بخشی از مقاله
مقدمه
ما اكنون در زماني زندگي مي كنيم كه تمام چيزها بسرعت درتغييرند و باورها، نظرات و عقايد مربوط به ماهيت كودكان از آن مستثني نيستند، ولي امروزه، مثل هميشه والدين تأثير قابل توجهي در دنياي كودك اعمال مي نمايند.
(آزاد 1380 ص 354).
سالهاست كه پزشكان و متخصصان بهداشت بوجود پديده اي به نام شيطنت افراطي پي برده اند. رفتارهاي عجيب و افراطي در بچه ها كه هميشه در بررسي و برخورد با آن گرفتار مشكلات فراوان بوده اند، طي سالهاي متمادي فرضيه‌ي صدمات مغزي هنگام تولد كه فرضيه‌ي كاملاً قابل قبولي مي نمود و بيش تر پزشكان وقتي از يافتن توضيحي براي رفتارهاي غيرعادي بچه ها عاجز مي ماندند با توسل به اصطلاح صدمات مغزي خفيف از زير بار برخورد مسئولانه شانه خالي مي كردند
(پل كارسن 1371 ص 9).
يكي از رايج ترين اختلالات دوران كودكي، اختلال كمبود توجه –بيش فعالي است كه در اغلب موارد تا دوران بزرگسالي نيز ادامه پيدا مي كند.
كودكان مبتلا به اين اختلال بدون اينكه فكر كنند، مدام به اطراف حركت ميكنند. آن هاممكن است خواست ها و انتظارات اطرافيانشان را درك كنند ولي به دليل اينكه قادر به توجه كافي نيستند و نمي توانند مدتي آرام بيشينند و تمركز كنند، توانايي پيروي كردن از دستورهاي آنان را ندارند (سلحشور 1384 ص 41).
تاكنون براي اختلال كمبود توجه- بيش فعالي درمان قطعي و خاص پيدا نشده است ولي بنحوي ميتوان با استفاده از روش هاي گوناگون، علائم آن را تحت كنترل درآورد (همان منبع).
درمانهايي كه براي كاهش علايم اختلاف كمبود توجه- بيش فعالي توصيه مي شود عبارتند از :
رژيم هاي خوراكي، تمرينات بدني (مثل يوگا، آرام سازي عضلاني) تمرين تمركز، آموزش هاي ديداري، گفت و گو دو به دو، بازي درماني و روان درماني هاي فردي (تاي نن 2005).
پژوهش حاضر بررسي ميزان تأثير شن بازي درماني را در درمان كودكان بيش فعال 7-5 ساله استان تهران مورد بررسي قرار مي دهد.
بازي راهي است كه بزرگسالان راياري مي دهد تا انتظارات و تصويرهاي اجتماعي كودكان را درك و اصلاح كنند. در بازي درماني كودكان تشويق مي شوند كه بعضي از امور را اجرا كنند و درمانگر به آن واكنش نشان دهد يا درآن شركت مي كنند (پاول هنري ماسن و ديگران 1368 ص 391).
بازي به كودك كمك مي كند كه خود را بشناسد و با كشف قابليتهاي ذهني و فيزيكي و با به كارگيري قوه‌ي تخيل خود دنياي پيرامونش را شناسايي كند، افق ديدش را وسعت دهد و درذهن جهان پيرامونش را به مجموعه اي قابل اراده تبديل نمايد و درجريان قوي عواطف و احساساتي كه از دنياي خارج به طرف او درحركت است، اختيار هدايت ذهنش را به دست بگيرد. بازي وسيله اي است كه كودك از طريق آن مي تواند عواطف مثبت خود را بيان كرده و ازميان احساسات منفي راهي بگشايد (قائمي 1375 ص 46).
دراين ميان بازي درماني، روشي است كه به ياري كودكان پرمشكل مي‌شتابد تا هنگامي كه بتواند مسايل خود را به دست خويش از طريق بازيهايشان حل كنند. درعين حال نشان دهنده‌ي اين واقعيت است كه بازي براي كودكان همانند يك وسيله طبيعي است، با اين هدف كه بتواند خويشتن و هم چنين ويژگي هاي دروني خود را بشناسد و به آن عمل كند دراين نوع درمان به كودك فرصت داده مي شود تا احساسات آزار دهنده و مشكلات درون خود را ازطريق بازي بروز دهد و آنها را به نمايش بگذارد، همانند آن گونه از درمانهايي كه افراد بزرگسال ازطريق آن با سخن گفتن، مشكلات خودرا بيان مي كنند (اكسلاين 1369 ص 20).
بازي و بازي درماني از زمره‌ي روشهايي است كه نتايجي مفيد وقابل توجهي را ارائه نموده و به شيوه اي مثبت به رفتارهاي هيجاني و تكانشي تعادل مي‌بخشد بازي باعث كاهش تنش هاي ناشي از فشارهاي محيطي، ايجاد احساس راحتي و آرامش در فرد بازي كننده مي شود (هارويز 1979).
از زمره‌ي بازيهاي درماني، شن بازي درماني، تكنيكي است غيركلامي كه درآن كودك با ساختن دنياي خود در سيني شن به بيان تعارضات، تمايلات و هيجاناتش مي پردازد و درجريان خلق صحنه توسط كودك، درمانگر نقش مشاهده گر صامت را بازي مي كند، تعبير و تفسير انجام مي پذيرد تا زمانيكه چندين سيني توسط كودك در مدت زمان معيني ساخته مي شود (محمدي 1384 ص 10).
