بخشی از مقاله
اثر درمانی ریلوزول بهعنوان درمان کمکی در بهبود علائم افراد مبتلا به اسکیزوفرنی نوع مداوم
چکیده
پیش زمینه و هدف: ارزیابی سودمندی ریلوزول (یک مهارکننده آزادسازی گلوتامات) بهعنوان درمان کمکی در درمان علائم مثبت و منفی بیماران مبـتلا بـه اسکیزوفرنی نوع مداوم.
مواد و روش کار: یک مطالعه تصادفی شده دو سو بیخبر با کمک پلاسبو که در آن ٣٠ بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی نوع مداوم بر اساس DSM-IV-TR بهطور تصادفی ریلوزول به مقدار mg/d100 و یا پلاسبو همراه با ریسپریدون به مقدار mg/d6 به مدت هشت هفتـه دریافـت کردنـد. کلیـه بیمـاران توسـط مقیـاس PANSS و مقیاس EPS در شروع درمان و در هفتههای ٤ و ٨ مورد ارزیابی قرار گرفتند. از مقیاس همیلتون افسردگی جهت ارزیابی افسردگی در شروع درمان و هفته ٨ استفاده شد.
یافتهها: مطالعه با ٣٠ بیمار به اتمام رسید. گروه دریافتکننده ریلوزول بهبود قابلتوجهی در علائم منفی نسبت به گروه دریافتکننده پلاسبو در انتهای مطالعه نشان دادP<0.001 و همان میزان سودمندی در امتیاز نهایی P<0.001 و میزان سایکوپاتولوﮊی عمومی دیده .p=0,001 هرچند گروهای دریافتکننده ریلوزول و پلاسبو کاهش در علائم مثبت نشان ندادند. نمرات مقیاس همیلتون افسردگی و مقیاس عوارض دارویی بین دو گروه تفاوتی نداشت. فراوانـی سـایر عـوارض دارویی نیز در بین دو گروه مشابه بود.
بحث و نتیجهگیري: اضافه شدن ریلوزول میتواند سبب کاهش علائم منفی اولیه در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی گردد. کلیدواژهها: گلوتامات، ریلوزول، علائم منفی، اسکیزوفرنی
مقدمه
اسکیزوفرنی یکی از مهمترین، شدیدترین و پرهزینهترین بیماریهای روانپزشکی با سیر عموماﹰ مزمن و ناتوانکننده است که سبب افت تحصیلی، ناتوانی شغلی، تخریب شخصیت، اختلال در روابط فردی، خانوادگی و اجتماعی مبتلایان میگردد. این بیماری تقریباﹰ ١درصد جمعیت را مبتلا ساخته و نرخ شیوع و بروز آن در همهی نقاط جهان یکسان است. بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی حدود ٥٠درصد از کل تختهای بیمارستانهای روانی را اشغال میکنند و ١٦درصد از کل بیماران روانپزشکی را که به شکلی تحت درمان قرار دارند، تشکیل میدهند. بنابراین نهتنها مخارج درمانی سرسامآور است بلکه زیانی که به علت عدم مشارکت اجتماعی و شغلی آنها متوجه جامعه میگردد چشمگیر است. بنابراین هر اقدامی در جهت کنترل بیشتر و سریعتر بیماری و کاهش یا پیشگیری از عود و یا کاهش دفعات بستری، علاوه بر بهبود پیشآگهی، ازنظر اقتصادی و اجتماعی نیز مقرونبهصرفه خواهد بود. اسکیزوفرنی بیماری است با نشانههای متعدد که بر همه کارکردهای روانی اثر میگذارد.
این نشانهها عمدتاﹰ به دودسته نشانههای مثبت مثل هذیان، توهم، رفتار و گفتار غیرعادی و نشانههای منفی مثل گوشهگیری، انزوا، سخن نگفتن، عدم رسیدگی به امور شخصی تقسیم میشود. تلفیقی از عوامل زیستی، روانی و محیطی را در ایجاد بیماری دخیل دانستهاند. در نوروبیولوﮊی اسکیزوفرنی فرضیههای متعددی ارائه شده است و بر اساس آنها نوروترانسمیترهای دوپامین، سروتونین، نوراپی نفرین، گلوتامات و... را در پیدایش بیماری دخیل دانستهاند.
