بخشی از مقاله
خلاصه
خدمترسانی بهموقع بیمارستانها پس از وقوع زلزله درگرو قابلیت آنها برای حفظ و یا بازگشت به سطح عملکرد مطلوب بلافاصله پس از وقوع زلزله، یا به عبارتی تابآوری آنها، است. برای بهبود تابآوری، مدلهایی نیاز است که میزان تابآوری بیمارستانها را تعیین نمایند و اقدامات اصلاحی و تأثیر آنها را بسنجند. این مدلها باید پارامترهایی مانند قابلیت سرویس دادن و میزان تقاضای بیمارستان پس از وقوع زلزله را لحاظ نمایند.
به کمک این مدلها میتوان برنامهای را با توجه به اهداف و محدودیتها توسعه داد. تاکنون مطالعات محدودی در این زمینه انجامشده است. هدف این تحقیق توسعه چارچوبی برای بررسی تابآوری بیمارستانها به کمک شبیهسازی گسسته3 برای تعیین زمان انتظار بیماران است. عدم قطعیت پارامترهایی مانند میزان تقاضا و ظرفیت سرویسدهی بهصورت صریح در مدلسازی لحاظ شدهاند. دستاورد این تحقیق میتواند تصمیمگیرندگان را در جهت سیاستگذاریهای درست قبل از زلزله کمک نماید.
1. مقدمه
این پژوهش چهارچوبی احتمالاتی را برای بررسی اثر خطرات بر روی زیرساختهای فیزیکی بیمارستانها و همچنین بررسی تناسب بین توانایی خدمترسانی بیمارستانها و تقاضا ارائه مینماید. حوادث طبیعی برای انسان غیرقابلکنترل هستند. جوامع انسانی تنها میتواند با در نظر گرفتن و اجرای تمهیدات مناسب، پتانسیل خسارتهای حاصل از آنها را کاهش دهد.[1] زلزله یکی از حوادث طبیعی است. به دلیل توانایی ایجاد خسارتهای زیاد، بررسی زلزله و تبعات آن بهعنوان یکی از مهمترین خطرات دارای اولویت است.[2] ضمن آنکه به دلیل واقعشدن بعضی از کشورها مثل ایران در منطقه زلزلهخیز، بررسی زلزله و اثرات آنیکی از دغدغههای اصلی در این کشورها است.
هدف اصلی مطالعات و اقدامات قبل از زلزله کاهش خسارتها ناشی از وقوع آن است .برای کاهش خسارتها و افزایش آمادگی باید به پاسخ مناسب و مؤثر بعد از زلزله توجه شود. توجه به موضوع مهم پاسخ مناسب و مؤثر زیرساختها در برابر خطرات منجر به معرفی مفهوم تابآوری4 شده است .تابآوری توانایی برای پاسخ مناسب به خطرات و بازگشت بهموقع به سطح خدمتدهی مناسب پس از وقوع خطر است.[2]
ایجاد زمینه مناسب برای پاسخ بهینه به خطرات و رسیدن به مفهوم تابآوری مستلزم اتخاذ برنامه و راهکار مناسب است. به دلیل وجود منابع محدود و نیاز نامحدود باید اولویتبندی در تخصیص منابع به راهکار های متنوع انجام شود. اولویتبندی مشخص مینماید که با در نظر گرفتن منابع محدود که به کاهش اثرات نامطلوبی احتمالی اختصاص پیدا میکند چه فعالیتی میبایست انجام گیرد که حداکثر بازدهی را داشته باشد.
برخی از تأسیسات و زیرساختها همانند بیمارستان در پاسخدهی مناسب به خطرات نقش کلیدی دارند. آییننامه طراحی ساختمانها در برابر زلزله - استاندارد - 2800، بیمارستان ها را در ردیف بااهمیت خیلی زیاد قرار داده است. بیمارستانها باید بتوانند پس از وقوع زلزله شدید قابلیت استفاده بیوقفه داشته و سطح مناسب خدمترسانی خود را حفظ نمایند.[3] بیمارستانها در کنترل خسارتهای جانی و مالی بعد از زلزله نقش مهمی را بازی میکنند. بیمارستان بعد از وقوع زلزله نباید آسیب ببینند و حتی باید توانایی و ظرفیت بیشتری برای پذیرش بیماران داشته باشند. پس بیمارستانها دارای اولویت برای کاهش اثرات نامطلوب هستند.
باوجود اهمیت بیمارستانها، بسیاری از بیمارستانها برای پاسخ مناسب به خطرات شرایط مناسبی ندارند. طبق گزارش سازمان مدیریت بحران شهر تهران [4] اغلب بیمارستانها و مراکز درمانی موجود در تهران قدمت زیادی دارند و اصول و مبانی لرزهای در طرح و اجرای آنها رعایت نشده است. از مجموع 22 هزار و 495 تخت فعال بیمارستانی 126 بیمارستان تحت بررسی در تهران، در صورت وقوع سناریوی مفروض - زلزلهای به بزرگی 7 ریشتر - در روز اول پس از وقوع زلزله فقط 4134 تخت،تقریباً 18 درصد ظرفیت موجود، قادر به سرویسدهی به مجروحان حادثه خواهند بود برای بررسی شرایط فعلی بیمارستانهای شهر تهران پژوهشی نیز انجامشده است.
