بخشی از مقاله
اثر بخشی آموزش فنون وارونه سازی عادت در درمان تیک های حرکتی کودکان
چکیده مقدمه: اختلالات تیک از مهم ترین اختلالات دوران کودکی هستند. تیک صدا یا حرکتی ناگهانی و ناموزون است که می تواند ساده یا پیچیده باشد. یکی از روش های درمانی برای این اختلالات رفتار درمانی است. پژوهش حاضر به منظور اثربخشی آموزش فنون وارونه سازی عادت در درمان تیک های حرکتی صورت گرفته است.
روش: پژوهش حاضر طرح آزمایشی تک موردی با خط پایه است. نمونه این پژوهش را 2 پسر مقطع ابتدایی مبتلا به تیک حرکتی تشکیل دادند که به روش هدفمند انتخاب شدند. شرکت کنندگان پژوهش مراجعه کنندگان به کلینیک اعصاب و روان بزرگمهر تبریز بودند که با توجه به ملاک های تشخیصی DSM-5 توسط روانپزشک تشخیص داده و پس از اجرای خط پایه وارد طرح درمان شدند و آموزش فنون وارونه سازی عادت را به صورت انفرادی در طی 8 جلسه و به مدت 1 ماه دریافت کردند. ابزار سنجش مقیاس شدت کلی تیک یل YGTSS)، (1989 می باشد که در طی درمان و پیگیری یک ماهه از آن استفاده شد. به منظور تجزیه و تحلیل داده ها از شاخص های بازبینی نمودارها ، درصد بهبودی و اندازه اثر استفاده شد.
یافته ها: تحلیل داده ها نشان داد که آموزش فنون وارونه سازی عادت باعث کاهش علائم تیک های حرکتی کودکان می شود. پیگیری 1 ماهه بعد از اتمام درمان حاکی از ماندگاری این نتایج بود.
نتیجه گیری: وارونه سازی عادت که یکی از درمان های رفتاری محسوب می شود، ازموثرترین درمانها برای اختلالات تیک کودکان است.
واژه های کلیدی: وارونه سازی عادت، تیک حرکتی، کودکان
مقدمه
یکی از مهمترین و موثرترین دوران زندگی آدمی که در آن شخصیت فرد پایهریزی شده، دوران کودکی است. امروزه کودکان در سنین پایین فقط به مراقبت و توجه جسمانی نیاز ندارند، بلکه این توجه و تربیت باید همهی ابعاد وجودی آنها شامل رشد اجتماعی، عاطفی، شخصیتی و هوشی را دربر گیرد. در این میان توجه به اختلالات این دوره از اهمیت زیادی برخوردار است. اختلالات دوران کودکی و نوجوانی می توانند تحول اجتماعی کودکان را به تاخیر اندازند و یا حتی مانع از پیشرفت آن شوند. بدیهی است تحول اجتماعی کودکان تحت تأثیر عوامل مختلفی مانند وراثت، محیط، فرهنگ، بازخورد و رفتارهای والدین، روابط با هم نژادها و همسالان، رفتار معلمان و برنامه های آموزشی قرار می گیرد[1] یکی از اختلالات دوران کودکی، تیک ها هستند .