بيان مسئله
درسالهاي اخير آگاهي ما، درمورد تحرك بيش از حد به ميزان چشمگيري افزايش يافته و نيز توجه ها از ميزان فعاليت، به نارساييهاي توجه و سپس به مسايل گسترده تر رشد اجتماعي تغيير جهت داده است (باركلي 1981).
اين اختلال معمولاً اولين بار در دبستان تشخيص داده مي شود يعني زمانيكه سازگاري با مدرسه دچار اختلال شده است (انجمن روانپزشكي آمريكا 1994).
ميزان شيوع اين اختلال دربين پسرها و دخترها 6 به 1 است همچنين دخترها نسبت به پسرها علايم افسردگي، انزواي اجتماعي، اضطراب و پريشاني بيشتري از خود نشان مي دهند (باركلي 1996).
ازمهمترين علايم مورد نظر والدين در اوان كودكي آن است كه فرزندشان فعاليت شديدي دارد. نيازمند حمايت و مراقبت بسياري جهت جلوگيري از حوادث يا صدمات احتمالي است. تندخويي، بدخوابي (كه هميشه وجودندارد) سخت بودن، پرخاشگري يا تعامل ناپخته با خواهران و برادران يا بچه هاي ديگري كه كودك ممكن است با آنها برخورد داشته باشد ديده مي شود (ايمان زاده 1377 ص 26).
همانطور كه قبلاً درمقدمه عنوان شد، بازي درماني از زمره‌ي روشهايي است كه براي كاهش علايم اختلال كمبود توجه- بيش فعالي توصيه مي شود.
بازي براي كودكان همانند كلام براي بزرگسالان است. بازي وسيله اي است براي بيان احساسات، برقراري روابط، توصيف تجربيات، آشكار كردن آرزوها و خودشكوفايي، فعاليت بازي در واقع تلاش كودك براي كنارآمدن با محيط است كه ازطريق آن خود را مي يابد و دنيا را درك مي كند . مشكلاتي كه كودكان تجربه ميكنند جداي از آنهاست. بنابراين بازي درماني با ساخت دروني پويايي كودك همراه با يك ديدگاه پوياي متناسب با آن سازگار مي باشد (لندرث 1381 ص 9).
يك سوال قابل طرح دررابطه با كودكان بيش فعال اين است كه چرا درعده اي از اين كودكان پرخاشگري بعنوان، يكي از علائم ثانويه وجود دارد كه سبك وروش برخورد والدين (بعنوان ويژگي هاي فردي آنان) درمقابل رفتارهاي كودك متفاوت مي باشد (ايمان زاده 1377 ص 6).
با اين وجود، شن وسيله‌ي خوبي براي بازيهاي تهاجمي كودك بشمار مي‌رود، زيرا شن را مي توان با ايمني بيشتري پرتاب كرد. عروسكها و اسباب بازيهاي ديگر را ميتوان ميان آن مدفون كرد ويا بعنوان آب، برف، زمين جهت دفن و يا بمب استفاده كرد. درحقيقت شن وسيله‌ي مناسبي براي پاسخگويي به طيف گسترده ي تخيلات كودك است (اكسلاين 1369 ص 62).
ضرورت و هدف پژوهش
درعرصه‌ي آموزش و پرورش امروزه متخصصين، صاحب نظران، حتي معلمين و مربيان با دانش آموزاني با مشكلات و اختلالات رفتاري و عاطفي بسياري برخورد مي نمايند. اين اختلالات رفتاري تا حد زيادي وضعيت تحصيلي و رشد اجتماعي كودان راتحت الشعاع خود قرار داده تا آنجا كه اين كودكان نمي توانند به درستي مسير سالم وتكاملي رشد را بپيمايد. از اين رو بايد چاره اي انديشيد
(محمدي 1384 ص 3).
اختلالات كمبود توجه –بيش فعالي و رفتار ايزايي يكي از شايعترين دلايل ارجاع كودكان به مراكز بهداشت رواني، پزشك اطفال، متخصصين مغز و اعصاب ودرمانگاههاي روانپزشكي كودك است. برآوردهاي حاصله ميزان شيوع 5 تا 20 درصد كودكان دبستان را مبتلا به اختلالات كمبود توجه - بيش فعالي و رفتارايزايي نشان ميدهد. بعلاوه مشكلات رفتاري و ديگري مانند پرخاشگري، نافرماني، قشقرق راه انداختن، ناتواناييهاي ويژه يادگيري، اختلالات گفتاري-زباني، اختلالات سازگاري، شب ادراري، مشكلات خواب، علايم اضطراب و افسردگي نيز با ADHD و رفتارانه اي همراه است. با اين كه حدود 80% كودكان مبتلا به اختلالات بيش فعالي با گذشت زمان بهبود مي يابند، اما به نظر مي رسد كه كودكان مبتلا به اين اختلال مشكل بتوانند خودرا سازگار كنند. لذا پيش آگهي اين اختلال ضعيف بوده واغلب دربزرگسالي به بزهكاري و شخصيت هاي ضد اجتماعي مي انجامد
(هينشو واندرسون 1997، باركلي 1997).
ازطرفي رفتار بي قرار كودكان يكي از شكايات عمده اوليا مدرسه و والدين است و اختلالات مربوط به بيقراري، كمبود توجه، رفتار مقابله اي و اختلالات سلوك يكي از عمده ترين دلايل ارجاع كودكان به خدمات بهداشت رواني است. اين كودكان دچار ناتوانايي يادگيري اند و احتمالاً درمدرسه شكست مي خورند. از اين رو شناخت و اصلاح اين كودكان ميتواند گام مثبتي درجهت كمك به والدين و معلمان و پيشگيري از مزمن شدن و تبديل احتمالي آن به انواع ديگراختلالات باشد
(شريعت زاده 1377 ص 2).
