بخشی از مقاله
بررسي فراواني و تعيين مقاومت آنتي بيوتيکي باکتري هاي گرم منفي مسئول عفونت
چکيده :
زمينه و اهداف : عفونت هاي بيمارستاني با افزايش طول مدت بستري و هزينه هاي درمان و مقاومت آنتي بيوتيکي باکتري هاي مسئول عفونت همراه است . اين عفونت ها از معضلات عمده بيماران بستري در بخش مراقبت ويژه بيمارستان ها مي باشند. اين مطالعه با هدف تعيين فراواني و مقاومت آنتي بيوتيکي باکتري هاي گرم منفي مسئول عفونت هاي بيمارستاني در بخش مراقبت ويژه بيمارستان بعثت تهران صورت گرفت .
روش بررسي : مطالعه به روش مقطعي - توصيفي به مدت يک سال از ابتداي ارديبهشت ۱۳۸۶ تا پايان ارديبهشت ۱۳۸۷ بر روي باکتري هاي گرم منفي مسئول عفونت بيمارستاني در بخش مراقبت ويژه بيمارستان بعثت انجام گرفت . پس از شناسايي ايزوله هاي باکتريايي در حد جنس و گونه ، آزمون حساسيت ميکروبي به روش ديسک ديفيوژن انجام شد. براي تجزيه و تحليل داده ها از آزمون مجذور کاي استفاده شد.
يافته ها: از ۱۶۵ بيمار بستري در بخش مراقبت ويژه ، ۶۵ نفر(۳۹.۳%) مبتلا به عفونت بيمارستاني توسط باکتري هاي گرم منفي شدند. شايع ترين باکتري هاي گرم منفي جدا شده کلبسيلا پنومونيه با ۳۰ ايزوله (۴۶.۲%) بود. فراوانترين موارد عفونت ، ۵۱ مورد پنوموني (۷۸.۵%) بود. موثرترين آنتي بيوتيک ها سفوتاکسيم کلاونيک اسيد، سفتازيديم کلاونيک اسيد، آميکاسين و ايمي پنم شناخته شدند. تمام ايزوله ها به آمپي سيلين مقاومت بين ۸۰ تا ۱۰۰% نشان دادند. سابقه جراحي و مصرف آنتي بيوتيـک با ابـتلاء به عفونـت بيمارسـتاني رابطه معني دار وجود داشت (.05>P).
نتيجه گيري : شايع ترين باکتري کلبسيلا پنومونيه و شـايع ترين عفونت پنوموني مي باشد. مقاومت آنتي بيوتيکي در بين ايزوله ها بالا است . ابتلاء به عفونت با برخي متغيرها مانند سابقه جراحي و مصرف آنتي بيوتيک رابطه معني دار دارد.
کليد واژه ها: عفونت بيمارستاني ، باکتري هاي گرم منفي ، مقاومت آنتي بيوتيکي
مقدمه :
عفونت بيمارستاني به عفونتي گفته مي شود که پس از پذيرش بيمار در بيمارستان (۴۸ يا ۷۲ ساعت بعد) يا طي دوره ای مشخص (۱۰ تا۳۰ روز) پس از ترخيص بيمار (۲۵ تا ۵۰% عفونت های زخم جراحي ، پس از ترخيص بيمار ظاهر مي گردند) رخ دهد. اين عفونت نبايد در زمان پذيرش بيمار وجود داشته و در دوره نهفتگي خود نيز نبايد قرار داشته باشد(۱). احتمال ابتلاء به اين عفونت ها در بيمارستان های آمريکا ۵تا۱۰ درصد است ، که حدودا... يک درصد آنها کشنده و ۴ درصد ديگر در مرگ و مير دخالت دارند، و حدود ده ميليون دلار در سال هزينه دارند (۲).
