بخشی از مقاله
مقايسه ي توانايي استدلال اخلاقي پرستاران و دانشجويان پرستاري دانشگاه علوم پزشکي کرمان در برخورد با معضلات اخلاقي
چکيده
تحولات دنياي کنوني در برگيرنده ي ويژگي هايي است که نياز به رويکرد اخلاق در حرفه هـاي مختلـف را ضـرورتي انکارناپـذير کرده است . در دهه ي گذشته با تلاش زياد سعي شد آمادگي پرستاران براي شرايط جديد مراقبت بالا برود، اما طبق شواهد موجـود در اکثر کشورهاي جهان ، حتي پرستاران با مدارج تحصيلي عالي در مورد مباحث اخلاقي توانايي ابراز عقيده نداشـته يـا بـه نحـوي کنـار گذاشته مي شوند. مطالعات انجام شده در زمينه ي آموزش اخلاق نشان دهنده ي اين است که هر چقدر مدت تحصيل افزايش مي يابد بر ميزان توانايي استدلال اخلاقي دانشجويان افزوده مي شود. اما با اين که پرسـتاران بـاليني و دانشـجويان پرسـتاري آمـوزش هـاي تقريبـاً يکساني در زمينه ي موضوعات اخلاقي مي بينند، شواهد حاکي از آن است که توانايي استدلال اخلاقي ايـن دو گـروه بـا هـم متفـاوت است . بدين دليل و به منظور به دست آوردن ديدگاه روشن تري از وضعيت استدلال اخلاقي در جامعه ي مورد بررسـي ، ايـن مطالعـه ي توصيفي - تحليلي با هدف مقايسه ي استدلال اخلاقي دانشجويان پرستاري و پرستاران در برخورد بـا معضـلات اخلاقـي انجـام شـد.
اطلاعات اين پژوهش با استفاده از برگردان فارسي پرسشنامه ي آزمون معضلات اخلاقي پرستاري (Nursing Dilemma Test) که در سال ۱۹۸۱ توسط Chrisham تهيه شده و شامل ۶ سناريو است ، جمع آوري گرديده است . با وجود اين که روايي و پايايي متن زبان اصلي اين پرسشنامه مستند است ، براي اطمينان از استفاده ي آن در زبان فارسي ، اعتبار و اعتمـاد ايـن پرسشـنامه مـورد سـنجش قـرار گرفت .
يافته ها نشان دهنده ي آن است که ميانگين نمره ي استدلال اخلاقي دانشجويان از پرستاران بـيش تـر اسـت و ايـن اخـتلاف از نظـر آماري معني دار است (۰.۰۰۰ =p). در پرستاران با افزايش تجربه ي کـاري ميـزان اسـتدلال اخلاقـي افـزايش يافتـه اسـت (٠.٢٢٢ = r ۰.۰۱۷= p) تفاوت معني داري بين آشنايي قبلي با معضلات اخلاقي و استدلال اخلاقي در دو گروه وجود نداشت (=p).با توجه به اين که توان ناکافي پرستاران در استدلال اخلاقي به ويژه در هنگـام مواجهـه بـا معضـلات اخلاقـي مـي توانـد منجـر بـه تصميم گيري نامناسب و ايجاد استرس در آن ها شود، بر اساس نتايج اين مطالعه ، توصيه هايي براي تقويـت توانـايي هـاي پرسـتاران در مواجهه با معضلات اخلاقي قابل ارائه است . با توجه به پايين بودن نمره ي استدلال اخلاقي پرستاران ضرورت يـافتن راه هـاي افـزايش توانايي اين گروه تأکيد مي شود.