اين مسائل مي تواند از پيشرفت تحصيلي كم و اعتماد به نفس ضعيف دوران كودكي، همچنين از بعضي نقايص واقعي سر چشمه گرفته باشد. به هرصورت چون اين انديشه‌ي ابتدايي وجود داشته است كه بيش فعالي نتيجه‌ي رشد نامناسب است فهم علل و توسعه‌ي درمان اين اختلال بيشتر ضرورت مي يابد (آزاد 1380 ص 79).
فرضيه پژوهش : بين ميزان بيش فعالي دردو گروه از كودكاني كه براي درمان آنها از روش شن بازي درماني استفاده شده است و كودكاني كه از اين روش استفاده نشده است تفاوت معناداري وجود دارد .
سوال پژوهش : آيا بين ميزان بيش فعالي دردو گروه از كودكاني كه براي درمان آنها از روش شن بازي درماني استفاده شده است و كودكاني كه از اين روش استفاده نشده است تفاوت معناداري وجود دارد ؟
تعاريف نظري و عملياتي متغيرها
الف) بيش فعالي
تعريف نظري : اختلال بيش فعالي – كمبود توجه مجموعه اي از علايم است كه محدوديت ميدان توجه، كه به ضعف تمركز، رفتار خلق الساعه و بيش فعالي منجر مي‌شود (شريعت زاده 1377 ص 26).
اين اختلال با ميزان توجه كوتاه نامناسب ازنظر رشدي، با ويژگيهايي نامتناسب باسن بيش فعالي يا رفتار تكانشي يا هر دو مشخص است. براي برآوردن كردن ملاكهاي تشخيص اين اختلال بايدحداقل شش ماه دوام داشته باشد، درعملكرد اجتماعي وتحصيلي اختلال ايجاد كند و قبل از 7 سالگي روي دهد. (كاپلان، سادوك، گرب، به نقل از پورافكاري 1375 ص 387).
تعريف عملياتي :
منظور از بيش فعالي درپژوهش حاضر نمره‌ي بدست آمده از پرسشنامه كانرز مي‌باشد.
ب)شن بازي درماني
تعريف نظري: شن بازي درماني به تكنيك درماني گفته مي شود كه درآن درمانگر از درمانجو مي خواهد تا بااستفاده از عروسكها و اسباب بازيهاي كوچك و سمبليك دنياي خود را بصورت سمبليك در دنياي شن بسازد تا از آن طريق، به بررسي مشاهده اين تصاوير و گفتگو با آزمودنيها در مورد محتواي آنها بپردازد. نظريه پرداز اين تكنيك مارگارت رونفلد است كه دراين روش، درمانگر بدون هيچ تعبير و تفسيري به شيوه هاي غيركلامي و غير مستقيم به درمان مي پردازد، (به نقل از ربابه محمدي 1384 ص 15).
تعريف عملياتي :
منظور از شن بازي دراين تحقيق اجراي تكنيك توسط محقق است كه در آن از هر كدام از آزمودنيها خواسته شد تا با استفاده از اسباب بازيهاي كوچك و سمبوليك تصاويري را در سيني شن بسازد و سپس بعداز اتمام كارآزمودني، محقق درمورد محتوا و موضوع تصوير با آزمودني به گفتگو مي پردازد.
اختلال مربوط به كمبود توجه (بيش فعالي)
كودكان از لحاظ فعاليت هاي حركتي با يكديگر تفاوت دارند. ممكن است همه كودكان به نظر بزرگسالان بيش فعال باشند ولي به نظر مي رسد كه بعضي كودكان هرگز از حركت باز نمي ايستند. آنان درسنين پيش از دبستان بدون اين كه هدفي داشته باشند بدون وقفه مي دوند، بالا ميروند و مي خزند وقتيكه بزرگتر مي شوند ناتواني مشخصي براي آرام نشستن نشان داده و بطور افراطي تمايل به بيقراري دارند. يك مشاهده گر مي تواند دريابد كه آنها بيش از كودكان ديگر فعال بود وفعاليتشان كيفيتي بي هدف و تصادفي دارد (آزاد 1380 ص 74).
نشانه هاي كمبود توجه - بيش فعالي دركودكان
اين علائم از سه جنبه مورد بررسي قرار مي گيرند.
الف) كمبود توجه
1-عدم توانايي درتمركز و توجه كافي هنگام انجام كارها و فعاليت هاي روزانه
(مثل: انجام تكاليف درسي و وظايف خانگي)
2-احتمال ابتلا به مشكلات شنوايي
3-بي توجهي به سخنان سايرين
4-ناتواني در پيروي از فرمان ها و دستورالعمل ها
5-ناتواني درطبقه بندي وسازمان دادن امور
6-عدم تمايل به انجام كارهايي كه نيازمند فعاليت فكري و تمركزند.