[5] این تحقیق نتیجهگیری مینماید که در صورت بروز زمینلرزهای با شدت متوسط، بیمارستان هاصرفاً میتوانند ایمنی جانی افراد حاضر در آن را تأمین کنند و قادر به ارائه بیوقفه خدمات نخواهند بود. .[5] کاهش کارایی بیمارستان ها پس از وقوع زلزله در آمریکا نیز در تحقیق [6] بررسی شد که به این نتیجه رسیدند که کارایی بیمارستان های در یک منطقه در آمریکا در صورت وقوع یک زلزله به بزرگای 6,5 ریشتر بعد از گذشت 3 روز کمتر از %50 خواهد بود.[6]
بنابراین با توجه به آنکه بیمارستان ها در بعضی شهرهای بزرگ مثل تهران شرایط مناسبی قرار ندارند و نمی توانند بعد از زلزله بهخوبی خدمتدهی کنند، لازم است با استفاده از الگویی مناسب آسیبپذیری آنها در برابر خطرات بررسی شود تا بتوان بهدرستی تصمیمگیری کرد. در این زمینه تاکنون مطالعات جامع و متنوعی صورت نگرفته است. در محدود مطالعاتی [7] که در این زمینه انجامشده است نیز برای ارزیابی کارایی و خدمتدهی بیمارستان به بررسی سازه بیمارستان و تجهیزات آن پرداختهشده است.
هدف این مطالعه بسط چهارچوبی احتمالاتی برای ارزیابی تابآوری بیمارستانها تحت خطرات است که بتواند نواقص مدلهای قبل را برطرف کند. در این چهارچوب متغیرهای تصمیم تعریفشدهاند که بتوانند تابآوری بیمارستانها را بسنجند. این چهارچوب احتمالاتی شامل مدل خطر پیشبینی زمان خطر، مدل ساختمان برای تعیین شرایط سازه، مدل عملکرد پیش بینی زوال ساختمان، مدل پیش بینی بیماران ایجادشده بعد از خطر، مدل ارزیابی خسارت با توجه به ظرفیت و تقاضا، مدل ضرر برای تبدیل خسارت به پول، مدل تصمیمگیرنده برای بررسی شرایط و تصمیمگیری و مدل راهکارها برای تعیین ویژگیهای راهکار های مختلف افزایش تابآوری است.
میزان و نحوه برگشت خدمت دهی سیستم ها برای ارزیابی تاب آوری مهم است.[6] برای این امر، مدتزمان در صف قرار گرفتن بیماران در شرایط بعد از وقوع زلزله معیار خوبی برای خدمتدهی بیمارستان است[8]و.[9] اگر اقدامات درمانی به بیماران بهموقع انجام نگیرد آنگاه بهسلامتی آنها آسیب های جدی وارد میشود. میزان آسیب به بیماران برای در صف قرار گرفتن به مدت طولانی بسته به شرایط ابتدایی آنها دارد که در مدل بهخوبی در نظر گرفتهشده است.
این پژوهش با ارائه یک چهارچوب احتمالاتی، اقدامها و اثر آنها را میسنجد و درنتیجه دررسیدن به برنامه همهجانبه برای افزایش تابآوری استفاده خواهد شد. در این مدلسازی عدم قطعیت های متنوعی مانند عدم قطعیت زمان و شدت رخ دادن زلزله، عدم قطعیت پاسخ سازه به زلزله، عدم قطعیت افزایش تقاضا و کاهش ظرفیت در برابر زلزله، بهصورت صریح توسط مدل های آماری در نظر گرفته خواهند شد.
دستاورد علمی این پژوهش شامل تعیین میزان آسیبپذیری بیمارستان در برابر وقوع زلزله بهطور واقعی و با پارامترهای مناسب در شرایط اولیه و بعد از هر اصلاح ارزیابی شود. در تحقیقات پیشین مدلها بیشتر کیفی[5] بوده و پارامتر درستی برای ارزیابی بعد از زلزله در نظر گرفته نشده است. در این مدلسازی با توجه به در نظر گرفتن اثر تخریب سازه و میزان کاهش ظرفیت بیمارستان و افزایش تقاضا و درنتیجه بروز خطا در سیستم بیمارستان بهخوبی در نظر گرفته شود. خدمتدهی بیمارستان با ارزیابی میزان انتظار بیماران اندازهگیری میشود. تأثیر متقابل زیرساخت فیزیکی و غیر فیزیکی بر یکدیگر بهخوبی بررسی میشود. میتوان با استفاده از مختصات هر اقدام و محدودیتها یک برنامه جامع را توسعه داد.
