بخشی از مقاله
مقایسه پیشنیازهای اجرای HACCP
در بخش تغذیه دو مرکز بهداشتی- درمانی نظامی و غیرنظامی
چکیده
اهداف. وجود سیستم HACCP در بخش تغذیه یکی از شاخصهای بسیار مهم در ارزیابی مراکز ارایه خدمات بهداشتی- درمانی محسوب میشود. هدف از این مطالعه، بررسی و مقایسه پیشنیازهای اجرای این سیستم در بخش تغذیه دو مرکز بهداشتی- درمانی نظامی و غیرنظامی بود.
روشها. در این مطالعه توصیفی- مقطعی، برای بررسی پنج محور اصلی مورد مطالعه، پرسشنامه محققساخته تهیه شد و پس از تایید پایایی و روایی با مصاحبه تکمیل گردید. دادهها با استفاده از نرمافزار SPSS 17 و آزمون آماری من- ویتنی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافتهها. مراکز بهداشتی- درمانی نظامی و غیرنظامی مورد بررسی بهترتیب ٨/٧٧ و ۸/۰۷% پیشنیازهای
HACCP را دارا بودند. میانگین امتیاز این دو مرکز در پنج محور مورد بررسی بهترتیب برابر ۰۴/۱±۹۸/۳ و ۱۶/۱±۴۵/۳ تعیین شد. در بین متغیرهای مورد مطالعه، تنها در مورد بهداشت محیط (از محور سوم) اختلاف معنیدار بین دو مرکز بهداشتی- درمانی مشاهده شد (۵۰/۰.(p<
نتیجهگیری. اجرای سیستم HACCP در بخش تغذیه بیمارستانها لازم و ضروری است و در حفظ و ارتقای سلامت کارکنان و بیماران و میزان رضایتمندی و کارآیی آنان تاثیر مثبتی دارد.
کلیدواﮊهها: بخش تغذیه، مراکز بهداشتی- درمانی، HACCP، کنترل کیفیت
مقدمه
تداوم حیات هر سازمانی به مشتریان آن وابسته است. به همین دلیل هر سازمانی باید نیازهای فعلی و آتی این مشتریان را درک کرده، خواستها و الزامات ایشان را تامین نماید (اصل مشتریگرایی) و در جهت فراتر رفتن از انتظارات ایشان بکوشد ]١.[ مراکز بهداشتی-درمانی در جامعه تحت پوشش خود، برای این منظور ایجاد شدهاند که بیماران بهبود پیدا کرده و در محیط مناسبی اقامت گزینند. مشتریان مراکز بهداشتی- درمانی، یگانه علت وجودی برای ادامه فعالیت این مراکز بهشمار میروند ]۲.[ بدون تردید، بخش تغذیه مرکز بهداشتی-درمانی در زمره مهمترین بخشهای این مرکز است، زیرا عملکرد و فعالیت این بخش تاثیر بسیار زیادی بر میزان رضایتمندی بیماران دارد و نیز تغذیه مطلوب برای بیمار اهمیت درمانی داشته، در ارزیابی بیمار از مرکز بهداشتی- درمانی تاثیرگذار است. تحلیل آمارهای مربوط به مسمومیتهای غذایی، نشانگر آن است که تا ٦٠% اپیدمیهای مسمومیتهای غذایی ناشی از عدم رعایت موازین بهداشتی و مصرف غذاهای آلوده است. طبق نظر میکوویچ و همکاران، کاربرد سیستم "تجزیه و تحلیل خطر و کنترل نقاط بحرانی" در کنترل کیفیت میکروبیولوﮊیک غذاها و نیز بهداشت رستورانهای غذایی تاثیر زیادی داشته و از بروز مسمومیتهای غذایی جلوگیری میکند ]۳.[ روشهای سنتی کنترل بهداشتی مواد غذایی قادر به کنترل مطلوب مراحل تولید، فرآوری و توزیع برای تامین غذای کاملا سالم نیستند. تنوع و تعدد مراکز تولید و توزیع مواد غذایی که روز به روز در حال افزایش است، باعث شده تا ارگانهای مسئول، تولیدکنندگان و توزیعکنندگان به فکر بهکارگیری رهیافت مدرن HACCP بیفتند. این سیستم بهدلیل ماهیت پیشگیرانه از ورود مخاطرات در غذا، در سالهای اخیر مورد توجه واقع شده است. یکی از مزیتهای این سیستم، بهکارگیری آن در صنایع غذایی بسیار بزرگ یا کوچک و نیز واحد صنفی مواد غذایی است ]۴، ۵.