بخشی از مقاله
اثربخشی طرحواره درمانی بر کاهش علائم اختلال بد شکلی بدنی در مبتلایان به بدشکلی بدنی: پژوهش مورد منفرد
چکیده مقدمه:
طرحواره درمانی که توسط یانگ و همکارانش بوجود آمده، درمانی نوین و یکپارچه است که عمدتا بر اساس بسط وگسترش مفاهیم و روش های درمان شناختی – رفتاری کلاسیک برای درمان اختلالات منش شناختی بناشده است. هدف این مطالعه تعیین اثربخشی طرحواره درمانی بر علائم اختلال بدشکلی بدن در مبتلایان به بدشکلی بدن بود. روش: شرکت کننده این پژوهش یک زن مبتلا به اختلال بدشکلی بدن بود که با استفاده از مصاحبه نیمه ساختاری SCID برای اختلالات محور یک و دو تشخیص داده شد. برای سنجش علائم بد شکلی بدن از مقیاس اصلاح شده وسواس فکری- عملی یل – براون استفاده شد. در این پژوهش از روش پژوهشی مورد منفرد با طرح A-B استفاده شد. در این روش پژوهشی پس از موقعیت خط پایه، مداخله آغاز شد و طی 16 جلسه طرحواره درمانی برای این شرکت کننده اجرا شد. و شرکت کننده دو ماه پس از پایان مداخله به مدت 1 ماه پی در پی تحت آزمون پیگیری قرار گرفت. یافتهها: یافتههای این پژوهش نشان داد که طی تحلیل دیداری نمودار دادهها بر اساس شاخصهای آما ر توصیفی و تحلیل دیداری، در مرحله پیگیری نسبت به خط پایه مداخله در کاهش علائم اختلال بد شکلی بدن شرکت کننده موثر بوده است.نتیجه گیری: نتایج این مطالعه همسو با پژوهشهای قبلی نشان داد که طرحواره درمانی باعث کاهش علائم اختلال بد شکلی بدن در افراد مبتلا به اختلال بدشکلی بدن می شود.
کلید واژهها: طرحواره درمانی، اختلال بد شکلی بدن، پژوهش مورد منفرد
مقدمه
برای رسیدن به یک زندگی سالم و رضایت بخش و ایجاد سازگاری باخود و دیگران، داشتن یک تصویر ذهنی واقع بینانه و شایسته ضروری است و چنانچه فرد از لحاظ فیزیکی احساس خوبی نسبت به خودش داشته باشد شانس بیشتری دارد که تصویر بدنی مثبتی نیز داشته باشد اما گاهی استرس و اضطراب، دیدگاههای خود انتقادی یا پایین بودن میزان ارزشمندی فرد بر اینکه چه حسی نسبت به بدن خویش داشته باشد تأثیر میگذارد که باعث میشود بسیاری از مردم به تغییر در ظاهر اندام خود پردازند و اقدام به عمل جراحی پلاستیک بنمایند (استوارت2006 1 ؛ به نقل ازحسینی، قاسمی، ملایی گنبدی، رضایی، . (1389
درسالهای اخیر در بیش تر کشورهای پیشرفته فشار اجتماعی بر تصویر بدنی به میزان قابل توجهی درارتباط باوزن و شکل بدن مطرح است و برای بسیاری از زنان یک بدن ایده آل وزیبامطابق با معیارهای اجتماعی روز، داشتن بدنی لاغر کمتر عضلانی درحالیکه برای مردان داشتن بدنی با ماهیچههای بزرگتر، ایده آل محسوب میشود (رایت ورایت 2، 1975 ؛ به نقل ازحسینی، قاسمی، ملایی گنبدی، رضایی، . (1389 اختلاف بدشکلی بدنی(BDD) 3 یک اختلال شدیداً ناتوان کننده است که اغلب درمان آن مشکل است (اوغلو-خملانی، پتال، . (2003 4 اختلال بدشکلی بدنی بوسیلهی اشتغال ذهنی شدید به یک نقص یاعیب ناچیز و حسی فرضی در ظاهرفرد مشخص میگردد. این اشتغال ذهنی درباره ظاهر عمدتاً درباره صورت، پوست و مو میباشد. اگرچه این نقض برای دیگران قابل توجه نیست. افراد با BDD به غلط آن نقص را وحشتناک و تنفر آمیز تفسیر میکنند وساعات بسیاری از روز را درحال فکر کردن و رنج بردن از این نقص یا عیب به سر میبرند (بوهلمن1، تیچمن2، گربرشاگن3، کیکول4، ریف5، . (2008 با این حال ممکن است هیچ قسمتی را به تنهایی شامل نشود بلکه اشتغال ذهنی بطور همزمان متمرکز برچندین قسمت ازبدن میباشد. اختلال بدشکلی بوسیله صرف زمان برای رفتارهایی مانند: نگریستن به آینه، و مقایسه خصیصههای ویژه با دیگر افراد، نهان سازی افراطی (پوشاندن نقص) ، دست کاری پوست وجست وجو برای اطمینان آفرینی، مشخص میگردد. معمولاً اجتناب از موقعیت اجتماعی و رابطه و دوستی دراین افراد وجود دارد (فیلیپس6، . (2009