اختلالات تیک1، گروهی از اختلالات عصبی- تحولی2 هستند که عموما در دوران کودکی و نوجوانی شروع می شوند. تیک ها حرکات یا اصوات ناگهانی، سریع، عودکننده و ناموزون هستند و در طول زمان دچار تشدید و تخفیف می شوند و امکان دارد تغییر شکل دهند. تیک ها می توانند ساده مانند پلک زدن، صاف کردن گلو یا فین فین کردن و یا پیچیده مانند چرخاندن سر و بالاانداختن شانه یا مکرر گویی باشند. در پنجمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی [2]اختلالات تیک به چهار طبقه تشخیصی اختلال تورت، اختلال تیک حرکتی یا صوتی مداوم(مزمن)، اختلال تیک موقتی و اختلالات تیک مشخص دیگر و نامشخص تقسیم می شوند. غالبا تیک ها از کودکی شروع می شوند و به مدت چند سال دوام می یابند. تیک ها هر روز رخ می دهند و در طول زمان دچار تغییر شکل، تشدید و تخفیف شده و باعث درماندگی فرد می شوند. تظاهرات تیک به طور عمده در حوزه رفتار کودک و نوجوان آشکار می شود. احساس گناه، خجالت، ناامیدی، خشم، حقارت و طرد در کودکان، نوجوانان و خانواده های آنها بسیار شایع است. شیوع اختلالات تیک در کودکان بیش تر از بزرگسالان است. به این ترتیب که از هر 10000 کودک حدود 5 تا 30 نفر و از هر 10000 بزرگسال تنها 1 یا 2 نفر به این اختلالات مبتلا هستند. بر اساس تحقیقات موجود، کودکان 7 تا 11 ساله بالاترین میزان شیوع را داشته اند و سندرم تورت که شکل کامل تر و شدید تر بیماری محسوب می شود، شیوع کمتری نسبت به تیک های گذرا دارد. همه انواع اختلالات تیک در پسران شایع تر از دختران است و در خصوص سندرم تورت3 نسبت پسران به دختران در حدود 3 به 1 است.[3]
تیک ها معمولا در قسمت فوقانی بدن یعنی چشم ها، پیشانی، دهان، صورت، گردن و شانه ها و در هر قسمت و بین 1 تا 200 بار در هر دقیقه می توانند رخ دهند. تیک های ساده صورت عموما بیشتر می باشند. شروع تیک های ساده بر تیک های پیچیده سبقت می گیرد و در هر زمان از کودکی می تواند بین 0 تا 5 سال ادامه یابد. تیک های صوتی از نظر شروع و فراوانی پس از تیک های حرکتی رخ می دهند و وقوع تیک ها پس از بزرگسالی به ندرت دیده می شود. هر چند می توان وقوع آنها را در بزرگسالی به دنبال ضایعه یا جراحی دید. به عنوان مثال پلک زدن چشم ممکن است به عنوان واکنش دفاعی به نور موجود در جراحی چشم باشد. به هر حال در طول زندگی شدت تیک ها تغییر می یابد و حتی تیک ها ممکن است به انواع کاملا متفاوت تبدیل یا خود به خود بهبود یابند. مردم غالبا حرکات و رفتارهای خاصی را تیک می دانند. آنها ممکن است بازی با یک برگ کاغذ یا شی را تیک نام نهند ولی از نظر بالینی تیک می بایست موجب درماندگی فرد شود و تا حد کافی غیر قابل کنترل باشد.[4] تیک های حرکتی یا صوتی در واقع، حرکات، ژست ها، اداها یا صداهایی هستند که ناگهانی و تکرار شونده اند. اغلب به صورت حمله ای و در مواقع اضطراب و برانگیخته شدن یا استراحت بیشتر می شوند و در زمان تمرکز بر فعالیت جسمی یا ذهنی کاهش می یابند. گاهی افراد در مواجهه با گرما به تشدید تیک دچار می شوند. در بیش تر مواقع تیک ها هنگام خواب ناپدید می شوند. بنابراین عجیب نیست اگر کودکی هنگامی که تنبیه می شود یا از فرط خوشحالی به هیجان می آید به تیک دچار شود. قبل از بروز تیک، فرد دچار احساسی می شود که منشأ جسمی دارد و در همان اندام مربوط قابل درک است که وقتی حرکت مربوط به تیک انجام می شود این احساس به صورت موقتی از بین می رود. برای مثال، کسی که تیک پلک زدن دارد، قبل از آن به احساس خارش یا ناراحتی در پلک دچار می شود. تحقیقات نشان داده است که تیک ها می توانند بر کیفیت زندگی سالم در سراسر عمر اثر بگذارند و نیازمند مداخله درمانی فعال هستند.[5-6]
