بخشی از مقاله
اضطراب از همراهان طبيعي رشد، تغيير يافتن ، يا تجربه چيزي تازه وامتحان نشده و يافتن هويت شخصي و معني زندگي است. برعكس، اضطراب بيمارگونه پاسخي نا متناسب به محركي مشخص با توجه به شدت يا طول مدت آن است.
مقدمه
قبل از اينكه بخواهيم به مساله اصلي ( اضطراب) بپردازيم جالب است بدانيم كه اضطراب يكي از شايعترين اختلالات در بين مراجعان به روانپزشكان و روانشناسان باليني وپزشكان ميباشد . و بنابراين توجه بسياري از متخصصان را بخود جلب كرده است . و بدنبال آن راههاي موفقيتآميزي نيز براي درمان اين اختلال ابداع شده است . يكي از اين روشهاي درماني، رفتار درماني شناختي ميباشد . كه به معرفي آن در اين مقاله ميپردازيم . البته نظريههاي درماني ارائه شده در اين زمينه آورده خواهد شد. وراههاي تشخيص آنرا نيز بيان ميكنيم.
اضطراب را در واقع همة انسانها تجربه ميكنند. اضطراب يك احساس منتشر، بسيار ناخوشايند ، و اغلب مبهم است كه با يك يا چند تا از احساسهاي جسمي همراه ميگردد مثل احساس خالي شدن سردل ، تنگي قفسه سينه، طپش قلب، تعريق، سردرد ، يا ميل جبري ناگهاني براي دفع ادرار، بيقراري وميل براي حركت نيز ازعلائم شايع است.
اضطراب يك علامت هشدار دهنده است، خبر از خطري قريبالوقوع ميدهد و شخص را براي مقابله آماده ميسازد. ترس، علامت هشدار دهنده مشابه ،از اضطراب با خصوصيات زير تفكيك ميشود:
ترس واكنش به تهديدي معلوم ، خارجي، واز نظر منشاء بدون تعارض است. اضطراب واكنش در مقابل خطري نامعلوم ، دروني ، مبهم و از نظر منشاء خمراه با تعارض است
تاريخچه
تقريبا يك قرن پيش ، زيگموند فرويد« نوروز اضطراب» را ابداع ودو نوع اضطراب مشخص نمود . يك نوع اضطراب از ليبيدو مهارشده ناشي ميشود . بهعبارت ديگر ،افزايش فيزيولوژيك در تنش جنسي به افزايش برابر در ليبيدو ،معرف ذهني آن رويداد فيزيولوژيك، منجر ميشور.
از ديدگاه فرويد:، مفر طبيعي چنين تنشي برقراري رابطه جنسي است. معهذا ، ساير اعمال جنسي، نظير پرهيز وجماع منقطع ، مانع تنش و موجب نوروز واقعي(actual) ميگردد. اختلالات اضطراب شديد مربوط به سد شدن ليبيدو مشتمل است بر نوروزهاي نورآستني ، خود بيماريانگاري،و اضطراب،كه همه آنها از ديدگاه فرويد واجد اساس زيستشناختي بودند.
نوع ديگر اضطراب ، به بهترين وجه با احساس نگراني يا ترس كه از فكريا ميلي سركوب شده ناشي ميشود، مشخص ميگردد اين نوع اضطراب مسئول پيدايش پسيكو نوروزهااست ـ نوروزهاي هيستري، فوبي و وسواس (كاپلان وهمكاران، 1994 )
نظريه نو فرويدي
اين نظريهها در دهههاي 1920 و1940 وعمدتاً در نتيجه اختلاف نظر دربارة آنچه تاكيد افراطي فرويد بر اهميت تكانههاي بيولوژيكي تلقي ميشد ، خصو صاً تكانه جنسي و تهديدي كه آن تكانهها بر فرد تحميل ميكنند مطرح شدند. نو فرويديها شخصيت آدمي را به ميزان زيادي پيامد و نتيجة تاًثيرات اجتماعي ميدانند . آنها براين باورند كه «اضطراب اوليه» نه در آغاز تولد بلكه بعدها بروز ميكند. زماني كه كودك نه تنها براي ارضاي نيازهاي فيزيولوژيكي اساسي بلكه براي حفاظت وحمايت نيز به والدين وابسته است . اضطراب در نتيجه ناكامي بالقوه يا واقعي چنين نيازهايي ايجاد ميشود.