[ با توجه به اینکه مهمترین اصل در روند تولید و فرآوری مواد غذایی، سلامت محصول است، یکی از کارآمدترین روشها برای تضمین سلامت و کنترل کیفیت غذا، بهکارگیری روش نوین HACCP در بخش تغذیه و مراکز تهیه و توزیع غذا است. این سیستم شامل مجموعه الزامات مربوط به سیستم مدیریت بهداشت مواد غذایی است که با توجه به رشد روزافزون جمعیت و مسایل مربوط به مواد غذایی در راس کلیه امور قرار گرفته و علاوه بر استانداردهای ایزو که امروزه بهطور وسیعی در مراکز تولیدی مورد توجهاند، استفاده از این سیستم نیز مطرح است ]۶، ۷.[
براساس تخمین سازمانهای معتبر جهانی مثل WHO/FAO، حدود یکچهارم مواد غذایی تولیدی براساس انواع فسادها بهویژه فساد میکروبی، بهصورت ضایعات بههدر میرود که صرفنظر از مسایل مربوط به سوﺀ تغذیه، زیانهای اقتصادی بسیاری را به کشورها تحمیل میکند ]۸.[ در حقیقت HACCP برای اولین بار در سال ١٩٧١ بهطور رسمی در کنفرانس ملی حفاظت مواد غذایی در همکاری با سازمان فضانوردی و هوانوردی ایالات متحده آمریکا (NASA) و آزمایشگاههای نظامی ایالات متحده، مطرح شد و در سال ۳۷۹۱ شرکت پیلسبوری و ناسا روی برنامه اجرایی آن کار کردند. در سال ١٩٨٥، آکادمی علوم ایالات متحده در گزارشی تحت عنوان ارزیابی نقش معیارهای میکروبیولوﮊیک در مواد غذایی، پیشنهاد کرد که در تمام فرآیندهای تولید مواد غذایی از این سیستم استفاده شود ]۶، ۹.[ در سال ١٩٩٣، کمیسیون کدکس مواد غذایی سازمان FAO/WHO دستورالعملهای اجرای این سیستم را پذیرفت و بهدنبال آن در برخی کشورهای تحت نظارت سازمان بهداشت جهانی، کارگاههای آموزشی برای آموزش کاربرد آن برگزار شد.
در حال حاضر، این سیستم بهطور گستردهای در رشتههای مختلف صنایع غذایی بعضی از کشورها، خصوصا آمریکا و ﮊاپن بهکار گرفته شده و در کشورهای عضو اتحادیه اروپا نیز این استاندارد پذیرفته شده و برای بسیاری از صنایع غذایی کشورهای عضو بهصورت الزامی درآمده است ]۰۱.[ برای استفاده از سیستم HACCP دلایل مختلفی بیان شده که مهمترین آنها عبارتند از ]۱۱[،
۱- راهنما برای ایجاد سیستم ارزیابی بروز خطا و تعیین نقاط بحرانی در صنایع غذایی؛
٢-ایجاد سیستم کنترلی در فرآیند تولید مواد غذایی از تهیه مواد اولیه تا مصرف توسط مشتری
؛ ۳- جلوگیری از افت سطح کیفیت محصولات بهصورت برنامهریزی شده؛ و
۴- تضمین سلامت مصرف محصول برای مصرفکنندگان.
این سیستم، روشی است برای ایجاد اطمینان از سلامت غذا که بهوسیله آزمودن همه مراحل فرآیند تولید مواد غذایی صورت میگیرد. در این روش ابتدا نقاط خطر مراحل بحرانی که در سلامت و کنترل کیفیت غذا موثرند، شناخته و مورد تجزیه و تحلیل قرار میگیرند و سپس برای رفع مشکلات مربوط به این نقاط بحران، راهکارهای مناسب، برنامهریزی، اجرا و معرفی میشوند و سپس کنترلهای مربوطه در این مراحل اعمال میشود.
