمند است . در این مقاله به بررسی الزامات ایکائو در مورد سامانه های گـزارش دهـی ، انـواع سـامانه هـای گزارش دهی رویداد (اجباری ، داوطلبانه ، محرمانه )، اصول و معیارهای سـامانه هـای گـزارش دهـی رویـداد مـؤثر و کارامد، سامانه های بین المللی گزارش دهی رویداد سانحه .حادثه ایکائو، سامانه های گزارش دهی داوطلبانـه رویـداد کشوری و سامانه گزارش دهی شـرکت هـای هواپیمـایی پرداختـه مـی شـود. همچنـین چگـونگی اجـرای سـامانه گزارش دهی رویداد و الگوها و روش گزارش دهی ارائه می شـود. بهـره بـرداری و بـه کـارگیری مـوارد و موضـوعات مطرح شده در این مقاله که حاصل تجربیات سالیان متمادی صنعت هوانوردی است می تواند تـا حـدود زیـادی از وقوع سوانح جلوگیری و باعث افزایش سطح ایمنی شود.
واژه های کلیدی : سامانه های گزارش دهی ، رویداد، اجباری ، اختیاری ، ایمنی ، هوانوردی

مقدمه
یکی از مراحل مهم پیاده سازی سامانه مدیریت ایمنی در بخش هوانوردی ، جمع آوری و دسته بندی داده ها و اطلاعات مربوط بـه خطرات و حوادثی است که فعالیت های این بخش را تهدید می کند. سامانه مدیریت ایمنی شـامل تعیـین و شناسـایی اقـدامات عکس العملی و پیشی گیرنده خطرات ایمنی است . تحقیقات سانحه دربرگیرنده فعالیت های گسترده ای درباره مخـاطرات ایمنـی است . سوانح هوایی خوشبختانه وقایع نادری می باشند و معمولاً بیشتر از رویدادها مورد بررسی قرار می گیرند. اما وقتـی ایمنـی منحصرًا براساس داده های سوانح سنجیده شود، محدودیت در تعدد نمونه ها کاربرد ندارد. لذا ممکن است نتیجه گیری نادرسـت گرفته شود یا تحقیقات نامناسبی اعمال گردد.
تحقیقات مرتبط با قانون نشان می دهد که تعداد رویدادها به اندازه کافی بیشتر از تعداد سوانح برای انواع وقایع قابل مقایسه است . عوامل سببی و تأثیرگذار مرتبط با رویدادها ممکن است در سوانح نیز به اوج خود برسند. غالباً فقط اقبال خوب در رویدادها از وقوع سوانح جلوگیری می کند. متأسفانه ، رویدادها همیشه شناخته شده نیستند تا جوابگوی کاهش یا حذف خطرات مربوطه گردند. این مسئله ممکن است ناشی از عدم وجود سامانه گزارش دهی یا عدم انگیزه کافی در افراد برای گزارش دهی رویدادها باشد.

