بخشی از مقاله
مقایسه و اثر بخشی درمان شناختی رفتاری (CBT)با درمان نورو فیدبک در بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری -عملی و نوجوانان
مقدمه
وسواس ،اختلال نا همگنی است و شیوه های درمانی متنوعی را بخود دیده است .این درمان ها شامل درمان های دارویی،درمان های شناختی –رفتاری و غیره ..می شود که پژوهش های زیادی اثر بخشی ان ها را به اثبات رسانده اند و هر کدام دارای مزایا و معایبی می باشند.این درحالی است که پژوهشگران در این عرصه درصدد یافتن درمان های موثرتر وکارامدتری می باشند .
به تازگی پژوهش هایی در خصوص اثر بخشی نوروفیدبک بر روی OCDدر حال انجام است ، اما اینکه کدام یک از درمان ها در بهبود بیماران می تواند کاراتر باشد نیاز به تحقیقات بیشتری است. پیر ژانه (1903)نخستین کسی بود که دیدگاهی روانشناختی در باره روانژندی وسواسی -اجباری عرضه کرد .او معتقد بود تمام بیماران وسواسی ،شخصیتی نا بهنجار دارند که با اضطراب ،نگرانی بیش از حد ،فقدان انرژی و تردید همراه است .ژانه درمانی را برای آیین های وسواسی توصیف کرد که با آنچه بعد ها به نام رفتار درمانی شکل گرفت ،هماهنگی داشت.
درهمان زمان فروید (1896)نظریه انقلابی خود را درباره تفکر وسواسی ارائه داد .فروید به جای درمان طبی معمول در اواخر سده نوزدهم ،روانکاوی را برای حل تعارض های پیشین برگزید .اما این درمان بهبود قابل توجهی در وضع بیماران وسواسی ایجاد نکرد)کروچمالیک و منزیس، 2003).چاپ چهارم راهنمای تشخیصی و اماری اختلال های روانی (1994، DSM IV)وسواس را این گونه تعریف کرده است.
1 .افکار ،تکانه ها یا تصاویر ذهنی که گاه در حین اختلال تجربه می شوند .این افکار و تکانه ها بیهوده و مزاحم اند و در عین حال علل مشخصی برای اضطراب ،افسردگی و ناراحتی فرد به شمار می ایند.
2 .این افکار ،تکانه ها یا تصاویر ذهنی صرفا ناشی از نگرانی های مفرط درباره مسایل واقعی زندگی نیستند.
3.شخص تلاش می کند تا چنین افکار ،تکانه ها یا تصاویر دهنی را فراموش کرده یا کنار بزند و انها را از طریق اعمال و افکار دیگری بی اثر سازد.
4.شخص می داند که افکار وسواسی،تکانه ها یا تصاویر ذهنی محصول ذهن او هستند و از خارج به او تحمیل نمی شوند .وسواس از زمان های دور مورد توجه بوده است و در تاریخ و ادبیات نیز رد پای ان دیده می شود در زمان های قدیم وسواس به طور کلی مرتبط با مذهب شناخته می شد و می پنداشتند مبتلایان به این بیماری به وسیله نیرویی بیرونی تسخیر شده اند -همان منبع
رضاپور، 1392) )درپژوهش خود تحت عنوان بررسی درمان شناختی رفتاری و نوروفیدبک برافسردگی اساسی نوجوانان نشان داد که،درمان نوروفیدبک برافسردگی اساسی معنادار و درمان شناختی رفتاری بر افسردگی اساسی معنا دار می باشد،و درمان نورفیدبک و درمان شناختی رفتاری بر افسردگی اساسی تفاوت معنا داری ندارد غفاری و همکاران ، ( 1390 )بر اساس نتایج پژوهش های مختلف ،امار متفاوتی را از میزان بهبودی بیماران وسواسی در اثر درمان با داروها ی بازجذب سروتونین ارایه دادند.
قلی زاده و همکاران ، (1389)تحت عنوان اثربخشی نوروفیدبک بر حافظه کاری انجام داد ،در دو گروه آزمایش و کنترل ،که گروه آزمایش تحت اموزش نوروفیدبک به مدت 20جلسه قرار گرفتند و سپس نتایج بدست آمده نشان دادکه گروه آزمایش که آموزش نوروفیدبک را دریافتند تاثیر معنی داری در حافظه کاری آنها مشاهده گردیده است .
صبوری،(1376 )،در مقایسه اثر بخشی درمان شناختی –رفتاری با کلومی پرامین نشان دادند درمان شناختی –رفتاری دردرمان اختلال وسواسی اجباری اثربخشی بیشتری دارد .