7-گم كردن مداوم اشياء اسباب بازيها و وسايل مدرسه
8-فراموشي در انجام فعاليت هاي روزانه
9-حواس پرتي
10-داشتن رفتارهاي تكانشي
11-ناتمام گذاشتن كارها
ب)بيش فعالي
1-ناتواني درآرام نشستن
2-دويدن، پريدن، جهيدن و بالارفتن هاي بيش از اندازه از ميزو صندلي هاي اتاق
3-ناتواني درانجام بازي هاي ملايم وآرام
4-پرجنب و جوشي زياد هنگام انجام كارها
5-تند صحبت كردن مقطع كردن سخنان ديگران
6-شتاب درپاسخ دادن به سوالات (قبل از آن كه تمام سوال خوانده شود) و پاسخ‌دهي نامناسب
7-بي صبري
8-داشتن خوابي ناآرام
9-نياز به مراقبت و نگهداري درمقابل خطرها و حوادث
پ) نوع تركيبي (كمبود توجه - بيش فعالي )
داشتن علائم كمبود كمبود توجه - بيش فعالي بطور همزمان
درنظر داشته باشيد كه كودكان مبتلا به اختلال كمبود توجه - بيش فعالي بطور غيرعمدي و كاملاً ناخودآگاه اين علائم را از خود نشان مي دهندو هيچ كنترلي بررفتار و اعمال خود ندارند (سلحشور 1384 ص 42).
ازطرفي رفتارهاي شتاب آميز كودك هيچ ارتباطي به استرس و تنش هاي روزانه كودك ندارد . براي مثال كودكاني كه تجاربي از طلاق والدين، جابجايي در خانه و مدرسه، بيماري يا فوت يكي از آشنايان دارند، اغلب دچار اضطراب و پريشاني هاي فكري –حركتي مي شوند. اما كودكان بيش فعال به رغم اين كه هيچ يك از اين تجارب و تنش ها را درزندگي خود نداشته اند، دچار علائم و ناهنجاري هاي رفتاري اند. گروهي از پژوهشگران معتقدند كودكان مبتلا به اختلال كمبود توجه - بيش فعالي در دوران خردسالي به ندرت لبخند مي زنند، تغييرات خلقي آشكار دارند و مشكلاتي در زمينه خواب و رفتارهاي ناهماهنگ با شرايط ازخود نشان دهند (وادل 1984).
همچنين درسالهاي پيش از مدرسه، اين كودكان زود رنج، كم حوصله، عصباني، كم توجه و لجبازند. در دوران مدرسه، كودكان پرتحرك، حواس پرت و كم توجه مي‌باشند و از عملكرد تحصيلي ضعيف، نواسانات خلقي، روابط ضعيف با همسالان و پرجنب و جوشي فوق العاده رنج مي برند. دوران نوجواني را نيز باخودانگاره اي ضعيف، فقدان تكامل با والدين، آموزگاران و همسالان، افزايش پرخاشگري، رفتارهاي خشونت آميز و افت تحصيلي طي ميكنند. در اغلب موارد، نشانه هاي كمبود توجه دربزرگسالان نيز كماكان ادامه مي يابد و به صورت مشكلات شخصيتي، رفتارهاي ضداجتماعي، هنجارشكني هاي اجتماعي، سيگار كشيدن، انحرافات و كجروي هاي اخلاقي گوناگون خود را نشان دهند
(ويس و هچتمن 1986).
كودكاني كه بيش از اندازه فعال اند، مشكلاتي نيز درتوجه و تمركز دارند. درگذشته نامهاي زيادي براي اين نوع رفتار بكاررفته است كه عبارت است از
بيش فعالي، سندرم بيش فعالي ، اختلال مغزي خفيف، نارسايي كنش مغزي خفيف براي اين كه مهمترين جنبه هاي اختلال مورد توجه قرار گيرد اصطلاح جديد اختلال مربوط به كمبود توجه در III DSM مورد استفاده واقع شده است:
معيارهاي اين اختلال عبارت است از :
الف-بي توجهي. لااقل سه مورد از موارد زير:
1.اغلب درتمام كردن كارهايي كه شروع كرده اند با شكست مواجه مي شوند.
2.اغلب بنظر مي رسد كه گوش نمي دهند.
3.به آساني برآشفته مي شوند.
4.درتمركز نمودن روي كارهاي مدرسه يا ساير وظايفي كه نياز به توجه طولاني دارد و دچار اشكال هستند.
5.در دلبستگي به فعاليت هاي بازيچه اي مشكلاتي دارند.
ب-انگيختگي ناگهاني لااقل سه مورد از موارد زير :
1. اغلب پيش از فكر كردن عمل مي كنند.
2. بطور افراطي ازيك فعاليت به فعاليت ديگري مي روند.
3. از لحاظ نظم دركارها دچار اشكال هستند (به دليل ضايعه‌ي شناختي)
4. نياز به مراقبت زياد دارند.
5. مرتباً دركلاس فرياد مي زنند.
6. درموقعيت هاي گروهي و بازيها رعايت نوبت نمي كنند.
ج-بيش فعالي لااقل دو مورد از موارد زير:
1. مرتباً دراطراف مي دوند و از درو ديوار بالا مي روند.
2. درآرام نشستن دچار اشكال بوده و دائماً مي لولند.
3. تحمل نشستن درجايي را نداشته و از اين حيث دچار اشكالند.
4. بهنگام خواب بيش از اندازه دراطراف حركت مي كنند.
5. هميشه درحال رفتن و عمل كردن هستند چنانكه گويي توسط يك موتور تحريك مي شوند (آزاد 1380 ص 75).
اين علامتها بايد توسط بزرگسالان درمحيط كودك گزارش گردند. اگر والدين و آموزگار از نظر اين رفتارها توافق نداشتند به گزارش آموزگاران بايد وزن بيشتري داده شود زيرا آنان با رفتارهايي كه معمولي و طبيعي هر سني است آشنايي بيشتري دارند . نشانه هاي بيماري كه در بالا ذكر شد مخصوص كودكان 8 تا 15 ساله است. كودكان كم سال تر معمولاً نشانه هاي بيشتري را نشان مي دهند و كودكان مسن تر نشانه هاي كمتري را. اين رفتارها بايد قبل از 7 سالگي شروع شده، لااقل شش ماه دوام داشته باشد و علت آن اسكيزوفرني، اختلال عاطفي يا عقب ماندگي ذهن نباشد (همان منبع).