ارزش سامانه های گزارش دهی ایمنی
با شناخت دانش حاصل از رویدادها می توان بینش کافی از خطرات به دست آورد و انواع مختلفی از سـامانه هـای گـزارش دهـی رویدادها را ایجاد و توسعه داد. بعضی از پایگاهای داده ایمنی حاوی مقادیر زیادی اطلاعات جزئی می باشند. سامانه هـای حـاوی اطلاعات به دست آمده از تحقیقات سوانح و رویدادها و پایگاه داده های ایمنی را می توان تحت عنوان کلـی مجموعـه داده هـای ایمنی و سامانه پردازش مداسپ ١ دسته بندی نمود. مداسپ بیانگر سامانه های گزارش دهی و پردازش ، پایگاه داده ها، طـرح هـا و برنامه های تبادل اطلاعات ، اطلاعات و مدارک ثبت شده و حاوی مستندات تحقیقات سوانح و رویدادها، سامانه های گزارش دهـی اجباری ٢ رویدادها، سامانه های گزارش دهی داوطلبانه ٣ رویدادها و سامانه هـای خـودگزارش دهـی ۴ اسـت . سـامانه اخیـر شـامل سامانه های اخذ داده ها به صورت خودکار و سامانه های اخذ داده به صورت دستی است . اگرچه ممکن اسـت رویـدادها بـه طـور مفصل و عمقی مورد تحقیق قرار نگیرند ولیکن اطلاعات روایی ۵ می تواند بینش ها و بـصیرت هـای مفیـدی را در راسـتای درک بهتر و واکنش مناسب تر در اختیار خلبانان ، خدمه پروازی ، مهندسان تعمیر و نگهـداری هواپیمـا۶، کارکنـان مراقبـت پـرواز و اداره کنندگان فرودگاه قرار دهد.
سامانه گزارش دهی ایمنی نباید فقط محدود به رویدادها باشد، بلکـه بایـد دربرگیرنـده بـستر مناسـب بـرای گـزارش دهـی مخاطرات ، یعنی شرایط غیر ایمنی که هنوز باعث رویداد نگردیده است نیز باشد. بـه عنـوان مثـال ، بعـضی از سـازمان هـا دارای برنامه ای برای گزارش دهی شرایط مشکل آفرین فرضی و تخیلی از کارکنان باتجربه و آینده نگر می باشند (مانند گزارشات شرایط نارضایتی برای پتانسیل نقص فنی ٨). در بعضی کشورها سامانه های گزارش دهی مشکلات خدماتی ٩ در تعیین خطرات صلاحیت پروازی ١٠ مؤثر می باشند.
جمع آوری داده ها از گزارشات مرتبط با رویدادها و خطرات ، منابع غنی و ارزشمندی را فراهم می آورد کـه پـشتیبانی کننـده دیگر امور در مدیریت ایمنی است . داده های حاصل از سامانه های گزارش دهی رویدادها می توانند فهم و درک علل مخـاطرات را تسهیل نماید، در تعریف و تدوین راهبرد مداخله ١١ کمک کند و به بازبینی کارایی مداخلات کمک نماید. بسته به عمق تحقیق ، رویدادها می توانند فراهم کننده ابزار منحصر به فرد برای به دست آوردن یک ملاک و گواه اساسی از عوامـل مـرتبط بـا رویـداد ناگوار از بین عوامل مشارکت کننده باشد. گزارشگران می توانند رابطه بین علت (محرک ) و معلول (آثار و عملکردهـا) را تـشریح نمایند. آنها می توانند تفسیرشان را از اثر عوامل مختلف تأثیرگذار در عملکردشان از جمله خستگی ، حواس پرتـی و اثـر متقابـل بین افراد بیان نمایند. به علاوه ، گزارشگران قادر به ارائه پیشنهادات باارزش برای رفع رفتار و اعمال می باشند. داده های رویدادها همچنین برای بهبود دستورالعمل های عملیاتی و نمایش و کنترل طراحی نیـز اسـتفاده مـی شـود و همچنـین درک بهتـری از عملکرد انسان را درباره کارکرد هواپیما، مراقبت پرواز و فرودگاه فراهم می آورد.

الزامات ایکائو١٢ در مورد سامانه های گزارش
ایکائو الزام می کند که کشورها یک سامانه گزارش دهی اجباری ایجاد نمایند تا جمع آوری اطلاعـات واقعـی و نهفتـه (بالفعـل و بالقوه ) ناامنی (غیرایمن ) تسهیل شود. به علاوه ، کشورها تشویق شوند تا سامانه گزارش دهی رویدادها را برقـرار نمایـد و قـوانین
مقررات و سیاست هایی را برای برنامه های داوطلبانه طوری تدوین و تنظیم نمایند که دربرگیرنده شرایط زیر باشد:
١. تسهیل کننده جمع آوری اطلاعاتی باشد که ممکن است توسط سامانه گزارش دهی اجباری رویدادها اخذ نگردد؛
٢. غیرتنبیهی باشد؛
٣. موجبات حفاظت از منابع اطلاعاتی را فراهم نماید.

انواع سامانه های گزارش دهی رویداد
عموماً یک رویداد دربرگیرنده یک ناامنی ، یا ناامنی بالقوه ، حادثه یا وضعیتی است که صـدمه جـانی جـدی یـا صـدمه عمـده و قابل توجهی به بار نیاورد؛ به عبارتی معیارهای یک سانحه را نداشته باشد. وقتی رویدادی رخ می دهد، به تنهایی ممکن است به ارائه گزارش نیاز نداشته باشد. الزامات گزارش دادن بستگی به قوانین کشوری دارد ک رویداد در آن اتفاق می افتـد. حتـی اگـر براساس قانون الزامی نباشد، کاربران ممکن است ملزم به ارائه گزارش واقعه به سازمان باشند.