عفـونت های بيـمارسـتاني ازعلل شــايع و مـهم مـرگ و مير، ناتواني ، افزايش طول مدت بستری، تحميل و افزايش هزينـه های بيمارستاني و بروز مشکلات بهداشتي هستتند. اگرچه تلاش هـای صـورت گـرفته در زميـنه کـنترل عفـونت هـای بيمـارستاني با موفقيت هايي همراه بوده است ، اما انجام برخي مداخلات پزشکي مکرر از جمله مصرف وسيع داروهای مهارکننده سيستم ايمني و آنتي بيوتيـک ها موجب افزايش افراد آسيب پـذير و تشــديد و توسعه ايجاد مقاومت های قـابل انتـقال در عوامل بيـماريزا شده است . اين عفونت ها به سختي درمان شده ، گاهي منـجر به مرگ بيماران گشته و خطر در حال افزايش محسوب مي شوند. اين عفونت ها تقريبا... تمام افراد بستری شده در بيمارستان ها را تهديد مي کنند. درمان عفونت های بيمارستاني با توجه به مقاومت اغلب سويه های ميکروبي بسـيار مشـکل و به علـت طولاني شـدن زمان بستری بيماران ، پر هزينه مي باشد(۳).
بيماران در بخش مراقـبت ويژه ۷-۵ بار بيشـتر از ساير بيـماران بستری دچار عفونت بيمارستاني مي شوند. از جمله ارگانيسم های مهم در ايجاد عفونت های بيمارستاني باسيل های گرم منفي هستند که يکي از علل اصلي مرگ ومير بيماران در اين بخش مي باشد.
از علل افزايش عفونت های بيمارستاني مي تـوان به مخـتل شدن دفاع ايمني بيماران ، استفاده از روش های تهاجمي و انواع کاتترها ، تـماس با آنتـي بيـوتيک هـای وسيـع الطيف و کلونيزاسـيون ميکروارگانيسم های مقاوم نام برد(۴). هدف از مطالعه حاضر نعيين باکتریهای گرم منفي شايع مسئول عفونت بيمارستاني و مقاومت آنتي بيوتيکي آنها در بيماران بستری شده در بخش مراقبت ويژه بيمارستان بعثت تهران در سال ۱۳۸۶ بود.
مواد و روش ها:
در اين مطالعه مقطعي توصيفي ، بيماران بستری در بخش مراقبت ويژه ICU بيمارستان بعثت در يک دوره يک ساله (ارديبهشت
۱۳۸۶تا ۱۳۸۷) بررسي شدند. باکتریهای گرم منفي مسئول عفونت بيمارسـتاني جدا شده از بـيماران توسـط آزمايـشگاه ميکروب شـناسي آن بيمـارستـان جمـع آوری و به آزمـايـشگاه ميکروب شناسي دانشگاه علوم پزشکي ارتـش منـتقل گرديد. در اين مطالعه ۶۵ ايزوله گرم منفي از مبتلايان به عفونت بيمارستاني به دست آمد. جهت تشخيص ايزولـه ها و حـصول اطميـنان از جـنس و گـونه آنهـا، تسـت های بيوشيـميايي استـاندارد انجام گرفت . ابتدا رنگ آميزی گرم ، تست اکسيداز و کاتالاز بر روی ايزوله های خالص انـجام شد. سپس با تست های بيوشيميايي تعيين هويت شدند.کنترل ترکيبات و واکنش های بيوشيميايي با سـويه هـای شاهـد Pseudomonas aeruginosa ATCC ٢٧٨٥٣ و سويه ٢٥٩٩ E.coli ATCC انجام شد (۵).
الـگوی مـقاومت آنتـي بيوتيـکي ايزوله هـا با تست ديـسک ديـفيوژن به روش کربي - بوئر بر اساس پروتکل ( CLSI) Clinical and laboratory standards institute تعيين شد. نتايج بعد از ١٨ ساعت با اندازه گيری قطر هاله عدم رشد و با مقايسه با آخرين جداول در دسترس قرائت و ثبت شد(۶،۵).