برای اطمینان از کنترل اعمال شده، این مراحل همواره تحت نظارت یا پایش هستند ]۲۱.[
پیش از هر اقدامی برای طراحی و اجرای برنامه HACCP، باید اطمینان داشت که همه برنامههای پیشنیاز بهطور اصولی مدنظر قرار گرفته، با سیستم مستقلی مستند شده و با مقررات جاری و نیز اصول تولید محصول مناسب همخوانی و مطابقت دارند ]۳۱.[ تجربه سایر مطالعات نشان میدهد که مهمترین و عمومیترین برنامههای پیشنیاز HACCP عبارتند از: ۱- وضعیت مهندسی و ساختار ٢- وضعیت تجهیزات و تسهیلات ۳- امکانات و رعایت موازین بهداشتی ٤- کارکنان ٥- نظارت بر چگونگی تهیه مواد اولیه، طبخ، حمل و نقل و توزیع غذا ]۴۱، ۵۱.[
هدف از انجام این پژوهش، شناسـایی ایـن پـیشنیازهـا و بررسـی بخشهای تغذیه مراکز بهداشتی- درمانی مورد نظر براسـاس آنهـا بود تا فاصله واقعی این بخشهـا بـا سـامانه HACCP مشـخص شود.
روشها
این مطالعه توصیفی- مقطعی، در بخش تغذیه دو مرکز بهداشتی-درمانی نظامی و غیرنظامی انجام شد. پس از انتخاب ٥ محور اصلی، پرسشنامه محققساخته تهیه شد. پس از تهیه پرسشنامه محقق-ساخته مقدماتی، جهت تعیین روایی محتوای آن، پرسشنامه در اختیار ٥ تن از کارشناسان آموزش دیده و مجرب قرار گرفت. با اعمال نظرات اخذ شده، پرسشنامه نهایی تهیه گردید.
در این پرسشنامه، براساس تجربیات موجود در ارتباط با وجود سیستم HACCP در مراکز تولید و عرضه مواد غذایی ۵ محور اصلی، ۰۲ موضوع و ۱۶۱ سئوال در نظر گرفته شد. محور اول (وضعیت مهندسی و ساختار) دارای ۸ موضوع شامل طراحی محل آشپزخانه، طراحی بخش تغذیه، کف آشپزخانه، دیوارها، سقف، درها، پنجرهها و وضعیت آبروها و آبگذرها با ۸۲ سئوال، محور دوم (وضعیت تجهیزات و تسهیلات) دارای ۳ موضوع شامل وجود و نصب تجهیزات مورد نیاز، ابزار و وسایل آشپزخانه و وضعیت سینکها و ظرفشوییها با ٢٨ سئوال، محور سوم (امکانات و رعایت موازین بهداشتی) دارای ۴ موضوع شامل تامین آب بهداشتی، بهداشت محیط، شستشو و نظافت وسایل ، تجهیزات و سطوح آشپزخانه و استاندارد بودن انبارهای نگهداری با ٥١ سئوال، محور چهارم (کارکنان) دارای ٢ موضوع شامل بهداشت کارکنان شاغل در بخشهای آمادهسازی و طبخ و توزیع غذا و آموزش کارکنان با ۵۲ سئوال و محور پنجم (نظارت بر تهیه مواد اولیه، حمل و توزیع غذا) نیز دارای ٣ موضوع شامل تهیه و کنترل بهداشتی مواد اولیه، برنامه غذایی، حمل و نقل و توزیع غذا با ٢٩ سئوال بود.
برای بررسی امتیاز هر سئوال (موضوع و محور) از مقیاس تمثیلی بصری که شامل مقادیر از ١ (حداقل) تا ۵ (حداکثر) است، استفاده شد. لذا نتیجهگیری انجام شده، طیفی از مقادیر در فاصله ١ (حداقل کیفیت) تا ٥ (حداکثر کیفیت) را شامل میشد. نتایج بهدستآمده بهصورت غیرقابلقبول (١ تا ٩٩/١)، متوسط (٢ تا ٩٩/٢)، قابلقبول (٣ تا ٩٩/٣) و مطلوب (٤ تا ٥) دستهبندی شدند.