بر طبق نظريه نو فرويديها وقتي كه دفاعهاي اوليه كه عليه اضطراب اوليه بكار گرفته ميشوند منطقي ومعقول باشند به آساني در موقعيتهاي جديدي مورد تهديد قرار نخواهند گرفت. اگر چنين دفاعهايي ضعيف باشند يا در نتيجه فشار رواني دراز مدت تضعيف گردند. آنگاه دفاعهاي جديدي شكل ميگيرند كه اضطرابهاي جديد را دامن ميزنند ودر نتيجه رواننژندي تمام عياري ايجاد ميشود. ( پاول و انرايت ، ترجمة رودسري وصبوري مقدم 1380 )
نظريههاي رفتاري اضطراب
واتسن و ديگر نظريهپردازان رفتارگرا ، اختلالات اضطرابي را نتيجه يادگيري غلط و شرطي شدن ميدانند ، يك موقعيت استرسزا كه با موقعيتهاي استرسزاي قبلي شبيه است ممكن است موجب برانگيختن اضطراب در فرد شود
توقعات و مدلهاي نادرست والدين بعنوان علت اضطراب در ديدگاه يادگيري مورد تاكيد واقع شده است.
والدين كه انتظارات خارقالعاده ويا بيش ازاندازه از كودكان خود دارند ، موجب ايجاد اضطراب درآنان ميشوند. به همين ترتيب اگر والدين داراي واكنشهاي اضطرابي در برابر موقعيتهاي يياهميت باشند، كودكانشان ميآموزند كه در برابر مسا ئل جزئي وبياهميت واكنشهاي اضطرابي شبيه به واكنشهاي والدين ازخود ظاهرسازند
قصور درآموختن شايستگيهاي لازم نيز ميتواند علت اضطراب محسوب شود زيرا شخصي كه شايستگيهاي لازم را آموخته است در سازگاري وحل مسائل زندگي، موقعيتهاي كمي را تهديد كننده ميبيند، ولي شخص مبتلا به اضطراب بدليل نبود شايستگيهاي لازم، بسياري از موارد معمولي زندگي را اضطرابزا و تهديد كننده احساس ميكند. ( آزاد: 1372 )
نظريه يادگيري شناختي ـ اجتماعي (CSL )
اين ديدگاه از رفتار گرايي تحول يافت وگسترش آن در نتيجه نارضايتي از چيزي بود كه انعطاف ناپذيري وعقايد ساده گرايانه رفتارگرايي محض خوانده ميشد.
بندور(1969 ) اين نظر را درست ميدانست كه ترس و اضطراب فراگرفته ميشوند ولي براي اين يادگيري چهار مكانيسم اجتماعي را بر شمرد:
نخست ترس ممكن است ازطريق شرطيسازي كلاسيك دقيقاً به همان شيوهاي كه توصيف شد، فرا گرفته شود.
دوم : بنا به اظهار بندورا « تجربه نيابتي » (ديدن فرديديگر كه دچار ناخرسندي، تنبيه، يا درد بعنوان پيامد رفتار خود شده است ) ميتواند با اهميت باشد. اين فرآيند «سرمشقگيري» نيز خوانده شده است. سوم:« آموزش نمادين » به يادگيري از طريق آموزش اشاره دارد، خواندن يا گفتن اين كه چيزهايي معيني تهديد زا ، دردزا، يا منع شده هستند.
چهارم، بندورا به منطق نمادين كه بالقوه در ايجاد اضطراب مهم ميباشدنيز اشاره دارد. شخصي ممكن است استنباط كند كه چيزي خطرناك است. اين فرآيند ممكن است منطقي باشد. براي مثال، كوسهماهيها در دريا شنا ميكنند، كوسهماهيها خطرناك هستند، پس دريا خطرناك است.