آنتي بيوتيک های مورد استفاده شامل جنتامايسين ، پيپراسيلين تازوباکتام ، سفي پيم ، آمپي سيلين ، تریمتوپريم سولفومتوکسازول ، نيتروفورانتوئين ، سيپروفلوکساسين ، سفتازيديم ، سفوتاکسيم ، آميکاسين ، ايـمي پنـم ، پيپراسـيلين و سـفترياکـسون (شرکت Hi Media هند) بود. ديسک های آنتي بيوتيکي سفتازيديم کلاونيک اسيد، سفوتاکسيم کلاونيک اسيد محصول شرکت MAST انگلسـتان بود. قـطر هالـه های حاصـل از اين تست با جداول استاندارد ذکر شده توسط شرکت هاHi Media و MAST مقايسه گرديد. از سويه های شاهد ٢٧٨٥٣ ATCC P. aeruginosa و سـويـه
٢٥٩٩ E.coli ATCC و سويه ٢٥٩٢٣ Staphylococus aureus ATCC برای کنترل کار استفاده شد(۵).
مسايل اخلاق پزشکي و حقـوق بيمـاران بر اسـاس معاهـدات بين المللي و نظرات کميته منطقه ای اخلاق پزشکي رعايت گرديد.
شاخص های آماری با کمک نرم افزار SPSS ويراست ۱۶ محاسبه شد .از تست آمارChi-Square ی برای تحليل داده ها استفاده شد. برای مـقادير معني دار، ۰.۰۵ >p معنـي دار در نـظر گرفته شد.
يافته ها:
در مدت مطالعه حاضر ۱۶۵ بيمار در بخش ICU1 بيمارستان بعثت بستری شدند. از اين تعداد ۱۱۳(۶۸.۵%) نفر مرد و ۵۲ نفر (۳۱.۵%)زن بودند. ميانگين سني افراد ۶۱.۴۴ سال که کمترين آنها ۵ سال و بيشترين آنها ۹۰ ساله بودند. از اين تعداد ۱۰۳ نفر به عفونت بيمارستاني مبتلا شدند. عامل عفونت در ۶۵ نفر (۳۹.۴%) باکتریهای گرم منفي و در ۳۸ نفر (۲۳%) باکتریهای گرم مثبت و عوامل قارچي بود. ميانگين سني در گروهي که با باکتریهای گرم منفي دچار عفونت شده بودند ۶۲.۸۴ سال و در گدوهي که عامل عفونت در آنها باکتریهای گرم مثبت و عوامل قارچي بود ۵۸.۷۴ سال و در افرادی که دچارعفونت بيمارستاني نشدند ۶۱.۶۰ سال بود. از نظر سني بين دو گروه مبتلا و غير مبتلا به عفونت بيمارستاني ،اختلاف معني داری مشاهده نشد ( ۰.۰۵ P>)
بيشترين علت بستری در بخش مراقبت ويژه در دو گرو مبتلا و غير مبتلا به عفونت بيمارستاني به ترتيب جراحي (۲۳%) و سکته قلبي (۱۹%). از اين نظر اختلاف معني دار (۰.۰۵>P) وجود داشت .
ميانگين تعداد روزهای بستری در بيماراني که با باکتریهای گرم منفي به عفونت بيمارستاني مبتلا شدند ۱۹.۷ روز، در بيماراني که عامل عفونت آنها باکتریهای گرم مثبت بود ۱۳.۱۳ روز، و در گروه غير مبتلا ۷.۴ روز بود. ميانگين تعداد روزهای استفاده از ايمپلنت در تمام بيماران بخش مراقبت ويژه ۴.۲۷ روز بود.