دادهها با استفاده از نرمافزار SPSS 17 و آزمون آماری من- ویتنی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
نمودار ۱) مقایسه مراکز بهداشتی درمانی نظامی و غیر نظامی مورد مطالعه بر اساس وجود محورهای پیش نیاز HACC
5- نتایج
امتیاز) و دارا بودن ۸/۷۷% از پیشنیازهای سیستم HACCP نتایج این مطالعه در جدول ۱ و نمودار ۱ نشان داده شده است. مطابق وضعیت مطلوبتری نسبت به مرکز بهداشتی- درمانی غیرنظامی با جدول، مرکز بهداشتی- درمانی نظامی با کسب ٤٠/١±٨٩/٣ امتیاز (از کسب ۱۶/۱±۴۵/۳ امتیاز و دارا بودن ۸/۰۷% از پیشنیازها داشت و در مجموع میتوان گفت هر دو مرکز از نظر داشتن پیشنیازهای سیستم HACCP در حد قابلقبولی بودند. از نظر مقایسه ٢٠ متغیر مورد بررسی در بخش تغذیه این دو بیمارستان (براساس ٥ محور)، با استفاده از آزمون من- ویتنی مشخص شد که تنها در موضوع بهداشت محیط (از متغیرهای محور سوم) در دو مرکز، اختلاف معنیدار وجود دارد (٠٥/٠(p< و از این لحاظ امتیاز مرکز بهداشتی- درمانی نظامی بالاتر از مرکز بهداشتی- درمانی دولتی است. اما در سایر متغیرها اختلاف معنیداری میان دو مرکز وجود نداشت. علاوه بر این، هرچند که در بررسی جداگانه موضوعات محور دوم (وضعیت تجهیزات و تسهیلات) اختلاف معنیداری میان دو مرکز بهداشتی- درمانی ملاحظه نشد، اما در مقایسه نتیجه کلی این محور، اختلاف در سطح ٥% معنیدار بود (٠٢/٠.(p= از آنجا که موضوع بهداشت محیط مربوط به محور سوم (امکانات و رعایت موازین بهداشتی) بود، اختلاف امتیاز این محور نیز در دو مرکز معنیدار بود (٠٠٣/٠.(p<
بحث
در مطالعه حاضر، مراکز بهداشتی- درمانی نظامی و غیرنظامی مورد بررسی، بهترتیب ٨/٧٧ و ٨/٧٠% از پیشنیازهای HACCP را دارا بودند. همینطور در مطالعهای که توسط فرهادی در سال ۵۸۳۱ درباره بررسی بخش تغذیه بیمارستانهای منتخب شهر اصفهان براساس پیشنیازهای اجرای نظام HACCP انجام شد، نشان داده شد که بخش تغذیه بیمارستان فاطمهزهرای نجفآباد و بیمارستان دکتر غرضی بهترتیب با دارا بودن ۴/۷۶% و ۶/۶۶% پیشنیازهای HACCP، در شرایط قابل قبولی قرار گرفتهاند؛ ولی بخش تغذیه بیمارستان دکتر شریعتی با دارا بودن ۴۵% پیشنیازهای HACCP، دارای شرایط متوسط است ]۶۱.[ مقایسه نتایج مطالعه ما با مطالعه فوق نشان میدهد در هر دو بیمارستان نظامی و غیرنظامی مورد بررسی، وضعیت وجود پیشنیازهای HACCP مطلوبتر از بیمارستانهای مورد بررسی در مطالعه فوق بوده است (نمودار ۱).