تخمین دقیق شیوع BDD کار مشکلی است، زیرا آنها به احتمال کمیبه روانپزشک مراجعه میکنند و عموما ابتداً به متخصص پوست یامراکز زیبایی مراجعه میکنند خصوصاً وقتی که بینش آنها نسبت به علایمشان ضعیف باشد اما به طورکلی شیوع BDD درمیان جممیتهای روان پزشکی % 3 (زیمرمن 7و مایتا8، (1998 ودرمیان جمعیت عمومی% 7 تخمین زده شده است (به نقل از آلتامورا9، پالولا10، موندو11، مدا12، منو13، . (2001 شیوع BDD درحیطه جراحی زیبایی درحدود% 5 (سرور14، ودن15، پرتسچاک16، ویتکر17، (1998 ودرکلینیک جراحی پوست % 12 (فیلیپس ودیگران، (2000 تخمین زده ادرزمینهی جراحی پلاستیک از هر 10 بیمار مراجعه کننده جراحی زیبایی فقط % 2 نیازمند جراحی زیبایی هستند و بیش از 10هزاران متقاضی جراحی پلاستیک هستند. طبق تعریف یانگ18 (1990) طرحواره ناسازگار اولیه، الگوها یا درون مایههای عمیق و فراگیری هستند که در دوران کودکی یا نوجوانی شکل گرفته، در مسیر زندگی تداوم دارند، به رابطهی فرد با خود و با دیگران مربوط میشوند و به شدت ناکارآمدند (یانگ تامارا، . (2007
یانگ و همکارانش معتقدند که طرحوارههای ناسازگار اولیه به دلیل ارضا نشدن نیازهای هیجانی اساسی دلبستگی ایمن (مانند نیاز به امنیت، محبت، پذیرش و ثبات) خودگردانی، کفایت و هویت، آزادی در بیان نیازها و هیجان سالم، خودانگیختگی، تفریح،محدودیتهای واقع بینانه و خویشتن داری در دوران کودکی بوجود آمده اند (سگین1، . (2007 یانگ هیجده طرحواره ناسازگار را بیان میکند که شامل: محرومیت هیجانی، رها شدگی/ بی ثباتی، بی اعتمادی/ بد رفتاری، انزوای اجتماعی / بیگانگی، نقص/ بی مهری، شکست در پیشرفت، وابستگی، بی کفایتی عملی، آسیب پذیری نسبت به ضرر و بیماری، گرفتاری، اطاعت، ایثار، فداکاری، باز داری هیجانی، معیارهای سخت گیرانه، مستحق بودن/ برتری داشتن، خویشتن داری/ خود انضباطی ناکافی، تحسین/ جلب توجه، نگرانی/ بدبینی، خود تبعیضی میباشند (شریفی، . (1388 روشی که مبنی بر طرحواره درمانی برای حل اختلافات توسط یانگ (1990) بوجود آورده، طرحواره درمانی نام دارد که طرحواره درمانی روشی نوین و یکپارچه است که عمدتاً براساس بسط و گسترش مفاهیم و روشهای درمان شناختی- رفتاری کلاسیک بنا شده است. این شیوه درمان، سیستم جدیدی از روان درمانی را تدارک میبیند که مخصوصاً برای بیماران مبتلا به اختلالات روانشناختی مزمن و مقاوم مناسب است (یانگ، 1990، یانگ، تامارا، . (2007
چندین مطالعه اثر بخشی طرحواره درمانی را در درمان اختلال های روانی از جمله اختلال شخصیت مرزی، آگورافوبیای مزمن، افسردگی، هراس از مرگ، اختلال اضطراب فراگیر، شکست های عشقی و خانواده درمانی تایید کرده اند 2]، 8، 4، 22، 18، 19، 20، 16 ، 12، . .[13 طبق مطالعه مختاری [9] طرحواره درمانی گروهی باعث افزایش رضایت زناشویی افراد متاهل مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی جبری شد. این مداخله بصورت گروه درمانی انجام شد اما طبق مفروضه های طرحواره درمانی که توسط یانگ و همکاران [10] مطرح شد این نوع درمان بصورت فردی اجرا می شود. تا کنون در خصوص کارایی طرحواره درمانی در درمان فردی مبتلایان به اختلال بدشکلی بدنی پژوهشی در داخل وخارج انجام نگرفته است.