واژگان کليدي : استدلال اخلاقي ، معضلات اخلاقي ، دانشجويان پرستاري ، پرستاران
مقدمه
در دنياي امروز بار ديگر موضوع اخلاق در کانون توجه حرفه هاي مرتبط با سلامت قرار گرفته است . شايد اين توجه به اخلاقيات به دليل مسائل و تحولاتي باشد که در زمينه ي سلامت اتفاق افتاده است . از جمله ي اين تحولات استفاده از فن آوري هاي پيشرفته ، تغيير الگوي بيماري ها، افزايش متوسط عمر، افزايش اطلاعات عمومي مردم و تفاوت در نوع و حجم درخواست هاي مرتبط با خدمات سلامت ، ايجاد حوزه هاي جديدي مثل پيوند اعضاء، روش هاي نوين باروري ، و نظاير آن را مي توان نام برد (۱). تجربه نشان داده است که رويکردهاي سنتي مبتني بر پروتکل ، دستورالعمل و مديريت علمي در مواجهه با موضوعات جديد سلامت ناکارآمد هستند. از طرفي ، ويژگي غالب در اين مسائل علاوه بر جنبه هاي فني ، جنبه هاي اخلاقي و معنوي آن است که روزبه روز در حوزه ي خدمات سلامت و پزشکي اهميت بيش تري پيدا مي کند (۲). تقريباً همه رشته هاي مرتبط با سلامت به نوعي با مسائلي روبه رو مي شوند که حل آن ها نيازمند برخورداري از توانايي استدلال اخلاقي است . اين موضوع به ويژه در پرستاري از آن نظر اهميت مي يابد که در امر مراقبت ، پرستاران بيش ترين ارتباط انساني با بيمار را از نظر مدت زمان و عمق ارتباط برقرار مي کنند.
امروزه ، دانش پرستاري به طور قابل ملاحظه اي افزايش يافته و تأکيد زيادي بر صلاحيت هاي فني پرستاري شده است ، اما اهميت مراقبت اخلاقي به حدي است که گاهي بر جنبه هاي فني کار پرستاري برتري مي يابد. پرستاران با توجه به نقشي که در مراقبت از بيماران دارند، هر روز با شرايطي مواجهه مي شوند که نياز به تصميم گيري اخلاقي دارند (۳) و گاهي اوقات در چنين شرايطي دچار نوعي سردرگمي بين الزامات شخصي و حرفه اي پزشک و مددجو مي شوند (۴). در دهه ي گذشته عملکرد پرستاران از تبعيت صرف دستورات پزشکي به حمايت و پيروي خواسته هاي بيماران تغيير يافته است و بنابراين بيش تر بايد در فعاليت هايي که مربوط به حقوق بيمارانشان است درگير شوند (۵). آن چه مسلم است پرستاران مسؤولند تا با اتخاذ تصميمات مناسب کشمکش بين ارزش هاي خود، حرفه و ارزش هاي بيمارانشان را حل کنند.
اما با وجود اطلاعات زياد و بصيرت خاصشان نسبت به وضعيت بيماران ، شواهد حاکي از آن است که اغلب در فرآيند تصميم گيري نقش کمي دارند که يکي از دلايل آن مي تواند کمبود توانايي استدلال اخلاقي باشد (۶).
مطالعات انجام شده حاکي از عدم اطمينان فارغ التحصيلان پرستاري به توانايي خود براي انجام صحيح و اخلاقي مراقبت هاي پرستاري است که اين موضوع خود عاملي براي احساس عدم اطمينان به خود و استرس در آن ها مي شود (۷). در دهه ي گذشته تلاش هاي زيادي صورت گرفته است که آمادگي لازم را در پرستاران براي شرايط جديد مراقبت سلامت فراهم کند، اما شواهد فراوان در اکثر کشورهاي جهان حاکي از آن است که پرستاران داراي مدارج عالي علمي معتقدند در مورد مباحث اخلاقي توانايي ابراز عقيده ندارند يا به نحوي کنار گذاشته مي شوند (۸) و با توجه به اين که در شرايط چالش انگيز اخلاقي تنها پرستاران نيستند که تصميم مي گيرند و عوامل متعددي مي تواند بر تصميم آن ها تأثير بگذارد، در نتيجه ، ممکن است کشمکش هايي براي آن ها ايجاد شود که توانايي استدلال اخلاقي آنان را براي مواجهه با اين کشمکش ها افزايش مي دهد (۹).