بنابراين درنظريههاي يادگيري شناختي ـ اجتماعي براهميت تركيب اصول يادگيري همراه با نقش تفكر واستدلال فردي در ايجاد اختلالات اضطراب تاكيد ميشود مؤلفه مهم ديگر csl ، مفهوم خودكارآمدي است.
بندورا(1997 ) اظهار داشت كه انتظارات كارآمدي شخصي است كه تعيين ميكند آيا رفتارهاي مقابله با مشكل به اجرا در خواهند آمد و به چه ميزان شخص به اين رفتارها دست خواهد زدو اين الگوها مقابلهاي بردرك صحيح از موقعيت ، تجربه پيشين واعتماد شخص به توانايي ارائه پاسخ مناسب براي مقابله، مبتني است. (پاول وانرايت، رودسري وصبوري مقدم1380 )
نظريههاي وجودي
نظريههاي وجودي اضطراب، مدلهاي عالي براي اختلال اضطراب منتشر بوجود آورده است كه درآنها محرك قابل شناسايي خاصي براي احساس اضطراب مزمن وجود ندارد. مفهوم مركزي نظريه وجودي اين است كه شخص از پوچي عميقي در زندگي خود آگاه ميگردد ،كه ممكن است حتي از پذيرش مرگ غير قابل اجتناب خود نيز براي او دردناكتر باشد. اضطراب واكنش شخص به اين پوچي وسيع وجود و معنا است . گفته شده است كه پس از كشف سلاحهاي هستهاي نگرانيهاي وجودي افزايش يافته است. (كاپلان وهمكاران1998 )
نظريههاي شناختي اضطراب
نظريه پردازان شناختي معتقدند كه رويدادها يا حوادث نيستند كه اضطراب يا فشار رواني را موجب ميشوند بلكه تعبير اين رويدادها ست كه ممكن است به اين مشكلات بيانجامد.
نظريههاي شناختي بطور گستردهاي بعنوان رويكردي براي تبيين و درمان افسردگي بوجود آمدند.
اخيراً اين رويكردها در مورد اضطراب نيز بكار گرفته شدهاند زيرا در اين حوزه نتايج درماني بدست آمده به اندازه حوزه افسردگي معتبر است. هر چند نظريههاي متفاوتي با تاكيدات كم وبيش متفاوتي ارائه شده است،نظريههاي شناختي عموماً اظهار ميدارند اضطراب از طريق ارزيابي نادرست يا ناسازگارانه يك موقعيت كه به ادراك خطر ميانجامد ، ايجاد ميشود. روشهاي شناخت درماني، علاوه بر تحليل تفصيلي وبازسازي الگوهاي غيرمنطقي و ناقص تفكر يا تغيير واصلاح رفتاري را نيز به عنوان بخشي از كل فرايند درماني بكار ميگيرند.
بك (1976 ) اظهار ميدارد كه اضطراب بيمارگون از بيش از حدخطر آفرين تلقي كردن يك موقعيت همراه با يك يا چند بعد از چهار بعد زير ناشي ميشود:
1- تخمين بيش از حداحتمال روي دادن حادثه ترسناك
2- تخمين بيش از حد شدت حادثه ترسناك
3- بياعتمادي به توانايي خود در مقابله كردن
4- احتمال كمي دادن به اين كه فرد ديگري ميتواند به او كمك كند.
بك (1985 ) معتقد است كه اشتغال ذهني فرد مضطرب بصورت خطر كردن غيرارادي ومداوم افكار خودكار به شكل تجسم يا خودگوييهاي كلامي ظاهر ميشود، اين افكار دربارة آسيب بالقوه جسمي يا رواني است كه فرد را تهديد ميكند. چنين افكاري چنان با سرعت رخ ميدهند كه شخص از وقوع آن آگاه نيست و شخص صرفاً متوجه ميشود كه اضطراب مفرطي اورا فرا گرفته است . با وجود اين، اين افكار يا تصاوير ذهني تنها به موقعيتهاي خارجي مربوط نميشوند.فرد احتمالاً هر نشانه جسماني را هم كه رخ ميدهد، به شيوههاي شديد اً اغراقآميز وفاجعهآفرين سوء تعبيرميكند . يك سردرد خفيف يك تومور مغزي ميگردد، گرفتگي قفسه سينه، علامتي از حمله، دشواري در تنفس بعنوان مرگ حتمي تعبير ميشود. چنين تعبيرهايي ، اضطراب را تشديد ميكند و بنابراين نشانههارا افزايش ميدهد.