مطالعات خانوادگی و ژنتیکی حاکی از این است که اختلالات تیک یک جز اصلی ژنتیکی دارند. همچنین تخمین زده شده است که بستگان یک فرد مبتلا به سندرم تورت در معرض خطر 5 تا 15 درصدی برای ابتلا به این اختلال و 10 تا 20 درصد در معرض خطر ابتلا به سایر اختلالات حرکات غیر ارادی اندام ها هستند. اما همچنان الگوی وراثتی این اختلال هنوز کاملا مشخص نیست و شناسایی ژن های درگیر در این اختلال پیچیده و دشوار است .[7]
شواهد غیرمستقیم و در عین حال قانع کننده دخالت دستگاه دوپامینی در بروز اختلالات تیک وجود دارد، مبتنی بر این واقعیت که عوامل دارویی آنتاگونیست دوپامین مانند هالوپریدول تیک ها روا فرونشانده، و عواملی که فعالیت دوپامینرژیک مرکزی را افزایش می دهند مانند ریتالین سبب تشدید تیک ها می شوند. ارتباط تیک ها با دستگاه دوپامینی رابطه ساده ای نیست و هنوز به طور کامل مشخص نشده است .عوامل محیطی-اجتماعی نیز نقش بسزایی در ابتلا به اختلالات دارند مانند مصرف دخانیات و سطح بالای فشار روانی در دوران بارداری، نارس بودن و کم وزنی هنگام تولد، اختلالات روانپزشکی، عفونت های استرپتو کوکی1 و سایر استرس های روانشناختی. اهمیت اختلالات تیک دارای جنبه های مختلفی است. اول اینکه در برخی از انواع اختلالات تیک بیماری سیر مزمن دارد و مانند هر بیماری مزمن دیگری تاثیرات زیادی بر زندگی فرد مبتلا و خانواده وی می گذارد. دوم اینکه، به دلیل عدم شناخت کافی نسبت به اختلال در جامعه، در اغلب نمونه ها روند تشخیص طول می کشد و باعث بروز انواع احساسات ناتوان کننده در فرد مبتلا و خانواده وی می شود. کودکان مبتلا به این اختلالات اگر مورد بی توجهی قرار گیرند، در ادامه زندگی ممکن است در رشد هیجانی ،تعاملات اجتماعی و روند تحصیلی دچار مشکل شوند.[8]
کودکان مبتلا به تیک ، احتمالا مشکلات توجه ، تمرکز و یادگیری داشته و رفتارهای تکانشی ، وسواسی و اجباری نیز در آنها مشاهده می شود. لذا انجام اقدامات درمانی مناسب می تواند به این کودکان کمک کند تا تعامل مناسبی با محیط خود داشته باشند. از میان روش های مختلف درمانی برای اختلالات تیک، درمان رفتاری یکی ازموثر ترین آنهاست. با توجه به مدل رفتاری حداقل 2 دسته از عوامل در حفظ و تغییر تیک ها مؤثراند که شامل عوامل موقعیتی که خارج از بدن فرد رخ می دهند(عوامل خارجی) و عوامل موقعیتی که داخل بدن فرد اتفاق می افتند(عوامل داخلی) می باشند. تحقیقات از تاثیر عوامل خارجی مانند واکنش های اجتماعی به تیک که می توانند فراوانی آن را تغییر دهند حمایت می کنند. بروز تیک می تواند به وسیله توجه اجتماعی و فرار از موقعیت های مبهم تحت تأثیر قرار بگیرد و سرکوب تیک می تواند از طریق پیامدهای بیرونی تقویت شود. شواهدی تجربی و بالینی وجود دارد که تیک ها در موقعیتی که فرد در آن است تحت تأثیر قرار می گیرند .[9-12] رفتار درمانی بر دستکاری عوامل محیطی که شدت تیک ها را تحت تأثیر قرار می دهند تمرکز دارد و به افراد مبتلا مهارت های خاصی را می آموزد تا بتوانند تیک های خود را مدیریت کنند.[13] رفتار درمانی برای تیک ها که در قالب طرح های آزمایشی با حجم نمونه کوچک و تصادفی و در چندین مطالعه انجام شده، نشان از مؤثر بودن آن است.