دستاورد عملی این پژوهش کمک به سیاستگذاران است بهطوریکه بعد از ارزیابی صحیح تابآوری باید راهکارهایی برای افزایش در نظر گرفته شود. راهکارهای ارائهشده باید با روشهای کارآمد سنجیده شود و همهی جوانب در سنجش آن دیده شود. بعد از بررسی راهکارها و اقدامات مختلف باید یک برنامه اصلاحی با توجه اهداف و محدودیتها و با در نظر گرفتن مختصات هر اقدام توسعه داد. یافتن برنامه اصلاحی همهجانبه هدف اصلی این مطالعه است.
این مطالعه به اثر عملکرد زیرساختهای غیر از بیمارستان بر عملکرد بیمارستان مانند مدلهای ترافیکی و زمان رسیدن بیمار به بیمارستان از خیابان های اطراف آن نمیپردازد. در این مطالعه سیستم چند بیمارستان و روابط بین آنها هم دیده نمیشود و فقط به یک بیمارستان پرداخته میشود و همچنین به نحوه دسترسی بیماران به بخشهای مختلف بیمارستان و مسیر حرکت آنها تا دریافت خدمات پرداخته نشده است.
نوآوریهای این پژوهش عبارتاند از:
· در نظر گرفتن عدم قطعیت شدت، زمان زلزله، پاسخ سازه به زلزله، کاهش ظرفیت بیمارستان و افزایش تقاضا برای بیمارستان بهطور صریح در مدل احتمالاتی
· لحاظ نمودن شرایط بیمارستان بعد از وقوع زلزله در بررسی تخریب سازه و عدم تناسب بین ظرفیت و تقاضا
· در نظر گرفتن معیار برای سنجش عدم تطابق ظرفیت - میزان زمان انتظار در صف توسط بیماران - و ارزیابی صحیح خدمتدهی بیمارستان بعد از زلزله
· لحاظ نمودن رابطه بین زمان انتظار و افزایش آسیبدیدگی
· تبدیل آسیب های جانی به خسارت مالی برای امکان سنجیدن اقدام بهینهسازی و اثر آن.
. در بخش بعدی ادبیات فنی موضوع بهاختصار موردبررسی قرار میگیرد..
2. مرور ادبیات فنی موضوع
آژانس مدیریت بحران آمریکا1 روش HAZUS - خطرها در آمریکا - را برای ارزیابی میزان خسارت حوادث طبیعی در آمریکا توسعه داده است. در این روش برای بیمارستان ها، توجه به شرایط بعد از وقوع خطر یعنی میزان تقاضا و ظرفیت تأکید شده است.[10] سیاستگذاران با استفاده از مدیریت پیشگیرانه، خطرهای آینده را پیشبینی میکنند و سطح ایمنی را در مقدار معینی حفظ میکنند تا به تابآوری برسند.[11] بنابراین برای تابآوری بیمارستان ها، باید سطح ایمنی آنها یعنی تعادل بین ظرفیت و تقاضا را با پیشبینی خطرهای آینده حفظ نمود.
یک بیمارستان تابآوری باید ویژگیهایی داشته باشد که بتواند بهخوبی بعد از وقوع زلزله خدمتدهی کند که این نیاز دارد که از چهارچوبی احتمالاتی استفاده کرد. این چهارچوب باید اثر زیرساختهای فیزیکی بیمارستانها و همچنین تناسب بین توانایی خدمترسانی بیمارستان ها و تقاضا را در برداشته باشد. دریکی از مطالعات پیشین[12] با روش دلفی2 از متخصصان تقاضا شده است مهم ترین موارد را برای یک بیمارستان تابآوری ارائه کنند.
در این نظرسنجی چهار ویژگی یک سیستم تاب آور برای تعیین معیارهای نظرسنجی موردنظر بوده است. این نظرسنجی در سه دور انجام شد. در دور اول معیار و زیرشاخههای آن ها به کارشناسان و متخصصان ارائه شد و از آنها خواسته شد به آنها از یک تا پنج به ترتیب اهمیت نمره دهند. در دور دوم نتایج کلی به آنها مرجوع شد و از آنها خواسته شد موافقت و عدم موافقت خود را بیان کنند و در دور سوم نتایج آماری به آنها نشان داده شد و از آنها خواسته شد با این نتایج آیا میخواهند نظر خود را عوض کنند یا خیر. بعد از دور سوم نود درصد همرأیی در تعیین معیارها به وجود آمد. درنتیجه این نظرسنجی:
1. ظرفیت تجهیزات اورژانسی
2. مدیریت و رهبری اورژانس
3. کارکنان بخش اورژانس
4. امنیت بیمارستان
مهمترین عوامل شناخته شدند. پس نمی توان با بررسی شرایط سازه بیمارستان تابآوری آن را سنجید عوامل مهمتری نیز وجود دارد. در تحقیق حاضر، تعیین میزان انتظار بیماران برای دریافت خدمات برای ارزیابی عوامل بالا انتخاب شد. اگر بیمارستانی ظرفیت اورژانسی کافی و مدیریت صحیح و کارکنان آموزشدیده و کافی داشته باشد و امن باشد به طور حتم بیماران کمتر در صف منتظر خواهند ماند و بیمارستان تابآوری تر خواهد بود.