اين ميزان در مبتلايان به عفونت بيمارستاني با باکتریهای گرم منفي ۱.۸ روز ، در بيماراني که عامل عفونت آنها باکتریهای گرم مثبت و عوامل قارچي بود ۶.۱۵ روز بود. از اين نظراختلاف معني دار يافت شد (۰.۰۵>P)
در بررسي عوامل خطر ساز زمينه ای، بين سابقه جراحي و مصرف آنتي بيوتيـک با ابـتلاء به عفونـت بيمارسـتاني رابطه معني دار وجود داشت(۰.۰۵>P)
عفونت های بيمارستاني به ترتيب پنوموني (۷۸.۵%)، عفونت ادراری (۱۸.۵%) و زخم بعد از جراحي (۳%) بود.
۶۵ ايزوله باکتری گرم منفي شامل ۶ گونه باسيل گرم منفي بود.
کلبـسيلا پـنومـونيه با۳۰ ايـزوله (۴۶.۱%) شـايع ترين آنها بود (جدول ۱).
نتايج حاصل از آنتي بيوگرام ايزوله های کلبسيلا پنومونيه ، اشريشياکلي و پسودوموناس آئروژينوزا، که بيشترين فراواني را داشتند، به ترتيب در جدول های ۳،۲و۴ مشخص شده است .
موثرترين آنتي بيوتيک ها بر روی ۳ ايزوله مذکور شامل ايمي پنم ، سفوتاکسيم و سفوتاکسيم کلاونيک اسيد روی کلبسيلا پنومونيه و در مورد اشريشياکلي ايمي پنم ، نيتروفورانتوئين ، سفوتاکسيم کلاونيک اسيد و در مورد پسودوموناس آئروژينوزا ايمي پنم ، آميکاسين و سيپروفلوکساسين بود.
تمام ايزولـه های اسـنينتوباکتر بومانئي به سـيپروفلوکـساسـين ، پيپراسيلين ، سفي پيم ، سفتازيديم ، سفوتاکسيم ، نيتروفورانتوئين ، آمپي سيلين ، سفتازيديم کلاونيک اسيد و سفوتاکسيم کلاونيک اسيد مقاوم بودند. ايزوله های انتروباکتر آئروژنز به به آمپي سيلين مقاومت ۱۰۰% ، و نسبت به ايمي پنم حساس بودند. تنها ايزوله سراشيا مارسنس فقط به ايمي پنم و نيتروفورانتوئين حساس بود.
جدول ۱: باکتریهای گرم منفي مسئول عفونت های بيمارستاني در بيماران بستری در بخش مراقبت ويژه ، بيمارستان بعثت
جدول ۲: نتايج آنتي بيوگرام کلبسيلا پنومونيه
جدول ۴ : نتايج آنتي بيوگرام پسودوموناس آئروژينوزا
بحث :
در طي اين مطالعه از ۱۶۵ بيمار بستری در بخش مراقبت های ويژه بيمارسـتان بعثت ، ۶۵ نـفر (۳۹.۴درصد) به عفونـت با باسيل های گرم منفي مبتلا شدند. از ۶ گونه باسيل گرم منفي جدا شده ، شـايع ترين آنهـا کلبسـيلا پنومونيه و شـايع ترين عفـونت پنوموني بود. مقاومت آنتي بيوتيکي در بين ايزوله ها بالا است .
ايجاد بخش مراقبـت های ويـژه ، و پيشرفـت در درمـان ، باعـث بهبودی بيماراني شده است که محکوم به مرگ بودند. از طرفي طولاني شدن مدت بستری اين بيماران و استفاده از انواع دستگاه های نگهدارنده و مانيتورينگ تهاجمي و انـواع کاتتـرهای عروقي ، باعث پيدايش عفونت های بيمارستاني ، در اين بخشها گرديـد. ايـن موضـوع بـه علـت واکـنش هـای متـابوليـک و ايمونولوژيک نارسايي سـاير ارگان هـا را به دنـبال دارد. به طور کلي عفونت های بيمارستاني آن دسته از عفونت هايي هستند که ، در زمان پذيرش بيمار وجود نداشته است . اين عفونت ها بعد از