مطالعات انجام گرفته در زمينه ي آموزش اخلاق نشان دهنده ي اين است که هر چقدر سال هاي تحصيل افزايش مي يابد بر ميزان توانايي استدلال اخلاقي دانشجويان افزوده مي شود (۱۰). اما هر چند که پرستاران باليني و دانشجويان پرستاري آموزش هاي تقريباً يکساني در زمينه ي موضوعات اخلاقي مي بينند، توانايي استدلال اخلاقي در اين دو گروه با هم متفاوت است (۱۱).
مطالعات انجام شده در زمينه ي استدلال اخلاقي پرستاران در خصوص تأثير ميزان تحصيلات ، نتايج متفاوتي را نشان مي دهد. در يک مطالعه مشخص شد که پرستاران داراي مدارک تحصيلي ديپلم ، فوق ديپلم ، ليسانس و فوق ليسانس در نوع استدلال اخلاقي تفاوتي ندارند و نوع رايج استدلال اخلاقي در همه ي آن ها از نوع قراردادي است (۱۲). اما در مطالعه ي ديگري گزارش شده است که ارتباط معني داري بين سطح تحصيلات و استدلال اخلاقي وجود دارد (۹). يافته هاي بعضي از بررسي ها نشان مي دهد که با افزايش تجربه ي کاري توانايي استدلال اخلاقي هم افزايش مي يابد (۱۰). استدلال اخلاقي به عنوان يک توانايي شناختي در اثر تکرار مواجهه با موضوعات اخلاقي تقويت مي شود (۹). البته در کنار اين موضوع ، بعضي مطالعات تأثير سوابق تجربه را بدين صورت نشان نمي دهد، بدين معني که افراد با سابقه تر توانايي استدلال اخلاقي کم تري دارند (۱۱)؛ در نتيجه ، در اين مورد توافق وجود ندارد.
يافته هاي مطالعه اي در زمينه ي چگونگي برخورد پرستاران در ايران با مسائل اخلاقي و نحوه ي تصميم گيري اخلاقي آن ها نشان مي دهد که پرستاران واکنش هاي روان شناختي مختلفي به تصميم گيري اخلاقي نشان مي دهند. عملکرد اخلاقي و توجه به منفعت بيمار موجب بروز واکنش هاي روان شناختي مثبت در پرستاران مثل احساس رضايت ، افزايش انگيزه و حس شايستگي مي شود. اما عملکرد منفي يا عدم امکان مراقبت و پاسخدهي مطلوب به بيمار يا محدوديت هاي ساختاري و نظام مديريت پرستاري مثل کمبود امکانات و وسايل ، کمبود پرستار و فشار کاري موجب واکنش هاي روان شناختي منفي مثل احساس نارضايتي ، کاهش انگيزه ، حس ناشايستگي و تضعيف روحيه مي شود (۱۳). از مرور متون پرستاري در زمينه ي اخلاق چنين استنباط مي شود که عوامل زيادي بر استدلال اخلاقي پرستاران تأثير مي گذارد و ممکن است استرس هاي زيادي براي پرستاران در موقعيت هاي کاري ايجاد کند.
نتايج متفاوت به دست آمده از تحقيقات و کمبود مطالعات انجام شده در ايران در اين زمينه ، ضرورت انجام اين مطالعه را نشان مي دهد. بنابراين ، پژوهش حاضر با هدف مقايسه ي توانايي استدلال اخلاقي دانشجويان پرستاري و پرستاران دانشگاه علوم پزشکي کرمان انجام شده است .
روش کار
اين مطالعه مقايسه اي است که در آن استدلال اخلاقي دانشجويان سال آخر و پرستاران شاغل در بيمارستان هاي شهر کرمان بر اساس مدل Kohlberg، مورد بررسي قرار گرفته است . هم چنين عواملي که بر تصميم گيري اخلاقي در موقعيت هاي چالش برانگيز اخلاقي تأثير مي گذارد و ارتباط بين استدلال اخلاقي و آشنايي با معضل مشابه و تجربه ي قبلي در اين زمينه تعيين گرديده است . نمونه ي مورد پژوهش در قسمت دانشجويان با روش سرشماري انتخاب گرديد. بدين ترتيب که از کليه ي دانشجويان سال هاي سوم و چهارم دانشکده ي پرستاري - مامايي رازي کرمان که مايل به شرکت در پژوهش بودند براي تکميل پرسش نامه دعوت شد. نمونه ي پرستاران بر حسب نسبت تعداد پرستاران در ۴ بيمارستان دانشگاهي شهر کرمان به روش نمونه گيري سهميه اي تصادفي انتخاب گرديد.