فرانکلین و همکاران (2011)در پژوهش خود نشان دادند که درمان CBTبه همراه درمان دارویی SSRIدرمان موثر در بیماران
وسواس است.داروهای مهار کننده باز جذب سروتونین موثر ترین داروهای درمان اختلال وسواس اجباری هستند .
)اکرنی و همکاران، 2006;کلارک و همکاران ( 2009 ,نیزبه بررسی OCDاضطرابی منجمله، با مطالعه الکتروفیزیولوژیکی اختلال OCDپردازش اطلاعات با توجه به EEGکمی پیدا کردنند که یک بی ثباتی پایه در آستانه تحریک پذیری کورتکس پیدا شد.
ویتال ، (2005)در مقایسه درمان شناختی –رفتاری بامواجهه وجلوگیری ازپاسخ،فاینبرگ وهمکاران،((2005درمقایسه درمان شناختی–رفتاری گروهی بادرمان ارامسازی،حیدری (1372)،درمقایسه کارایی درمان مواجهه تجسمی بادرمان شناختی – رفتاری،(نانسی,2003؛بونی جایلی2004؛استورچ و همکاران ،2006؛دیفن بیچ و همکاران2007؛مکملی و همکاران، (1384در پژوهش های جداگانه کار امدی درمان شناختی –رفتاری را در بیماران وسواسی –اجباری بررسی کردندنتایج نشاندادکه این روش درمانی باعث کاهش چشمگیر علائم وسواسی –اجباری در آزمودنیهای مورد مطالعه شده است .
دوارنی و همکاران ، (2005)پروتکل شامل برنامه هایی است که بر موج آلفا وتتا در ناحیه pzبمدت 20دقیقه با چشمان باز مواجه
فرد با افکار عمیق در حالت آرامش و رفع تنش ها ناشی از تجارب گذشته و کاهش اضطراب میباشد .نتایج پژوهشی نشان داد که درمان شناختی –رفتاری در کودکان و نوجوانان مبتلا به OCDدرمان موثر است اما ترکیب درمان شناختی رفتاری با دارو درمانی اثر درمانی بیشتری دارد فوا و همکاران،( (2002دارودرمانی و مواجهه و پیشگیری از پاسخ را مقایسه نمودند و نتایج نشان دهنده این بود که دارو درمانی ،باعث تقلیل اضطراب کلی و افسردگی بیماران شده است ،ولی تاثیر چندانی روی علائم وسواس نداشته است .پژوهش سالکوسکیس نیز همین نتایج را تایید نموده است (احدی، دلاور، حسین ازاد،(1383 سورملی واترن، (2001)دربررسی بیماران مبتلابه وسواس فکری-عملی اثر درمانی نوروفیدبک را بدست آورد، 36بیمار مقاوم به درمان دارویی به تعداد 9تا 84جلسه درمان نوروفیدبک دریافت کردنند هر جلسه 60دقیقه طول می کشید که در دو جلسه 30 دقیقه ای با فاصله 30دقیقه استراحت انجام میشد ، 33بیمار از 36بیمار بهبودی بالینی با توجه به مقیاس یل براون داشتنداز 17 بیمارتست MMPIگرفته شد که همه آنها بهبودی مناسبی در مقیاسهای MMPI، قبل و بعد ازدرمان داشتند در بررسی CGI(مقیاس عملکرد بالینی کلی 33 (بیمار از بیمار بهبودی داشته اند و 36بیمار بدنبال پیگیری 36ماه با توجه به مصاحبه با آن ها و خانواده آن ها 19تا بهبودی در علائم باقی ماند این مطالعه نشان دهنده تاثیر نوروفیدبک بر وسواس بوده است .
گرین برگ و همکاران ، (1997)در مطالعه ای به بررسی اثرات آر تی ام اس در 12بیمار مبتلا به درمان اختلال جبری وسواسی پرداختند .نتایج نشان داد که اصرار جبری تا 8ساعت پس از اعمال آر تی ام اس به پری فرونتال خارجی راست کمتر شد و خلق بیمار نیز برای مدت زمان کمتری بهبود یافت .در این مطالعه همچنین نشان داده شد اعمال تحریک بر روی پری فرونتال طرفی چپ و ناحیه میانی قشر آهیانه ای هیچ تغییری در اجبار، وسواس و خلق ایجاد نکرد .