گرچه اين معيارها براي شناخت رفتار اين كودكان سودمند است با اين وجود مسايل معني داري درتعبير و تفسير آنها وجود دارد. مثلاً رفتار يك كودك بايد براساس سنش بررسي شده، سالم و يا منحرف توصيف گردند اين كه آيا اولين خصوصيات ذكر شده رانشان داده است ياخير. بطور معمول پزشكان و متخصصان اطفال براي تشخيص بيش فعالي كودكان به سه نكته‌ي مهم توجه مي كنند
(تاي نن 2005).
1. تهيه ي سابقه‌ي بيماري
-اطلاع از سوابق بيماري هاي كودك و نابهنجاري هاي ژنتيكي خانواده، حساسيت ها و آلرژي هاي گوناگون و سلامت اعضاي خانواده براي تشخيص اين اختلال دركودكان و توجه به علائم و نشانه هايي كه حاكي از بيماريهاي ژنتيكي خانوادگي باشد، از اهميت ويژه اي برخوردار است، زيرا تحقيقات نشان مي دهند كه براساس شواهد علمي محكم، اين اختلال درخانواده بصورت ارثي مشاهده شده است.
2.انجام معاينات جسماني
-سنجش قدرت شنوايي و بينايي كودك، بررسي سابقه‌ي مشكلات روان شناختي (مثل اضطراب و افسردگي) و انجام ساير آزمايش هاي پزشكي لازم.
3. تهيه پرسش نامه‌ي رشدي –رواني كودك
بطور كلي، پزشك متخصص كودك سعي مي كند با تهيه‌ي پرسش نامه‌ي دقيقي از اعضاي خانواده، آموزگار مدرسه، مربيان و مراقبان كودك، اطلاعات كاملي از ويژگي‌ها و علايم بيش فعال كودك كسب كند (سلحشور 1384 ص 44).
بطور خلاصه همه‌ي كودكان مبتلا به اين اختلال بايد توسط پزشك متخصص شناسايي بشوند . زيرا هيچ آزمايش و تست معيني براي شناخت اين بيماري تاكنون ابداع نشده است و براي تشخيص درست و اشتباه گرفته نشدن با اختلالات ديگر مثل سندرم (نشانگان) تارت ، ناتواني هاي يادگيري يا افسردگي كودك را براي معاينه دقيق به يك عصب شناس، روان پزشك يا روان شناس معرفي مي كنند.
دراغلب موارد، پزشك متخصص نيز با بررسي سوابق و زندگي نامريي كودك و تشخيص دقيق بيماري، مراحل درمان را آغاز مي كند. نكات مهم هنگام تشخيص درست اين اختلال عبارت است از :
1. كودك بايد يك سوم علايم رفتاري ذكر شده را تا 7 سالگي نشان دهد.
2. رفتار هاي ذكر شده بايد در تمام فعاليت هايي روزانه‌ي كودك مشاهده شوند.
3. اين رفتار ها بايد در كودك بيش فعال ماندگار تر از كودكان هم سن وسال او باشد.
4. اين رفتارها حداقل بايد 6 ماه دركودك مبتلا به اختلال مشاهده شوند. (منبع قبل ص 43)
گروهي از روان شناسان و متخصصان علوم رفتاري، اين كودكان را به دو گروه تقسيم كرده اند :
الف)گروهي كه داراي رفتارهاي پرخاشگرانه و تكانشي اند.
ب)گروهي كه داراي اختلال كمبود توجه و تمركزند.
اين متخصصان معتقدند كه كودكان گروه دوم شانس بيش تري براي بهبودي و كاهش علائم دارند (لوني 1978).
ازطرفي اين اختلال در DsMIV به سه نوع فرعي تقسيم شده است:
1.اختلال كمبود توجه – بيش فعالي نوع مركب : اين نوع فرعي زماني مطرح مي شود كه 6 نشانه فقدان توجه و شش يا بيش از شش نشانه بيش فعالي –تكانشگري حداقل در 6 ماه گذشته دوام يافته باشند. در بيشتر كودكان و نوجوانان مبتلا به اين اختلال، نوع مركب ديده مي شود ولي معلوم نيست كه اين موضوع در مورد بزرگسالاني كه اين اختلال را دارند صدق مي كند يا نه.
2.اختلال كبود توجه-پيش فعالي. نوع عمدتاً بي توجه: اين نوع فرعي زماني است كه 6 ماه يا بيش از 6 نشانه‌ي فقدان توجه (ولي كمتر از 6 نشانه‌ي بيش فعالي –تكانشگري) براي حداقل 6 ماه دوام يافته باشند.
3.اختلال كمبود توجه –بيش فعالي نوع عمدتاً بيش فعال تكانشي اين نوع فرعي زماني مطرح مي شود كه 6 يا بيش از 6 نشانه‌ي بيش فعال – تكانشگري
(ولي كمتر از 6 نشانه‌ي كمبود توجه) براي حداقل 6 ماه گذشته دوام يافته باشند. البته احتمال دارد فقدان توجه بعنوان يك ويژگي قابل ملاحظه‌ي باليني درچنين مواردي وجود داشته باشد (شريعت زاده 1377 ص 26).
علاوه بر آن بيش فعالي با مشكلات ديكري نيز مي تواند همراه باشد كه عبارت است از:
1-اختلالات مربوط به سوخت و ساز و غدد داخلي از قبيل فعاليت بيش از اندازه تيروئيد .