بك اظهار ميدارد كه افكار بر انگيزاننده اضطراب تقريباً با يك يا تركيبي از چهار نوع خطاي عمومي تفكر همراه است:
1- فاجعهآميزسازي ـ وقتي كه فرد مضطرب خطر را پيشروي ميبيند نتيجه مورد پيشبيني يك فاجعه است.
2- اغراق آميزسازي ـ خطاها يا نقصهاي جزيي به شكست مطلق يا نقاط ضعف تك مبدل ميشوند.
3- تعميم بيش از حدـ يك تجربه دشوار به قانوني حاكم بر كل وجود شخص مبدل ميشود.
4- ناديده گرفتن امور مثبت ـ چشم پوشي از تمامي موفقيتهاي گذشته، تكيهگاههاي شخصي و تواناييها
بك همچنين به اين نكته اشاره دارد كه در حين لحظات تشويش، توجه ودقت فرد خيلي موشكافانه و انتخابي ميشود. براي مثال، فردي كه هوشياري مفرط نسبت به خود دارد در صف اتوبوس ممكن است توجه نگاه خيره را نشانه عدم تاييد تعبير نمايد وبدين طريق اضطراب افزايش مي يابد . بك همچنين تاكيد مي كندكه افراد مضطرب رويدادهاي ناگوار را در تخيل خود دوباره و با چنان وضوحي تجسم مييابند كه قادرند به اندازه همان رويداد اصلي اضطراب برانگيزند. همين امر موجب گسترش بالقوه محركهاي برانگيزنده اضطراب ميگردد، بگونهاي كه رخدادهاي فراواني حادثة تلخ اوليه را براي شخص تداعي ميكند.
بك معتقد است كه ادراك شخص از ميزان آسيبپذيرياش نيز در اختلالات اضطرابي تاًثيري محسوس دارد. آسيب پذيري اين گونه تعريف ميشود: برآورد يا پيشبيني خطرات دروني يا بيروني كه يا نميتوانيم كنترلشان كنيم يا كنترل آنها براي منظور تامين واستمرار امنيت وسلامت ناكافي است. شخص توانايي يا منابع اتكايي خود را ناچيز تلقي ميكند، توجهش قبل ا ز همه به نقاط ضعف خود متمركز ميشود ، اين نقاط ضعف را برجسته ميكند تا وقتي كه بصورت عاملي مهلك در ميآيند، آنگاه هر خطا واشتباهي را فاجعهآميز تعبير ميكند . اين نوع خطاهاي فكر آسيبپذيري را افزايش ميدهد، اعتماد واطمينان را زايل ميسازد واجتناب به دنبال ميآيد.
اليس (1692 و1976 با اظهار اين نظر كه علل اوليه آشفتگي آدمي « باورهاي هستهاي غير منطقي» هستند، نظريه شناختي را گسترش داد.اليس معتقد اس
ت كه افراد زماني احساس رضامندي ميكنند كه قادر باشند، هدفها و مقاصد مهم زندگي را انتخاب وآنگاه فعالانه آنها را دنبال كنند. باورهاي غير منطقي بعنوان باورهايي تعريف ميشوند كه در مسير دستيابي به اين هدفها مانع ايجاد ميكنند. چنين باورهايي مطلقاند وبه شكلهايي قرارميگيرند وموانعي را در جهت كنش موفقيتآميز ايجاد ميكنند.
اليس دوازده باور هستهاي غير منطقي رامعرفي ميكند كه بنا به نظر او « فرضهاي اوليهاي» هستند كه همه افكار غير منطقي بر آنها استوارند:
1ـ برايم خيلي اساسي وضروري است هر كاري كه انجام ميدهم،موردپسند همه باشد ومحبوب همگان باشم
2ـ وحشتناك است وقتي امور آنگونه كه من دوست دارم ، پيش نروند.