[14-16] از میان مداخلات رفتاری که برای تیک ها به کار می روند فنون وارونه سازی عادت2 کاربرد بیشتری دارند. آموزش وارونه سازی عادت در درمان تیک ها توسط آزرین و نان (1973) طراحی شده است.[17] به طور کلی در روش وارونه سازی عادت افراد از ماهیت تیک های خود آگاه می شوند و همزمان با یادگیری تن آرامی در سراسر بدن خود پاسخ هایی که متضاد با تیک مورد هدف باشد را یاد می گیرند. این فنون باید در سایر موقعیت های زندگی به مرور تمرین شوند تا افراد کنترل بیشتری بر تیک های خود پیدا کنند. در تمام مراحل، حمایت اجتماعی مخصوصا اعضای خانواده و سایر افراد نزدیک فرد مبتلا برای کسب نتیجه درمانی مطلوب بسیار مهم است. آموزش فنون وارونه سازی عادت در قالب 5 مرحله اصلی ارائه می شود که عبارتند از: آموزش آگاهی، آموزش تن آرامی، آموزش یادگیری پاسخ متضاد، آموزش ایجاد انگیزه و آموزش تعمیم دهی.[18] مطالعات موردی بالینی گزارشی پیوسته از کاهش 75 تا 100 درصدی رفتار های هدف که تیک ها را نیز شامل می شد ارائه کرده است.[19] پژوهش های مروری نیز حاکی از مؤثر بودن مدل رفتاری و آموزش فنون وراونه سازی عادت در درمان اختلالات تیک دارند.[20] دستورالعمل های بالینی اروپا اخیرا یک گزارش از مداخلات روانی- اجتماعی و رفتاری را برای سندرم تورت و دیگر اختلالات تیک منتشر کرده است که یکی از این روشهای رفتاری وارونه سازی عادت است. در یکی از اولین این نوع مداخلات که در آن وارونه سازی عادت با لیست انتظار در 10 بیمار 6 تا 36 ساله مقایسه شده بود ، شرایط وارونه سازی عادت کاهشی 93درصدی تیک ها را در مقابل شرایط لیست انتظار در بر داشت. همچنین در دیگر پژوهش هایی که از بزرگسالان و کودکان مبتلا به انواع اختلالات تیک به عنوان شرکت کننده استفاده کرده بودند نتایج حاکی از مؤثر بودن روش وارونه سازی عادت برای اختلالات تیک بود. اخیرا یتس و همکاران (2016) با انجام پژوهشی که در آن وارونه سازی عادت را به شکل گروه درمانی انجام داده اند، نتایجی حاکی از مؤثر بودن این روش درمانی را برای اختلالات تیک ارائه کرده اند که با یافته های پژوهش حاضر همسو است..[21-22]
مدل رفتاری تمرکز خود را بر تعدیل شرایط بیرونی و یاددهی فنون مؤثر در کاهش علائم و نشانه ها می کند. پژوهش هایی که تاکنون صورت گرفته حاکی از کاربرد فنون وارونه سازی عادت برای کاهش فراوانی تیک ها می باشد و تاکنون پژوهشی مبنی بر مؤثر بودن آموزش این فنون برای کاهش شدت، پیچیدگی و تداخل تیک ها در دسترس نیست. درحالی که به نظر می رسد هر یک از متغیرهای ذکر شده، نقشی مجزا در اختلالات تیک دارند. همچنین به دلیل تأثیر همه جانبه ای که شدت، پیچیدگی و تداخل تیک ها در کنار فراوانی آنها بر کیفیت زندگی افراد می گذارند، کاهش و درمان این خصوصیات نیز حائز اهمیت می باشد. منظور از فراوانی تعداد هر نوع رفتاری است که دال بر تیک داشته باشد. شدت به معنای قدرت بروز رفتارهای دال بر تیک است، به گونه ای که یا قابل دیدن و شنیدن نیستند و یا توجه افراد به راحتی به آن جلب می شود. پیچیدگی تیک ها یا به صورت ساده است مانند ناگهانی و کوتاه بودن و یا ادامه دار می شوندو هماهنگ تر رخ می دهند. تداخل تیک ها نیز به میزان مداخله رفتارهای دال بر تیک در جریان گفتار و رفتار فرد می باشد. .[23]
با توجه به آنچه گفته شد پژوهش حاضر در پی پاسخگویی به این سوال است که آیا آموزش فنون وارونه سازی عادت در کاهش علائم تیک های حرکتی موثر است یا خیر.