2-مسموميت ها، ازقبيل مسموميت با سرب
3-حساسيت بخصوص حساسيت غذايي
4-اختلالات حسي، ازقبيل كوري و كري
5-خلق و خو از قبيل تغيير غير طبيعي كنش هاي روانشناختي
6-تأثير رشد عصبي از قبيل نارسايي رشد دستگاه عصبي-مركزي آسيب ديدگي دستگاه مركزي مانند صرع هاي حاد سندروم مغزي مزمن
7-واكنش هاي آموخته شده از قبيل واكنش به فشارهاي رواني محيط اجتماعي
8-اختلالات شخصيتي از قبيل اختلالات مرضي مربوط به صفات شخصيت
9-پسيكوزها از قبيل اسيكزوفي و اختلالات رفتاري عميق
بنابراين قبل از آنكه تصميم درباره درمان اين بيماري گرفته شود بايد ساير احتمالات مورد بررسي قرارگيرند (آزاد 1380 ص 76).
عوامل مؤثر در بروز بيماري
به رغم تحقيقاتي كه تا كنون صورت گرفته است، پزشكان و پژوهشگران نتوانسته اند دلايل خاصي براي بروز اين اختلال دركودكان شناسايي و معرفي نمايند. آنان تنها به اين نكته اشاره كرده اند كه شماري از عوامل ژنتيكي و محيطي به همديگر تأثير مي گذارند و موجب بروز اختلال كمبود توجه – بيش فعالي دركودك ميشوند. براساس يافته هاي پژوهشگران بيش فعالي مي تواند منشأ ارثي داشته باشد زيرا بيش از نيمي از خواهر و برادرهاي بيش فعال تاريخچه اي مشابه داشته اند، درحالي كه فقط در 15 درصد از موارد، خواهر و برادرهاي ناتن
ي دچار بيش فعالي بوده اند. علاوه بر آن مطالعات گوناگوني كه برروي دو قلوها انجام شده است. صحت اين ادعا را ثابت مي‌كند (سافر و كراگر 1988).
گروهي از مطالعات نيز احتمال بيماري يا ضايعه‌ي عصبي را علتي براي بروز بيش فعالي در كودكان مي دانند. براساس پژوهش هاي اين دسته از محققان 50-30 درصد از كودكان بيش فعال داراي نوارهاي مغزي EEG غيرطبيعي اند. تحقيقات ديگري كه درسالهاي اخير درباره‌ي اين اختلالات صورت گرفته است، نشان مي دهد كه حساسيت بيش از اندازه به مواد شيميايي و بعضي از غذاها نيز مي تواند موجب بروز بيش فعالي دركودكان شود (فين گلد1975 )
سافر (1973) رفتار بيش فعالي را ارثي دانسته 50 درصد از خواهرها و برادرهاي كودكان بيش فعال تاريخچه اي كه نشان دهنده‌ي بيش فعالي است داشته اند درحاليكه وجود اين بيماري درخواهر و برادرهاي ناتني فقط 14 درصد بوده است (آزاد 1380 ص 77).
ازجمله مهمترين تحقيقاتي كه اخيراً در زمينه علل بروز اين اختلال در كودكان صورت گرفته است، ميتوان ازسه تحقيق نام برد (تاي نن 2005).
1-برخي از پژوهش ها نشان مي دهند كه مغز كودكان مبتلا به اختلال بيش فعالي 10-5 درصد ازمغز كودكان سالم كوچكتر است.
2-پژوهش هاي ديگري بر نقش سيگار كشيدن ها در دوران بارداري در احتمال بروز اين اختلال دركودك تاكيد مي كنند. از ديگرناراحتي هاي كودكان كه در ارتباط با سيگار كشيدن مادر بوجود مي آيند، ميتوان از نارساييهاي رشدي، كم وزني و صدمات مغزي نيز نام برد.
3-دسته اي ديگر از تحقيقات، برتأثير تماشاي زودهنگام تلويزيون ونقش آن برميزان فعاليتهاي اين كودكان تاكيد دارد. به همين دليل انجمن روان پزشكان امريكا به والدين توصيه مي كنند كه به هيچ عنوان كودكان زير دو سال را جلوي تلويزيون، كامپيوتر و ... ننشانند و به كودكان بالاي دو سال هم اجازه ندهند كه بيش از حداكثر 2 ساعت درطول روز تلويزيون تماشا كنند (سلحشور 1384 ص 44).
گروهي ديگر از تحقيقات نشان ميدهند كه 45 درصد از كودكان مبتلا به اختلال كمبود توجه-بيش فعالي حداقل به يك اختلال ديگر نيز مبتلا هستند (افورد 1991).
مهمترين اختلالاتي كه معمولاً بابيش فعالي كودكان توأم مي شوند، عبارتند:
(تاي نن 2005)
الف) اختلالات اضطرابي: تقريباً 25 درصد كودكان پيش فعال، علائمي از اختلالات اضطرابي از خود نشان ميدهند. اين علايم عبارتند از : ترس، وحشت، پريشاني، نگراني هاي شديد و ... ، كه اغلب با علائم جسماني متنوعي مثل شدت ضربان قلب، حالت تهوع، درد معده، سرگيجه و سردرد همراه مي شود. ديگر اختلال اضطرابي كه بطور معمول با بيش فعالي –كم توجهي كودك همراه مي شود. اختلال وسواس فكري-عملي، سندرم تارت، تيك هاي عصبي، تيك هاي گفتاري و اختلالات زبان است.