با توجه به مطالب فوق میتوان این گونه بیان داشت که مبتلایان به اختلال بد شکلی بدنی، در خصوص تصویر بدنی خود مشکلات زیادی دارند که باعث مشکلات در روابط بین فردی و افسردگی برای فرد مبتلا میشود، لذا کمک به این افراد امری ضروری است. لذا مساله اساسی پژوهش حاضر این است که آیا طرحواره درمانی علائم اختلال بد شکلی بدنی را کاهش می دهد؟ هدف این مطالعه تعیین اثربخشی طرحواره درمانی بر علائم بدشکلی بدنی در مبتلایان به بدشکلی بدن بود. بدین منظور فرضیه های زیر مورد بررسی و آزمون قرار گرفته است:
-1 طرحواره درمانی باعث کاهش علائم بدشکلی بدن در افراد مبتلا به بدشکلی بدن می شود.
هدف
تعیین اثربخشی طرحواره درمانی بر کاهش علائم اختلال بدشکلی بدنی روش الف-طرح پژوهش: گاهی در محیطهای بالینی و آموزشی امکان استفاده از طرحهای گروهی که نیازمند تکرار یا حذف
متغیر مستقل هستند، وجود ندارد؛ تعداد کم افراد نمونه، خاص بودن ویژگیهای آزمودنیها و ناهمگن بودن افراد نمونه از دلایلی است که نمیتوان از طرحهای گروهی استفاده کرد. در این مواقع که پژوهشگر با چنین قید و بندهای اخلاقی و عملی رو به رو میشود، طرحهای مورد منفرد تنها الگوی ارزیابی مناسب برای بالین گر است .[17] پژوهشگرانی که در زمینه طرحهای تک آزمودنی کار می کنند به اندازهی پژوهشگرانی که آزمایشهای گروهی انجام میدهند، به مسائل اعتبار درونی و بیرونی توجه دارند. این طرحها مانند طرحهای گروهی آزمایشی با دستکاری فعالانهی متغیر مستقل (درمان) ، امکان نتیجهگیری علت و معلولی را فراهم میسازد. همچنین به جای استفاده از گروه کنترل در این گونه طرحها موقعیت خط پایه به عنوان کنترل کنندهی عوامل مزاحم عمل میکند و متغیرهای مزاحم در موقعیت خط پایه کنترل میشود .[15] مزیت اساسی این طرحها در این است که بعضی از درمانها ممکن است برای بعضی از افراد اثربخش باشد، اما بر ای دیگران مفید نباشد. اگر میانگین نتایج بر ای کل گروه در نظر گرفته شود (مانند طرحهای گروهی) تفاوتهای فردی در میزان اثربخش بودن درمان از بین میرود. برعکس اگر سطوح متغیر وابسته در هر شرکت کننده به صورت انفرادی مقایسه شود، تفاوتهای فردی قابل رؤیت میشود. در این طرحها میتوان مشخص کرد که یک مداخلهی معین برای برخی از افراد مؤثر است، اما احتمالا بر ای دیگران مؤثر نیست .[17] با توجه به مراجعه کم افراد مبتلا به اختلال بدشکلی بدن به کلینیکهای بهداشت روانی و عدم تقاضای آنها برای درمان های روانشناختی امکان استفاده از طرحهای گروهی با حجم حداقل 15 نفر برای پژوهشگران وجود نداشت.
بنابراین در این پژوهش که از نوع پژوهشهای مورد منفرد بود از طرح A-B با پیگیری استفاده شده است. در این گونه طرحها، آزمودنیها میتوانند از 1 تا 20 نفر باشندولی اکثراً کار با هر کدام از آزمودنیها به صورت انفرادی انجام میگیرد. طرح A-B شامل دو موقعیت آزمایشی است. موقعیت اول A و موقعیت دوم B نامیده میشود. به طور کلی موقعیت اول خط پایه است. در موقعیت دوم یک مداخلهی درمانی اجرا میشود و سپس متغیر وابسته مورد ارزیابی قرار میگیرد. موقعیت خط پایه (یا موقعیت کنترل) ، رفتار هدف را قبل از اجرای هر روش درمانی اندازهگیری میکند. در طرح A-B وقتی در ادامه خط روند ثابت، خط پایه با شروع مداخله تغییری ناگهانی و فوری در متغیر وابسته ایجاد میشود، نمایش تجربی متقاعد کنند ه ای از تغییر رفتار در طول زمان ارائه میدهد .[6]بنابراین در پژوهش حاضر در 3 جلسهی اول فقط پرسشنامهها توسط شرکت کننده تکمیل میشد و هیچ گونه مداخله ای جهت بهبود اختلال بد شکلی بدنی صورت نگرفت؛ پس از آن مداخله به مدت 18 جلسه آغاز گردید. یک ماه پس از پایان جلسات مداخله 2 سری پرسشنامه در دو ماه متوالی به عنوان آزمون پیگیری تکمیل شد.