با کشف داروهای ضد روانپریشی در اوایل دهه ١٩٥٠ انقلابی در درمان اسکیزوفرنی پدید آمد ولی با مرور زمان مشخص شد که مهمترین مشکل داروهای ضد روانپریشی تیپیکال عدم اثربخشی مناسب در علائم منفی اسکیزوفرنی میباشد. حتی داروهای ضد روانپریشی نسل جدید بهجز کلوزاپین اثر قابلتوجهی بر روی علائم منفی اسکیزوفرنی ندارند. داروهای مذکور عمدتاﹰ روی علائم مثبت اثر میکردند و بر روی علائم منفی و بخصوص علائم شناختی و کارکرد اسکیزوفرنی تأثیر قابلملاحظهای نداشتند. علائم منفی بیماری اسکیزوفرنی کماکان معضل مهمی است که در ناتوانی و ازکارافتادگی بیماران نقش مهمی بازی میکند و پاسخ ضعیف بیماران اسکیزوفرنی به داروهای ضد روانپریشی باعث ایجاد انگیزه در محققان در جهت یافتن درمانهای کمکی به همراه درمانهای ضد روانپریشی شد. از فرضیات مطرح در اتیولوﮊی و پاتوﮊنز اسکیزوفرنیا آسیب عصبی ناشی از بیش تحریکی اسید گلوتامیک میباشد. گلوتامات یک فاکتور رشد سلولی است که میتواند نورونها را بیشازحد تحریک کند تا جایی که خاموش شوند. یکی از داروهای موردتوجه در چند سال گذشته ریلوزول میباشد که یک داروی آنتاگونیست غیرانتخابی گیرنده NMDA میباشد. ریلوزول با بلوک نوعی از کانالهای سدیم بهطور غیرمستقیم و با بلوک گیرندههای گلوتامات بهصورت مستقیم اثر گلوتامات بر نورونها را مهار میکند. این دارو تأیید FDA برای مصرف در بعضی بیماریهای نورولوزیک (اسکلروز جانبی آمیوتروفیک موسوم به (ALS بهعنوان یک داروی نوروپروتکتیو را داشته و در بعضی از اختلالات روانپزشکی مثل اختلال افسردگی مقاوم به درمان و اختلال وسواس مقاوم به درمان در کارآزماییهای بالینی بهعنوان درمان کمکی بکار رفته است. بررسی حاضر در این راستا باهدف ارزیابی اثربخشی داروی ریلوزول بهعنوان درمان کمکی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی نوع مداوم بهویژه اثر آن بر کاهش علائم منفی در یک کارآزمایی بالینی دوسویه کور با کنترل دارونما در عرض هشت هفته میباشد.
مواد و روش کار
این مطالعه یک کارآزمایی بالینی تصادفی دو سو بیخبر (RCT) با کنترل دارونما بوده که بر روی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی نوع مداوم بر اساس معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR، که به بیمارستان روانپزشکی رازی تهران در مدت ٩ ماه (تابستان، پاییز، زمستان ١٣٩١) مراجعه کردند و دارای معیارهای ورود به مطالعه و فاقد معیارهای خروج بودهاند، شناساییشده و بر اساس روش تصادفی کردن و بدون اطلاع درمانگر و بیمار در گروه یک و دو قرار گرفتند. گروه اول تحت درمان با ریسپریدون ٦ میلیگرم روزانه + ریلوزول ١٠٠ میلیگرم روزانه و گروه دوم تحت درمان با ریسپریدون ٢ میلیگرم سه بار در روز + پلاسبو و کل درمان هشت هفته طول کشید. قبل از شروع درمان و بهعنوان بررسی پایه (baseline) یا روز صفر، کلیه بیماران ازنظر شدت علائم بر اساس معیارهای PANSS و همچنین ازنظر عوارض جانبی خارج هرمی بر اساس معیارهای (ESRS) مورد ارزیابی قرار میگیرند و سپس درمان شروع شد. پیگیری بیماران در هفتههای ٠،٢،٤،٦،٨ انجام شد؛ که در این روزها از این بیماران ارزیابی ESRS و PANSS به عمل آمد. در صورت بروز عوارض ناشی از درمان برحسب مورد، اقدام درمانی انجام گرفت. در صورت بروز دیس تونی و پارکینسونیسم روزانه تا حداکثر ٦میلیگرم بی پریدن خوراکی و در صورت بروزآکاتیژیا، پروپرانولول با دوز موردنیاز تجویز شد. حجم نمونه، با توجه به مطالعاتی که قبلاﹰ انجامشده و بر اساس فرمول محاسبه حجم نمونه و مقایسه کاهش میانگین عدد Y-BOCS در هفته ٨ نسبت به هفته صفر در دو گروه مشخص شده است که حداقل ٢٠ نفر در هر گروه با لحاظ کردن ده درصد ریزش در نظر گرفته شده است.
معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از: داشتن معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی؛ سن ١٨ تا ٥٠ سال؛ حداقل بیش از ٢ سال از شروع بیماری گذشته باشد (علائم حاد وجود نداشته باشد)؛ حداقل نمره PANSS بیماران ٦٠ باشد؛ کسب رضایتنامه آگاهانه از قیم بیمار؛ عدم وجود علائم اکستراپریمیدال.
معیارهای خروج از مطالعه عبارت بودند از: ابتلا به بیماری نورولوﮊیک یا ارگانیک برجسته ازنظر بالینی و بررسیهای CBC,Diff, BUN, Cr, AST, ALT, FBS, TG, CHOL, HDL, LDL, T3, T4, TSH؛ وجود تشخیص ماﮊور دیگری در محور I بر اساس DSM-IV-TR؛ ضریب هوشی کمتر از ٧٠ بر اساس آزمونهای استاندارد؛ سابقه مصرف مواد و دارو (بهجز نیکوتین و کافئین)؛ دریافت ECT در دو هفته گذشته؛ مصرف آنتی سایکوتیکهای خوراکی در یک هفته گذشته و یا آنتی سایکوتیک طولانی اثر در یک ماه گذشته
روش تجزیهوتحلیل دادهها:
اطلاعات جمعآوریشده توسط برنامه نرمافزاری SPSS تحت بررسی قرار گرفتند. پس از تکمیل PANSS و ESRS و چکلیست عوارض دارویی در هر بیمار در طول ٨ هفته، دادهها به SPSS منتقل و با یک ANOVA دوطرفه اثر دارو و تداخل زمان-دارو مشخص خواهد شد. همچنین در هر گروه یک ANOVA یکطرفه و post hot test انجام خواهد شد.