ب)اختلالات خلقي: تقريباً 18 درصد كودكان مبتلا به بيش فعالي، تجاربي از افسردگي داشته اند. آنها ممكن است احساس انزوا، ناكامي و كاهش عزت نفس كنند چنانچه مدرسه مي روند، با افت تحصيلي و كاهش روابط دوستي و اجتماعي روبرو ميشوند.
پ) ناتواني هاي يادگيري: نزديك به 25-20 درصد كودكان بيش فعال دچار ناتواني هاي يادگيري اند. رايج ترين اين اختلالات ناتواني در خواندن و نوشتن است. هرچند كودكان بيش فعال الزاماً دريادگيري ناتوان نيستند، اما چون قدرت توجه و تمركز آن ها كاهش يافته است. درانجام وظايف درسي- مدرسه اي خود دچار مشكلات فراواني مي شوند. توجه داشته باشيد كه اگر كودك بيش فعال داراي اختلال حاد ديگري است، حتماً مراتب را به پزشك متخصص گزارش دهيد تا او متناسب با اختلال مضاعف او درمان كامل تري تجويز كند.
ت) نافرماني و مخالفت : حدود 35 درصد كودكان مبتلا به بيش فعالي دچار رفتارهاي مخالفت آميز و نافرماني اند. آنان با رفتارهاي خشن و گاه پرخاشگرانه خود مدام درصدد سرپيچي از دستورها و خواست هاي ديگران (والدين، آموزگاران، مربيان و اعضاي خانواده‌اند). مك آردل ، براين و كلوين 1995).
شيوع
تحقيق تراتيز (1979) نشان داد كه پايگاه اجتماعي و اقتصادي با شيوع و شدت اين اختلال همبستگي دارد. بدين معنا كه در طبقه هاي اجتماعي پايين تر، ميزان شيوع و شدت نشانه ها بيش تر است.
عوامل اجتماعي وفرهنگي نيز دراين ميان دخالت دارند. براي مثال بورهيستر و همكاران (1990) دريافتندكه معلمان، دانش آموزان پورتوريكولي را بيش از حد بعنوان كودكان با اختلال نارسايي توجه بيش فعالي (ADHD) معرفي مي كنند. شيوع اختلال (ADHD) درپسران 3 تا 9 برابر بيشتر از دختران گزارش شده است (ميركاظمي 1384 ص 30).
به اعتقاد ارلز (1987) بروز بيشتر اختلال كمبود توجه و اختلال سلوك درپسران دوره‌ي پيش نوجواني و بروز اضطراب، افسردگي و اختلال جسمي در دختران نوجوان، بازتابي از آسيب پذيريهاي مربوط به جنس با منشأ زيستي يا اجتماعي است (توكلي زاده 1375 به نقل از ايمان زاده ص 31).
توكلي زاده نسبت اختلال مذكور را ميان پسران و دختران 8 به 1 بدست آورده است. اين تفاوتهاي جنسيتي ميتواند ناشي از وجود رفتارهاي تهاجمي درپسران و نيز نظارتي باشد كه والدين بر رفتار دختران اعمال مي كنند (همان منبع).
رابطه اختلال بيش فعالي با اختلالات خلقي چندان آشكار نيست. دربعضي تحقيقات ارتباط ميان بيش فعالي با اختلالات خلقي حدود 75 درصد گزارش شده است (بيدرمن وديگران 1992).
بطور كلي شواهد و مدارك موجود همپوشي هاي ميان اختلال بيش فعالي واختلالات خلقي است. اين احتمال وجود دارد كه 40 تا 50 درصد كودكان (ADHD) يك اختلال خلقي پيدا كنند (ايمان زاده 1377 ص28).
بيش فعالي و رابطه آن با جنسيت
شيوع اختلال بيش فعالي در پسرها بيشتر از دخترها است و با نسبتي بين 3 به 1 تا 5 به 1 گزارش شده است (كاپلان، سادوك، گرب 1375).
ويليامز و همكارانش (1990)، دربررسي خود جنسيت را بعنوان مهمترين عامل تعيين كردند، به نحوي كه اختلال بيش فعالي ارتباط قوئي با اختلالات ضد اجتماعي چون بي اعتنايي مقابله اي، اختلال سلوك و اختلال شخصيت ضد اجتماعي دارد. بيش فعالي مي تواند يكي از معتبرترين پيش بيني كننده هاي اوليه اختلالات ياد شده باشد (فيشر و ديگران 1993؛ لوبر1990؛ مانوزا دكلين 1992؛ تايلور وديگران 1991).
همپوشي هاي اختلالات اضطرابي با اختلال بيش فعالي در 25 تا 40 درصد كودكان ارجاع شده به كلينيك بوده است. (بيدرمن و ديگران 1992؛ روسو و بيدل 1994؛ تانوك درمقاله منتشر شده اش) بايدتوجه داشت كه برخي بررسيهاي طولي نشان داده كه همپوشي هاي اختلال بيش فعالي با اختلالات اضطرابي در نوجواني كاهش يافته يا وجود نداشته است. (رسو و بايدل 1994).
سبب شناسي
عوامل نوروبيولوژيك : درمعاينات معمولي عصبي، اكثر كودكان مبتلا به (ADHD) قراين آسيب بارز يا بيماري در سلسله اعصاب مركزي نشان نمي دهند. از طرف ديگر اكثر كودكان مبتلا به اختلالات عصبي يا صدمه‌ي مغزي خصوصيات ويژه اي از بيش فعالي نشان نمي دهند. تلاش هاي تحقيقي براي يافتن پايه اي نوروفيزيولوژيك يا نوروشيميايي درمورد (ADHD) قطعي نبوده است.