بسیاری از پژوهشگران دیگر متوجه کارایی برتر تکنیک درمانی شناختی -رفتاری در بهبود وسواسی شده اند )دیمال و همکاران , 1996;اریسن و همکاران ,1997)ازآنجا که درمان شناختی –درمانی بر شناسایی و اصلاح ارزیابی منفی افکار مداخله گر و اصلاح نگرشهای مربوط به احساس مسئولیت جلوگیری از خنثی سازی که در پی ارزیابی متاثر از احساس مسولیت پدید می آید و افزایش مواجهه و کاهش رفتارهای اجتنابی متمرکز است (دیمال و همکاران.(,1996 کوس کاوسکی و همکاران (1993) ,به نقل از هاموند ,(2003)نشان دادند که در نیمکره راست بیماران وسواس توان مطلق امواج دلتا,بتا یک وبتا دو,بسیار پایین می باشد.آنها دریافتند که افزایش توان نسبی آلفا در ناحیه گیجگاهی –آهیانه ای ومناطق پس سری و مرکزی با کاهش توان نسبی بتا در ناحیه پیشانی چپ همراه می باشد.نیمکره راست این بیماران مخصوصا در توان نسبی بتا فعالیت بسیار پایینی دارد.سایر مطالعات ,دو نوع فرعی دیگر از بیماران وسواسی را نشان داده است .
کوس کاوسکی وهمکاران ( (1993 ,در بررسی 13بیمار مبتلا به وسواس نشاندادند که میزان پایین قدرت دلتا و بتا یک و بتا دو در فرونتال راست و آسیمیتری زیاد که نشان دهنده هیپو اکتیویتی شدید نیمکره راست میباشد .
)ماس وهمکاران 1993پرروس و همکاران 1992, ,پری چپ وهمکاران 1993,سیلور-من و لوی چیک 1990,به نقل از هاموند 2003) ,نشان دادند که گروهی از بیماران وسواس افزایش موج آلفا در اکثر نقاط مغز مخصوصا در نواحی گیجگاهی ,آ هیانه ای و پس سری که با یافته های کوس کاوسکی و همکاران1993 ,همسو می باشندو نواحی پیشانی همراه با افزایش متوسط بتا در نواحی گیجگاهی خلفی می باشد.
مطالعاتی نیز نابهنجاری های تتا را گزارش کرده اند )اینسل و همکاران,1983جنیک وبروت من 1984,به نقل از هاموند.(,2003لذا اگر بتوان به طریقی شاخص های الکتروآنسفالوگرافی این افراد را تغییر داد می توان به درمان این افراد کمک کرد و این کار با استفاده از نوروفیدبک امکان پذیر می باشد .
واناتی و همکاران (1989)افزایش نسبت آلفا به تتا را در کاهش اضطراب پیدا کردند .نوروفیدبک از سال 1970برای درمان اضطراب استفاده می شد کارهای اولیه توسط کامییا و کلیتیرمن،((1970و با آمورش آلفا همراه بود(کامی ونولز، (1970 در بررسی پیشینه درمان شناختی رفتاری به اثر مثبت و برتر آن بر دارو درمانی متوجه شدیم پس از آن به تحقیق میزان آلفا و بتا و تتا در نواحی مختلف مغز و تقویت آن امواج در نواحی مغز در درمان وسواس پرداخته شده است.کاهش بتا در بیماران وسواسی مشاهده شد نوروفیدبک یک روش رو به رشد موفقی است که این قول را میدهد به عنوان متدی باشد برای تغییر الگوهای امواج مغز به خاطر غیر تهاجمی بودن و بی ضرر بودن آن که به ندرت همراه حتی عوارض خفیف است .تقویت بتا در منطقه فرونتال نیمکره مغز مایل به چپ مغز جهت کاهش وسواس فکری-عملی هدف این تحقیق جدید است .
روش پژوهش
روش پژوهش از نوع شبه آزمایشی پیش آزمون و پس آزمون با دوگروه کنترل گروهی می باشد .
پژوهش حاضر به دلیل داشتن متغیر های مستقل و وابسته و اعمال مداخله نوروفیدبک و شناختی-رفتاری، و همچنین اجرای پرسشنامه به صورت پیش آزمون و پس آزمون، میباشد .که انتخاب آزمودنی ها به طور داوطلبانه و جایگزینی آنها در دوگروه آزمایش و کنترل به طور تصادفی بوده است.