اطلاعات اين پژوهش با استفاده از برگردان فارسي پرسشنامه ي آزمون معضلات اخلاقي پرستار ي ١ که توسط Chrisham در سال ۱۹۸۱ در دانشگاه مينه سوتا تهيه شده است ، جمع آوري شد. اين پرسشنامه بر مبناي نظريه ي Kohlberg تدوين شده و شامل ۶ سناريو در مورد معضلات مراقبت از مددجويان است . اين سناريوها توسط Chrisham، با مطالعه ي وسيعي بر روي ۱۳۰ پرستار به دست آمده اند.
عناوين معضلات اخلاقي مورد بررسي عبارتند از: ۱- نوزاد مبتلا به نقص عضو؛ ۲- تجويز اجباري دارو؛ ۳- درخواست بيمار براي پايان زندگي ؛ ۴- ورود پرستار جديد به سيستم ؛ ۵- اشتباه دارويي و ۶- مراقبت در مراحل انتهاي زندگي . هر يک از اين سناريوها وضعيت مددجويي را بيان مي کند که مي تواند براي پرستاري که مسؤوليت مراقبت از او و خانواده اش را بر عهده دارد، موقعيتي مشکل آفرين باشد.
به دنبال اين سناريو سه نوع سؤال مطرح مي شود: نوع اول درباره ي نوع واکنش پرستار در آن موقعيت فرضي است . نوع پاسخ مي تواند به سه صورت صحيح ، غلط و بدون جواب تفسير شود. گروه دوم سؤالات شش ديدگاه رايج را در ارتباط با سناريوي ارائه شده بر مبناي مراحل ۲ تا ۶ نظريه ي Kohlberg در رشد اخلاقي مطرح مي کند. نحوه ي تعيين هر يک از اين گزينه ها نشان دهنده ي نوع استدلال اخلاقي پاسخ دهنده بر مبناي نظريه ي Kohlberg است . در هرکدام از اين سناريوها دو گزينه نشان دهنده ي استدلال منطقي پرستار است . اگر پاسخ دهنده اين دو مورد را در اولين اولويت هاي خود انتخاب کند در يک آيتم نمره ي ۶ و در ديگري نمره ي ۵ را مي گيرد. بنابراين ، حداکثر نمره در استدلال اخلاقي در هر سناريو ۱۱ و در کل ۶ سناريو ۶۶ مي شود. هرچه نمره در اين پرسشنامه کم تر باشد نشان دهنده ي توان پايين استدلال اخلاقي است . طبعاً کم ترين نمره هم در اين پرسشنامه در زمينه ي استدلال اخلاقي ۱۸ است که حاصل جمع نمره ي ۱ و ۲ در هر سناريو است . در بخش سوم ، ميزان مواجه ي پاسخ دهنده با موقعيت هاي مشابه با سؤالي از نوع ليکرت درباره ي تجربه ي قبلي بررسي شده است . اگر نتيجه ي حاصل از اين قسمت نمره ي ۶ تا ۱۷ باشد، نشان دهنده ي برخورد و آشنايي پرستار با معضل مشابه و کسب نمره ي ۱۸ تا ۳۰ نشان دهنده ي عدم برخورد و ناآشنايي با موقعيت هاي مشابه است (۱۰).
براي تعيين تفاوت بين استدلال اخلاقي پرستاران و دانشجويان پرستاري از آناليز واريانس يک طرفه و براي تعيين ارتباط بين تجربه ي افراد و ميزان استدلال اخلاقي از ضريب همبستگي پيرسون استفاده شد.