ابزار پژوهش
SCID – I (مصاحبه بالینی نیمه ساختار یافته برای اختلالهای محور یک)
1 SCID – I یک مصاحبه بالینی نیمه ساختار یافته است که برای تشخیص گذاری اختلالهای عمده محور یک بر اساس DSM IV-TR به کار میرود. در مطالعه روی سو مصرف کنندگان مواد که توسط کرانزلز و همکاران (1995) انجام شد، تشخیصهایی که با استفاده از SCID انجام شدند از روایی بالاتری در مقایسه با مصاحبه بالینی استاندارد برخوردار بودند. نتایج پایایی به طور چشمگیری در بعضی از تشخیصها و بخشها متفاوت بود .[7]
SCID – II (مصاحبه بالینی نیمه ساختار یافته برای اختلالهای محور دو)
SCID- II یک مصاحبه بالینی نیمه ساختار یافته برای ارزیابی 10 اختلال شخصیتی محور دو، DSM IV-TR است. با استفاده از یک طرح روایی مشترک، آرنتز و همکارانش (1992) روایی فرم داچSCID – II 2 را در نمونه 70نفری از بیماران بستری مورد بررسی قرار دادند. کاپا از 0/77 برای اختلال شخصیت وسواسی جبری تا 0/82 برای اختلال شخصیت اجتنابی بود، وزن کاپا برای همه اختلالهای شخصیت 0/80 بدست آمد .[7]
مقیاس اصلاح شده وسواس فکری- عملی یل – براون3 یک ابزار خودسنجی12 سوالی است که شدت علایم BDD رامورد سنجش قرار میدهد. فیلیپس و دیگران (1997) ، براساس یک پژوهش تحلیل عاملی بر روی 125 بیمار سرپایی دارای تشخیص BDD، به این نتیجه رسیدند که BDD-yBOCS دارای یک ساختار مرتبه ای دوعاملی و دو سوال اضافی است.
این عوامل عبارتند از .1 وسواس فکری .2 وسواس عملی و دوسوال اضافی بینش و اجتناب. پاسخ دهندگان میزان توافقشانرا با هرکدام از مادههادرمقیاس لیکرت که ازدامنه (کاملاً مخالفم) تا (کاملاً موافقم) گسترده است، نشان میدهند. بطورکلی، مطالعات نشان میدهد که BDD-yBOCS دارای پایایی و روایی مطلوبی میباشد (فیلیپس، 2005، فیلیپس ودیگران 2001، فیلیپس ودیگران، . (1997 ربیعی، خرمدل، کلانتری و مولوی، (1387) ، دریک نمونه ایرانی BDD-yBOCS رامورد اعتباریابی قراردادند، نتایج آنها نشان داد که BDD-yBOCS و عوامل آن (وسواس نیروی کنترل افکار) همبستگی معناداری باپرسشنامه پادوآ و عوامل آن دارند.
همبستگی بین دومقیاس از 0/ 25 تا 0/ 58 متغیر میباشد که درسطح 0/ 05 و 0/ 01 معنادار میباشند. همچنین بین BDD-yBOCS و عوامل آن (وسواس و نیروی کنترل افکار) بامقیاس رضایت بدنی دردامنه 0/ 25 تا 0/ 33 رابطه معناداری وجود داشت. علاوه براین، بین مقیاس رضایت از بدن و پرسشنامه پادوآ وعوامل آن رابطه معناداری بدست آمد. این نتایج نشان از روایی همزمان مناسب BDD-yBOCS با پرسشنامه پادوآ ومقیاس رضایت بدنی میباشد. ضرائب آلفای کرونباخ 0/ 93 برای کل مقیاس، 0/ 93برای عامل اول و 0/ 78 برای عامل دوم بدست آمد. علاوه بر این همبستگی بین فرمهادر دو نیم سازی 0/ 839 و ضریب دو نیم سازی گاتمن 0/ 912بود که نشان از پایایی مناسب BDD-yBOCS میباشد.
روند اجرای پژوهش
در این پژوهش برای تجزیه و تحلیل دادهها از تحلیل دیداری1 نمودارها و شاخص روند2، ثبات3، درصد دادههای غیر همپوش4 (PND) و درصد دادههای همپوش( POD) 5 استفاده شده است .[6] مراحل جلسات درمانی در جدول 1 آورده شده است.
یافتهها
نمرات خام اندازه گیریهای مکرر طی جلسات خط پایه، مداخله و پیگیری در جدول 2 آمده است.