سامانه های گزارش دهی قانون مند (منظم )١٣ رویداد
در سامانه ، افراد ملزم به ارائه گزارش انواع مشخصی از رویدادها می باشند. این سامانه قوانین مربوط بـه اینکـه چـه کـسی بایـد گزارش کند و چه چیزی را باید گزارش نماید، را توصیف می نماید. تعداد متغیرها در عملیات هوایی به اندازه ای زیاد اسـت کـه تهیه فهرست جامعی از موارد یا شرایطی که باید گزارش شوند بـسیار مـشکل اسـت . بـرای مثـال از دسـت دادن یـک سـامانه هیدرولیک روی هواپیمایی که فقط دارای یک سامانه است ، بحرانی است در حالی که برای نوع دیگری با سه یـا چهـار سـامانه این گونه نیست . یک مسئله نسبتاً جزئی در مجموعه ای از پیشامدها (وقایع ) ممکن است در پیـشامدهای (وقـایع ) مختلفـی در یک وضعیت مخاطره آمیز به نتیجه برسد. البته به عنوان یک اصل : “هر گمانی (احتمال خطری ) را باید گزارش داد”.
از آنجایی که سامانه های اجباری اصولاً با ماهیت های سخت افزاری سروکار دارند، لذا گرایش به جمع آوری اطلاعات بیشتری روی نقص های فنی در مقایسه با منظرهای عملکرد انسانی دارند. بـرای غلبـه بـر ایـن مـسئله ، کـشورها بـا ارائـه سـامانه هـای گزارش دهی توسعه یافته ، سامانه های گزارش دهی داوطلبانه رویداد را نیز ارائه می نمایند با این هدف کـه اطلاعـات بیـشتری در خصوص وقایع از نوع عوامل انسانی دریافت نمایند.

سامانه های گزارش دهی داوطلبانه ١۴ رویداد
انکس ١٣ ایکائو توصیه می کند که کشورها سامانه های گزارش دهی داوطلبانه رویداد را برای تکمیل اطلاعات به دسـت آمـده از سامانه های گزارش دهی اجباری ایجاد نمایند. در چنین سامانه هایی ، گزارشگر بدون هیچ الزام قانونی (حقوقی ) یا اداری ، گزارش یک رویداد را داوطلبانه ارائه می کند. در سامانه گزارش دهی داوطلبانه ، نمایندگان تنظیم کننده ممکن است به گزارشـگر امتیـاز بدهند. به عنوان مثال ، در عمل ممکن است از تخلفات غیرعمدی کـه در گـزارش آمـده اسـت چـشم پوشـی نماینـد. اطلاعـات گزارش شده نبایستی بر ضد گزارشگر استفاده شود. به عبـارت دیگـر، چنـین سـامانه هـایی بایـد غیرتنبیهـی باشـد تـا مـشوق گزارش دهی چنین اطلاعاتی گردد.

سامانه های گزارش دهی محرمانه
سامانه های گزارش دهی محرمانه کمک می کند تا گزارشگران شناسایی نشوند. اینکه سامانه گزارش دهی داوطلبانـه ، غیرتنبیهـی است یکی از راه های مطمئن است . گزارشات محرمانه دریافت شده از افراد ناشناس ، غالبـاً اطلاعـات مشخـصی از واقعـه را ثبـت نمی کند. یک چنین سامانه ای به کاربر (استفاده کننده ) بخش مشخصی از فرم گزارش را اعاده می کند و از جزئیات آنهـا چیـزی ثبت و ضبط نمی گردد. سامانه های گزارش دهی رویدادها، فاش شدن خطاهای انسانی را بـدون تـرس از مجـازات و یـا خجالـت تسهیل می نماید و دیگران قادرند از اشتباهات گذشته درس بگیرند.