روايي و پايايي پرسشنامه توسط مؤلف آن تعيين شده و توسط پژوهشگران زيادي مورد استفاده قرار گرفته است . اين پرسشنامه در موضوع اخلاق پرستاري پرسشنامه ي شناخته شده اي است (۱۰، ۹). براي اطمينان بيش تر نسخه ي ترجمه شده ، توسط ۲ نفر مسلط به ادبيات فارسي و زبان انگليسي مورد بازنگري قرار گرفت . سپس نظرات ۱۰ نفر از متخصصان اخلاق پزشکي از دانشگاه هاي مختلف علوم پزشکي کشور در مورد روايي محتوا و صوري پرسشنامه پرسيده شد. به منظور اطمينان از پايايي پرسشنامه با روش آزمون مجدد در گروهي مشتمل بر ۱۰ دانشجو و ۱۰ پرستار مورد تحليل قرار گرفت و پس از کسب ضريب پايايي ۸۲ درصد در گروه اصلي مورد استفاده قرار گرفت .
براي رعايت ملاحظات اخلاقي به کليه ي مشارکت کنندگان در مورد اهداف پژوهش توضيح داده شد و از محرمانه بودن اطلاعات و داوطلبانه بودن همکاري اطمينان داده شد.
نتايج
در اين مطالعه ۹۰ دانشجوي پرستاري ترم هاي پنجم ، ششم ، هفتم و هشتم (سال هاي سوم و چهارم ) و ۱۱۵ پرستار باليني شرکت کردند. نتايج حاکي از آن است که ميانگين سن پرستاران ۳۵.۲۳ سال در دامنه ي ۲۳ تا ۵۳ سال و ميانگين سن دانشجويان ۲۱.۵۴ سال در دامنه ي ۲۰ تا ۲۵ سال است .
ميانگين سابقه ي کار پرستاران ۱۰.۹۵ سال است که کم ترين سابقه ي کار ۶ ماه و بيش ترين آن ۲۸ سال است . از مجموع دانشجويان پرستاري ، ۷۴ نفر (۸۲.۲ درصد) زن و تعداد ۱۶ نفر (۱۷.۸ درصد) مرد و از مجموع پرستاران شرکت کننده در تحقيق ۱۰۹ نفر (۹۴.۸ درصد) زن و ۶ نفر (۵.۲ درصد) مرد مي باشند. جدول شماره ي ۱ مشخصات دموگرافيک پرستاران و دانشجويان پرستاري مورد بررسي را نشان مي دهد.
جدول شماره ي ۲ نظرات پرستاران و دانشجويان پرستاري در آزمون معضل اخلاقي را نشان مي دهد. با مراجعه به اين جدول مشخص مي شود که با وجود شباهت نسبتاً زياد بين نظرات پرستاران و دانشجويان پرستاري تفاوت هايي هم بين آن ها وجود دارد. به نحوي که تقريباً در تمام موارد گزينه ي «پرستار نمي تواند تصميم بگيرد» که نشان از عدم اطمينان در تصميم گيري اخلاقي است ، در پرستاران بيش تر از دانشجويان است .
جدول شماره ي ۳ ميانگين استدلال اخلاقي پرستاران و دانشجويان پرستاري بر حسب متغيرهاي مورد بررسي را نشان مي دهد. آناليز آماري نشان داد که ميانگين نمره ي استدلال اخلاقي دانشجويان پرستاري (۴۶.۶۶) در دامنه ي ۳۰ تا ۶۰، و نمره ي پرستاران (۴۲.۱۶) در دامنه ي ۲۷ تا ۶۲ است . بر اين اساس ، ميانگين نمره ي استدلال اخلاقي دانشجويان از پرستاران بيش تر است و اين اختلاف معني دار است .
براي تعيين رابطه ي سال هاي تجربه ي کاري پرستاران با استدلال اخلاقي از ضريب همبستگي پيرسون استفاده شد و نتايج نشان داد که رابطه ي معني دار مثبتي بين سال هاي تجربه و نمره ي استدلال اخلاقي وجود دارد و اين ارتباط از نظر آماري معني دار است (۰.۰۱۷ = p ، ۰.۲۲۲ = r). طبيعي است که دانشجويان پرستاري به دليل اين که عموماً تجربه ي کار باليني ندارند، در اين قسمت از بررسي دخالت داده نشدند.