روش طرح پژوهش: پژوهش حاضر از نظر هدف کاربردی و بر اساس شیوه گردآوری داده ها جز طرح های تک آزمودنی است.
یک آزمایش تک موردی که گاهی آن را آزمایش تک آزمودنی یا آزمایش سری های زمانی نامیده اند، آزمایشی است که مشتمل بر تحقیق فشرده بر روی یک فرد یا تعدادی از افراد است که به عنوان یک گروه واحد در نظر گرفته می شوند. ازاین رو در پژوهش حاضر از طرح A-B که یکی از پرکاربردترین طرحهای تک آزمودنی است، استفاده شد. این طرح شامل دو مرحله است، مرحله اول((A مرحله خط پایه و مرحله دوم (B) مرحله آزمایش است. در پژوهش حال حاضر از یک خط پایه، و چهار مرحله اندازه گیری طی درمان و یک دوره پیگیری یک ماهه استفاده شد. پس از تعیین متغیرهای هدف، این متغیرها یک هفته پیش از اجرای متغیر آزمایشی به منظور اندازه گیری خط پایه مورد ارزیابی قرار گرفتند و نتایج آن باچهار مرحله اندازه گیری در فرآیند درمان و یک دوره پیگیری یک ماهه مورد مقایسه قرار گرفت .اگر تفاوت بین میانگین اندازه گیری های Aو Bمعنادار باشد می توان نتیجه گرفت که یک تغییر پایا از مرحله خط پایه تا مرحله عمل رخ داده است .(24)
آزمودنی ها: جامعه آماری پژوهش حاضر را مراجعه کنندگان به کلینیک بزرگمهر شهر تبریز با تشخیص تیک حرکتی تشکیل دادند. نمونه این پژوهش شامل 2 پسر 7 و9 ساله مبتلا به تیک های حرکتی بودند که به روش هدفمند انتخاب شدند. این افراد از میان مراجعه کنندگان به کلینیک اعصاب و روان بزرگمهر شهر تبریز انتخاب شدند و بر اساس ملاک های تشخیصی اختلالات تیک DSM-5 توسط روانپزشک کودک و نوجوان تشخیص داده شده و به درمانگر معرفی شدند. ملاک های DSM-5 برای تشخیص اختلال تیک عبارتند از (1: تیک های حرکتی یا صوتی در طول بیماری به شکل متعدد وجود دارند اما شامل هر دو نوع حرکتی و صوتی نمی شود،(2 از شروع اولین تیک حداقل 1 سال گذشته باشد و تیک ها ممکن است از نظر فراوانی دچار افزایش یا کاهش شوند، (3 شروع قبل از 18 سالگی است، (4 این اختلال ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد(مثل کافئین) یا بیماری جسمانی دیگری(مثل بیماری هانتینگتون، التهاب مغز بعد از ویروس) نیست، (5 ملاک ها هرگز برای اختلال تورت مناسب نباشد،(6 مشخص کنید : فقط تیک حرکتی / فقط تیک صوتی. این افراد بعد از پذیرفتن ملاک های ورود و خروج پژوهش و پذیرش رضایت نامه کتبی به طرح درمانی اضافه شدند.