همانگونه که در جدول ۱ و نمودار ۱ مشاهده میشود، این دو مرکز از بسیاری جهات وضعیت مطلوبی داشتهاند. در بررسی بخش تغذیه دو مرکز بهداشتی- درمانی مورد نظر، محورهای مختلفی ارزیابی شدند که در هر محور مشکلاتی وجود داشت که به شرح ذیل است:
محور اول (وضعیت مهندسی و ساختار): در این محور یکی از موضوعات، عدم جداسازی مناطق تمیز (محل پخت غذا) و غیرتمیز (محل آمادهسازی مواد اولیه) از یکدیگر است که این مساله بهعلت تداخل و تلاقی فعالیتهای فرآوری غذا در دو منطقه آلوده و تمیز، خطرات جبرانناپذیری را برای مجموعه بسیار حساسی همچون مرکز بهداشتی- درمانی بههمراه خواهد داشت. نقشههای مهندسی طراحی شده برای مرکز بهداشتی- درمانی باید به صورتی باشد که این دو منطقه را از هم تفکیک نماید. در مرکز بهداشتی- درمانی نظامی، ورودی مواد اولیه در طبقه ١- است که به خیابان آسفالت در داخل مرکز بهداشتی- درمانی باز میشود و در مرکز بهداشتی- درمانی دولتی نیز به همین صورت است. ورودی و خروجی کارکنان و مواد مشترک تولید شده در هر دو مرکز یکی است که بهطور قطع با مشترک بودن این ورودیها، احتمال آلودگی مواد غذایی بیشتر میشود. در هر دو مرکز بهداشتی- درمانی، اتاق سرپرست بخش، داخل واحد تغذیه است، ولی روی هر دو فرآیند پخت و آمادهسازی دید کافی ندارد. مهمترین مشکل در مورد وضعیت کف محل طبخ و آمادهسازی غذا، عدم رعایت شیب کف آشپزخانه از منطقه تمیز به منطقه غیرتمیز یا از محل پخت به محل آمادهسازی است. در هر دو مرکز، آب از منطقه غیرتمیز بهراحتی وارد منطقه تمیز میشود و آلودگی ناشی از شستشوی ظروف و مواد اولیه به سمت دیگهای پخت غذا سرازیر میشود. البته آبماندگی در کف بهندرت مشاهده میشود، یعنی شیب برای تخلیه فاضلاب مناسب بهنظر میرسد. از نظر وضعیت دیوارها، انحنای لازم در محل اتصال دیوار به دیوار و دیوار به سقف وجود ندارد. همچنین لوازم تعبیه شده بر روی دیوار بهخصوص در مرکز بهداشتی- درمانی دولتی بهعلت خطر برق گرفتگی غیر قابل شستشو هستند. سقف آشپزخانه در مرکز بهداشتی-درمانی نظامی دارای پوشش پارکر است که قابل تمیزکردن و شستشو است، ولی در مرکز بهداشتی- درمانی دولتی سقف امکان شستشو را به حداقل رسانده است. در مرکز نظامی شیب ٤٥ درجه پنجرهها رعایت نشده و حتی گاهی بهعنوان محل قرار دادن وسایل از آنها استفاده میشود. در هیچکدام از مراکز، از درهایی که بهوسیله دستگاه بسته میشود، استفاده نشده است. این درها باعث میشود که کنترل ورود حشرات و جوندگان موذی که یکی از معضلات غیر قابل حل در مراکز بهداشتی- درمانی است، به حداقل برسد. در مرکز نظامی، یکی از ٤ بالابر اصلی به غذا اختصاص دارد، ولی پرسنل، بیماران و ملحفهها نیز از طریق آن منتقل میشوند.
محور دوم (وضعیت تجهیزات و تسهیلات): یکی از تجهیزات مهم در آشپزخانه، تخته مورد استفاده برای خرد کردن مواد گوشتی است. با توجه به آلودگی سریع گوشت بهعنوان یکی از مهمترین مواد غذایی که موجب مسمومیتهای شدید میشود، میتوان گفت پس از انبارهای سردخانه، تخته گوشتخردکنی یکی از وسایل ساده ولی بسیار مهم است که در صورت عدم رعایت بهداشت آن، مواد گوشتی را بهطور مداوم و مرموزانهای آلوده کرده و باعث انتقال میکروارگانیسمها به سایر مواد غذایی میشود. این ابزار در مرکز بهداشتی- درمانی نظامی از جنس ایمپلنت و در دولتی از جنس سنگ است. ماشینهای گوشتخردکنی نیز از جایگاه حساسی برخوردارند که قطعات آنها باید فقط در هنگام استفاده سوار شوند و در بقیه اوقات بهعلت احتمال وارد شدن حیوانات موذی به داخل آنها باید قطعاتشان بهطور کامل باز باشند. این مساله در هر دو مرکز رعایت میشود.