کلیه آزمودنیها نوجوانان اختلال روانپزشکی مبتلا به وسواس فکری عملی که به کلینیک دکتر هاشمیان مراجعه کرده اند که تعداد آنها 37نفر بوده است،و نمرات IQوکسلر حداقل باید 70باشد قبل از شروع درمان، والدین بچه ها فرم رضایت آگاهانه را تکمیل می نمایند.
در این مطالعه 24نوجوان در گروه سنی 12تا 18سال بوده است .که با توجه به مصاحبه روانپزشکی وبر اساس مقیاس تشخیصی DSM IVوسواس فکری عملی دارندمورد مطالعه قرار می گیرند.
• روش نمونه گیری به طور تصادفی انتخاب و به دو گروه تقسیم میشوندکه هر دو گروه از نظر متغیر های سن، جنس، هوش، درآمد سرانه خانواده تفاوت ندارند.ابزار اندازه گیری اطلاعات پرسشنامه وسواس فکری عملی یل براون و آزمون هوشی وکسلر ودستگاه نوروفیدبک میباشد.داده های بدست آمده از طریق تحلیل واریانس و آزمون Tبه وسیله نرم افزار version 16 spssمورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته است .در نمره گذاری ابزار یل براون نمره کل وسواس بیمار از صفر تا 40بدست می آید نمره 25-30 در این مقیاس نشانگر وسواس متوسط و نمره 30-35نشانگر وسواس شدید و نمره 35-40وسواس بسیار شدید میباشد .
پس از مراجعه به کلینیک دکتر هاشمیان نوجوانان انتخاب شده و به والدین شان فرم رضایت آگاهانه داده شد و پس از اجرای مصاحبه شخصی DSM-IVنوجوانان مبتلا به وسواس فکری-عملی جدا شده اند وسپس برروی آنها تست وکسلر و یل براون اجرا شده ,نوجوانان به دو گروه 12نفره تقسیم شدهاند و هر دو گروه مورد درمان قرار گرفتند گروه اول با درمان شناختی –رفتاری و بمدت ده جلسه و گروه دوم با درمان نوروفیدبک در ده جلسه که در جدول زیر بطور خلاصه آمده است,هم در جلسه اول و دهم )قبل و بعد از درمان (تست یل براون گرفته میشود.
برنامه درمان نوروفیدبک بر اساس برنامه سیستم ثبت PROCOMP 2منطبق می باشد .یک لید به لاله گوش راست و لید دیگر بصورت مونو پلار در ناحیه (F3)فرونتال نیمکره مغز مایل به چپ مغز قرار می گیرد در جلسه اول، یک خط پایه((base lineبدون باز خورد و با چشمان بسته از فرد ثبت می شود بدین وسیله آن فرکانس غالب بتای فردی )دامنه فرکانس بتا (مشخص می شود
.بشکل یک صوت )ترکیبی از صدای رودخانه و اقیانوس (می باشد.و مانیتور سه قایق را نشان می دهد یک قایق بتا یک و دیگری بتا سه و وسطی تتا است نوجوان باید سعی کند با تمرکز بر حرکت دادن قایق وسطی و فکر نکردن به چیز دیگر و گوش کردن به صدای ملایم دریا بجای امواج خروشان دریا تمرکز خود را با تقویت امواج بتا پس از تنظیم در جلسات بعدی ، اول سطح آستانه محاسبه می شودبه عنوان تتا/بتا در طول ثبت نوار به صورت ثابت از لیدانتخاب شده نسبت توان بتا محاسبه می شودو با آستانه مقایسه می شود، اگر نسبت بیشتر از آستانه باشد پاداش داده می شود.در شروع هر جلسه به نوجوان گفته می شود در صورتی که عملکردش خوب باشد در پایان جلسه به او پاداش داده می شود.هر نوجوان 10جلسه درمان ، که هر جلسه حداقل 30دقیقه می باشد ، دریافت می کند و طول دوره درمان 10-12هفته می باشد.در طول دوره درمان ، توان بتا در شروع و پایان هر جلسه ، در لید انتخاب شده برای درمان ثبت می شود.