ابزار
-1 مقیاس شدت کلی تیک یل: 1 این مقیاس یک ابزار سنجش نوین است که به منظور استفاده در مطالعات مربوط به سندرم تورت و سایر اختلالات تیک تدوین شده است که امکان سنجش فراوانی2، شدت3، پیچیدگی4 و تداخل5 را فراهم می آورد. نمره هر کدام از این زیرمقیاس ها از صفر تا پنج را شامل می شود. در پایین ترین نمره (صفر) نشانه اختلال وجود ندارد و به ترتیب سیری صعودی را طی می کند و در بالاترین نمره (پنج) شدید ترین حالت اختلال است. مطالعه لکمن، رایدل، هاردین، اورت، اسوارتز و همکاران (1989) بر روی 105 آزمودنی در گستره سنی 5 تا 51 سال از روایی سازه، همگرا و تمایزی ابزار حکایت دارد.[25]
روند اجرای پژوهش: بعد از تأیید طرح پژوهشی، از میان مراجعه کنندگان کودک به کلینیک اعصاب و روان که توسط روانپزشک کودک و نوجوان مبتلا به اختلال تیک حرکتی تشخیص داده شدند و پس از انجام مصاحبه تشخیصی و محرز شدن اختلالات و ارجاع افراد مبتلا به درمانگر، وی منطق درمان برای شرکت کنندگان را شرح داده و آنها پس از اعلام رضایت و امضا رضایت نامه کتبی درمان، در پژوهش شرکت کردند. روند درمان به طور انفرادی برای هر بیمار دنبال شد. شرکت کنندگان به منظور بررسی فراوانی، شدت، پیچیدگی و تداخل تیک حرکتی در مرحله خط پایه اولیه با استفاده از مقیاس شدت کلی تیک یل مورد ارزیابی قرار گرفتند. سپس آموزش فنون وراونه سازی عادت در 8 جلسه به صورت انفرادی بر روی آنها اجرا شد. جلسات درمانی دوبار در هفته و به مدت یک ماه اجرا شدند. در جلسات دوم، چهارم، ششم، هشتم و یک ماه پس از پایان درمان مجددا شرکت کنندگان توسط همان ابزار مورد ارزیابی قرار گرفتند. پروتکل درمانی وارونه سازی عادت با استفاده از مقالات آزرین و نان (1973) ، آزرین و پترسون (1990)، فرانکلین، والتر و وودز (2010)، فلدمن، استورچ و مورفی (2011)، نلادری، آندرا و کاوانا (2013) و وندگریندت ، وردلن ، وندی جک و وربراک (2013) تهیه گردید است[26-29] این پروتکل در غالب 8 جلسه می باشد که مدت زمان هر جلسه 1 ساعت ، دوبار در هفته و به مدت 1 ماه انجام می شود. جلسات درمان نیز با آماج قرار دادن اهداف درمان و تمرکز بر بخشهای مختلف پروتکل به مراجعان ارایه گردید که محتوای آن به صورت خلاصه در جدول 1 آمده است . به منظور تجزیه و تحلیل داده ها از بازبینی نمودارها، شاخصهای تغییر روند، شیب، و افزون بر این به منظور تعیین معناداری بالینی از شاخص درصد بهبودی و اندازه اثر به شرح فرمول های زیر استفاده شد:
در این فرمولها MPI درصد بهبودی و MPR درصد کاهش نمرات را نشان می دهد .درصد بهبودی یکی از روش های سنجش میزان پیشرفت مراجعان در کاهش مشکلات هدف است. این فرمول را اولین بار بلانچارد و اسکوارز به کار بردند. اندازه اثر، معنادار بودن اثر یا ارتباط بین دو یا چند متغیر را برآورد می کند. اندازه اثر در برابر تأثیرات اندازه نمونه مقاوم است، بنابراین اندازه گیری صحیح تری از معناداری اثر بین متغیرها فراهم می کند. یکی از مواردی که اندازه اثر به کار می رود، شاخص تفاوت گروهی است. این شاخص معناداری تفاوت بین دو یا چند گروه را مشخص می کند. این شاخص ها به ترتیب بیانگر تغییرات روند و شیب هستند .به علاوه، روش اصلی تحلیل داده ها در طرح های تک آزمودنی استفاده از شکل و تحلیل دیداری آن است. در تحلیل دیداری طراز، روند و تغییرپذیری نقاط داده ها در مراحل مختلف مورد بررسی قرار می گیرد. در واقع تحلیل دیداری مستلزم بررسی این سه ویژگی در هر مرحله و در بین شرایط مختلف است همچنین فراز و فرودهای متغیر وابسته در نمودار اساس داوری در مورد میزان تغییر و اثربخشی است.[30]
یافتهها
همانطور که جدول 2 و نمودارهای 1و2 نشان می دهند، هر دو شرکت کننده این پژوهش توانستند میزان درصد بهبودی بالایی را نشان دهند. از این میان، شرکت کننده دوم بالاترین و بیشترین میزان بهبودی را بدست آورد. درصدی بهبودی که بعد از اتمام مداخله کسب شد برای شرکت کنندگان در پیگیری یک ماهه ثابت ماند، که نشان