3¬ــ اعمال معيني زشت يا سخيفند و افرادي كه چنين اعمالي را انجام مييدهند بايستي شديداً تنبيه شوند.
4ـ ناخوشايندي نتيجه حوادث ورخدادهاي خارجي است كه بر ما فشار ميآورند وما بر آنها كنترلي نداريم
5 ـ اگر چيزي خطرناك يا ترس آور باشد يا احتمالاً چنين باشد من بايد ازآن بنحو وحشتناكي آشفته شوم
6ـ اجتناب از مشكلات زندگي آسانتر از رويارويي با آنهاست.
7- به كسي قويتر وبزرگتر ازخود نيازمندم تا به او تكيه كنم.
8ـ من بايد كاملاً شايسته ، با هوش، وموفق در تمامي جنبههاي زندگي باشم.
9ـ چون حادثهاي تلخ زندگيام را در گذشته متاثر ساخته است پس هيچگاه از آن حادثه ناگوار مصون نيستم.
10ـ بايد كنترل قطعي و كامل همه چيز را داشته باشم
11ـ بيخيالي وبيتفاوتي موجب شادكامي در زندگي ميشود.
12ـ من در حقيقت هيچ كنترلي بر احساساتم ندارم و نميتوانم براي خيلي چيزها با ديگران همدلي كنم.
براحتي ميتوان دريافت كه چگونه اضطراب ممكن است در افرادي ايجاد شود كه معتقدند بايد كنترل تمام و كمالي روي هر چيزي كه انجام ميدهند، داشته باشند ، يا چگونه اضطراب اجتماعي ميتواند از اين اعتقاد ناشي شود كه همه بايد ما و هر كاري كه انجام ميدهيم تاييد كنند. ( پاول وانرايت زودسري و صبوري مقدم 1380 )
ديدگاه اجتماعي
در ديدگاه اجتماعي حالات رواني و اضطراب بعنوان يك مساله بهداشتي يا نقص شخصي نگريسته نميشود. بلكه نتيجه و محصول ، ناتواني فرد در مقابله موثر با فشار رواني مورد توجه قرار ميگيرد . در اين ديدگاه رفتار ناسازگار بعنوان يك مشكل كه فقط در فرد وجود دارد ، تلقي نميگردد، بلكه دست كم آن را به عنوان شكست دستگاه اجتماعي حمايت كننده وي از قبيل زن وشوهر، والدين، خواهران وبرادران ، منسوبان ، دوستان ، معلمان، و رئيس به حساب ميآورند. (آزاد 1372 )
تشخيص
ملاكهاي تشخيص اختلال اضطراب منتشر
A ) اضطراب و تشويش مفرط در اكثر اوقات به مدتي بيش از شش ماه ، در مورد بعضي از رويدادها يا فعاليتها
B)كنترل تشويش براي بيمار دشوار است
c ) اضطراب و تشويش با سه علامت( يا بيشتر) از سه علامت زيركه برخي از آنها در ششماه گذشته اكثر روزها وجود داشتهاند همراه است.
توجه: در كودكان فقط يك علامت كافي است.
1- احساس عصبانيت وبيصبري
2- خستگي پذيري
3- اشكال در تمركز
4- تحريك پذ يري
5- تنش عضلاني
6- اختلال خواب( مشكل در به خواب رفتن، درام خواب، يا خواب توام با بيقراري بدون تامين رضايت فرد)
D ) كانون اضطراب و تشويش محدود به خصوصيات يك اختلال محور Z نيست.
E ) اضطراب، تشويش، يا علائم جسمي ناراحتي باليني قابل ملاحظه يا تخريب در كاركرد اجتماعي، شغلي، يا ساير زمينههاي مهم ايجاد ميكنند.
F ) اختلال نتيجه مستقيم مواد يا يك اختلال طبي عمومي نبوده و منحصراً در جريان اختلال فراگير رشد روي نميدهد.