در جلسات دهگانه درمانی شناختی-رفتاری تکالیف بیمار را بررسی میکنیم.انگیزه بیمار را برای درمان بررسی میکنیم.اگر بیمار انگیزه برای درمان ندارد,این انگیزه را در وی بوجود می اوریم .مداخلات رفتاری شامل رویارویی کامل با سلسله مراتب وسواسها رویارویی با سلسله مراتب اجتناب ها ونظارت بر هر گونه اجتناب از تکلیف رویارویی وادامه کمک بیمار که تشریفاتش را متوقف کند و به بررسی کردن هرگونه مشکل در جلوگیری از پاسخ پرداختیم .مداخلات شناختی شامل آزمون و چالش هر نوع فکر ,در رابطه با اجتناب از رویارویی وآزمون و چالش هر افکارمربوط به عدم مقاومت در برابر تشریفات و کمک به بیمار در جهت ارزیابی سودها و زیانها ی تشریفات و همچنین آزمون و چالش افکار اتوماتیک,فرضها و طرحواره ها ی مرتبط با خطر و مسئولیت بود در مورد تکلیف از بیمار میخواهیم ثبت افکار و تشریفات را ادامه دهد واز بیمار میخواهیم افکار اتوماتیک مرتبط با مقاومتهایش را ثبت کند به تمرین روزانه رویارویی ادامه دهد.
تعداد جلسات نوروفیدبک 10جلسه میباشد، که هر جلسه حداقل 30دقیقه می باشد در جلسات اول و دهم از آنها تست یل براون گرفته میشود و طول دوره درمان 10-12هفته می باشد.در طول دوره درمان ، توان بتا در شروع و پایان هر جلسه ، در لید انتخاب شده برای درمان ثبت می شود.داده های بدست آمده از طریق تحلیل واریانس و آزمون Tبه وسیله نرم افزار16 spssمورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته است.
نتایج
نمونه مورد مطالعه شامل 24نوجوان دختر و پسر می باشد که بطور مساوی و بصورت تصادفی در گروه درمان نورو فیدبک و درمان شناختی-رفتاری افراز شده اند.
فراوانی دو گروه به تفکیک جنسیت در گروه نوروفیدبک 4آزمودنی دختر و 8پسر، و در گروه درمان شناختی-رفتاری، 5آزمودنی دختر و 7آزمودنی پسر حضور دارند.
میانگین سنی دو گروه 3سال با یکدیگر تفاوت دارد .آزمون معناداری مقایسه میانگین ها(آزمون t-مستقل )نشان می دهد، اختلاف سن دو گروه معنادار می باشد (t=7.04 & P=0.001).
همچنین، میانگین میزان تحصیلات نمونه مورد مطالعه (بر حسب سالهای تحصیل )یکسال با یکدیگر تفاوت دارد .با این حال، آزمون tمستقل، تفاوت معناداری بین میانگین میزان تحصیلات دو گروه نشان نداد (t=2.02 & P=0.055).
میانگین سن دو گروه 3سال با یکدیگر اختلاف دارد .میانگین سن گروه کل 5/14سال می باشد.میانگین تحصیلات دو گروه یک سال با یکدیگر اختلاف دارد .میانگین تحصیلات گروه کل 5/7سال و در سطح مقطع راهنمایی می باشد.
همانطور که در جدول 4-2 مشاهده می گردد، در پیش آزمون نمرات وسواس دو گروه، 13نمره اختلاف وجود دارد .با این حال، پس از مداخله درمانی، میانگین وسواس گروه درمان نورو فیدبک 37نمره کاهش بهبودی داشته است که این کاهش بهبودی برای گروه درمان شناختی رفتاری 20نمره می باشد.
پروفایل زیر، مقایسه دو گروه را بهتر نشان می دهد.
پروفایل فوق نشان می دهد، در پیش آزمون، اختلاف 13نمره ای بین میانگین وسواس دو گروه وجود دارد .پس از درمان، میزان وسواس هر دو گروه کاهش یافته است که این بهبودی برای گروه درمان نورو فیدبک بیشتر از گروه درمان شناختی رفتاری می باشد.
برای بررسی همتا بودن دو گروه در خط پایه از آزمون t-مستقل استفاده گردیده است .همچنین برای بررسی فرض همگنی واریانس ها از آزمون Fلوین استفاده شده است.
با توجه به نتایج جدول بالا، t-مستقل معنادار نمی باشد، بنابراین، به لحاظ میانگین وسواس، دو گروه در خط پایه همتا )پیش آزمون (می باشند .همچنین، Fلوین معنادار نمی باشد .در نتیجه فرض همگنی واریانس های دو گروه آزمایش و گواه نیز رعایت شده است.
با توجه به نتایج جدول فوق، tمحاسبه شده (18/8)معنادار است .بنابراین، درمان نورو فیدبک بر کاهش وسواس فکری عملی نوجوانان اثربخش می باشد همچنین، dکوهن به عنوان شاخص اندازه اثر نشان می دهد، اثربخشی درمان نورو فیدبک بر وسواس فکری عملی نوجوانان زیاد است.