عوامل ژنتيك: اساس ژنتيك (ADHD) براساس مداركي ك دربعضي از دوقلوهاي مبتلاي توأم نشان دهد مطرح شده است. خواهر وبرادرهاي كودكان بيش فعال بيش تر از خواهر وبرادرهاي ناتني استعداد ابتلا به بيش فعالي دارند. الكيسم، اختلال شخصيت ضد اجتماعي و سندرم بريكه دروالدين كودكان (ADHD) شايعتر است.
عوامل رواني –اجتماعي : كودكان مقيم موسسات معمولاً بيش فعال بوده و ميزان توجه محدودتري دارند. اين علايم از محروميت هيجاني طولاني ناشي شده و با رفع عوامل محروميتي مثل انتقال به خانه‌ي والدين رضاعي و پذيرفته شدن بعنوان فرزند از بين مي روند.
حوادث استرس آميز، اختلال در تعادل خانوادگي يا ساير عوامل اضطراب انگيز درشروع و دوام اين اختلال سهيم هستند (ميركاظمي 1384ص 30).
خصوصيات باليني (ADHD)
شروع اختلال ممكن است درشيرخوارگي بوده باشد چنين شيرخواراني نسبت به محركها بسيار حساسند و تحت تأثير سرو صدا، نور، تغييرات درجه‌ي حرارت و ساير تغييرات محيطي دچار آشفتگي مي گردند. گاهي نيز برعكس، چنين بچه هاي شل وبي حال اكثر اوقات مي خوابند وبنظر مي رسد كه درماه اول زندگي رشد آهسته دارند.
درمدرسه كودكان مبتلا به (ADHD) ممكن است بسرعت پاسخ به سوالات امتحاني را شروع كرده اما پس از جواب دادن يكي دو سوال، دست از فعاليت بردارند. ممكن است نتوانند منتظر نوبت خود شوند و بخواهند به جاي هركس ديگر جواب بدهند. درخانه نيز خاموش كردن آن ها براي چند لحظه بسيار دشوار است.
اغلب ازنظر هيجاني بي ثبات بوده و به آساني گريه يا خنده سرمي دهند وخلق و عملكرد آنها نيز متغير و غيرمنتظره است.
خصوصياتي كه بيش از همه مشاهده مي گردد به ترتيب شيوع عبارتند از :
1. بيش فعالي
2. اختلال حركتي – ادراكي
3. بي ثباتي هيجاني
4. كمبودهماهنگي كلي
5. اختلال توجه (محدوديت ميدان توجه، حواس پرتي، تكرار و درجازدن ، ناتواني درتكميل كارها، بي توجهي وضعف تمركز.
6. رفتار خلق الساعه (اقدام قبل از انديشيدن، تغييرات ناگهاني فعاليت، فقدان سازماندهي، بي قراري و از جا پريدن دركلاس درس)
7. اختلال حافظه وتفكر
8. ناتواني هاي خاص يادگيري
9. اختلال تكلم و شنوايي
10.نشانه هاي عصبي مبهم و بي نظمي هاي الكتروانسفالوگرافيك (ميركاظمي1384 ص 30).
واكنش هاي نامطلوب كاركنان مدرسه به رفتار مشخص اين سندرم و پايين بودن احترام به نفس (اعتماد به نفس) بعلت احساس بي كفايتي ممكن است با اشارات ناخوشايند همسالان همراه شده و مدرسه را جاي شكستني ناخوشايند براي اين كودكان سازد.
اين گونه كودكان مبتلا به (ADHD) مورد علاقه‌ي كودكان ديگر قرار نگرفته و درمدرسه يا منزل گاه به دزدي نيز دست مي زنند. اختلال مربوط به خواندن، رياضيات و زبان، ... معمولاً با اختلال كمبود توجه همراه است. سير اين اختلال بسيار متغير است ممكن است علايم تا نوجواني و جواني ادامه يافته، ممكن است بيش فعالي از بين رفته ولي كاهش ميدان توجه و مسايل مربوط به كنترل تكانه ادامه يابد (همان منبع).
درمان
تاكنون براي اختلال كمبود توجه - بيش فعالي درمان قطعي و خاصي پيدا نشده است، ولي بخوبي مي توان با استفاده از روش هاي گوناگون، علائم آن را تحت كنترل درآورد. پزشكان معالج سعي مي كنند با مطالعه‌ي تك تك موارد، درمان هاي دراز مدتي متناسب با و يژگي هركودك، تجويز كنند. اغلب روش هاي درماني مبتني بر دو هدف اند: اول كمك به كودك براي كنترل رفتارهاي شتاب آميز و دوم: كمك به والدين و اطرافيان كودك، تا بتوانند شرايطي براي او بوجود آورند كه بتوانند به خوبي علائم بيماري را تحت كنترل خود درآورد.
بهترين نوع درماني كه تاكنون براي اختلال كمبود توجه –بيش فعالي كودكان شناخته شده است، دارودرماني همراه با رفتار درماني است (سلحشور 1384، ص45).
دارو درماني
بيش از 70 درصد كودكان مبتلا به اختلال كمبود توجه – بيش فعالي از روش دارو درماني براي بهبود علايم بيماري استفاده مي كنند. بنا به گفته‌ي والدين و مربيان اين كودكان، دارودرماني توانسته تا مدتي رفتارهاي تكانشي آنان را كاهش دهد و به ميزان توجه و تمركز آن ها بيفزايد (باركلي 1977).