اصول و معیارهای سامانه های گزارش دهی رویداد کارامد و مؤثر
افراد تمایلی به گزارش دهی اشتباهات خود به سازمان متبوع یا نهاد دولتی که با آنها طبـق مقـررات برخـورد نمایـد را ندارنـد.
به علاوه ، غالباً بعد از هر واقعه یا حادثه ای ١۵ بازرسان و تحقیق گران می دانند کـه بـسیاری از مـردم از شـرایط غیـرایمن قبـل از حادثه آگاهی داشته اند. بنابراین به دلایلی آنها مخاطرات ملاحظه شده یا درک شده را گزارش نمی کنند؟ عدم گـزارش شـاید بـه دلایل ذیل باشد:
١. خجالت و شرمندگی در برابر هموندان (همکاران )،
٢. مقصر بودن ، به خصوص اگر آنها باید جوابگوی ایجاد شرایط غیرایمن باشند،
٣. تلافی از جانب سازمان مطبوع به دلیل افشای موضوع ،
۴. صدور حکم توسط مراجع قانونی (از جمله اقدام قانونی ).
استفاده از اصول مستخرجه در بخش های فوق کمک می کند تا بر مخالفت و مقاومت طبیعی در ارائه گـزارش دهـی ایمنـی فایق آمد.

اعتماد و اطمینان
افرادی که رویدادها را گزارش می کنند باید مطمئن باشند که سازمان دریافت کننده (کشور یا شرکت )، از اطلاعات بر ضـد آنهـا به هیچ وجه استفاده نمی کند. بدون داشتن چنین اطمینانی ، افراد به ارائـه گـزارش اشـتباهات شـان یـا مخـاطراتی کـه متوجـه شده اند، بی میل خواهند بود.
اطمینان ، با طراحی و اجرای سامانه گزارش دهی شروع می شود. مشارکت کارکنان در توسعه یک سامانه گـزارش دهـی نیـز حیاتی است . فرهنگ ایمنی مثبت در یک سازمان باعث ایجاد اعتمـاد لازم بـرای یـک سـامانه گـزارش دهـی موفـق مـی شـود.
به خصوص ، فرهنگ باید مداراکننده با اشتباه ١٧ و منصف ١٨ باشد. به علاوه ، سامانه گزارش دهـی رویـدادها نیازمنـد داشـتن درک بی طرفانه در چگونگی رفتار با خطاها و اشتباهات غیرعمدی است . (بسیاری از افـراد انتظـار ندارنـد یـک سـامانه گـزارش دهـی رویداد، اعمال جناحی یا تخلفات عمدی از تعقیب قانونی یا اقدام انضباطی مستثنا شود.) اغلب کشورها چنین روندی را به عنوان یک فرهنگ منصفانه در نظر می گیرند.

سامانه های گزارش دهی غیرتنبیهی
سامانه های گزارش دهی غیرتنبیهی بر پایه محرمانه بودن بنا نهاده شده اسـت . قبـل از اینکـه کارکنـان بـه طـور آزاد و مجـانی رویدادها را گزارش نمایند، آنها باید تعهدی از مراجع قانونی یا از مدیریت ارشد اخذ نماینـد کـه اطلاعـات گـزارش شـده بـرای تنبیهاتی بر ضد آنها استفاده نمی شود. شخصی که رویداد یا شرایط غیرایمن را گزارش می کند باید مطمئن باشـد کـه موضـوع بیان شده به صورت محرمانه نگهداری می شود. در بعضی کشورها، قانون دسترسی به اطلاعات ٢٠ ضـمانت محرمانـه بـودن را بـا مشکل مواجه می کند. جایی که چنین قانونی است اطلاعات گزارش شده رو به کاهش گذاشـته و بـه سـمت حـداقل یـا همـان ملزومات گزارش دهی اجباری میل می کند.
بعضی اوقات مرجع براساس سامانه گزارش دهی بی نام یا ناشناس ٢١ است . گزارش دهی بی نام همـان گـزارش دهـی محرمانـه نیست . سامانه های گزارش دهی موفق دارای انواع توانایی های فراخوان مجدد٢٢ به منظور تأیید جزئیـات یـا تفهـیم بهتـر وقـایع می باشد. گزارش دهی بی نام ، فراخوان مجدد را غیرممکن می کند تا از فهم صـحیح و کامـل بـودن اطلاعـات ارائـه شـده توسـط گزارشگر اطمینان حاصل گردد.

این فقط قسمتی از متن مقاله است . جهت دریافت کل متن مقاله ، لطفا آن را خریداری نمایید
wordقابل ویرایش - قیمت 8700 تومان در 14 صفحه
سایر مقالات موجود در این موضوع
دیدگاه خود را مطرح فرمایید . وظیفه ماست که به سوالات شما پاسخ دهیم

پاسخ دیدگاه شما ایمیل خواهد شد