بخشی از مقاله
مقایسه اثر بخشی روش درمانی حساسیت زدایی منظم با حرکت چشم و پردازش مجدد((EMDR با روش هیپنوتراپی شناختی رفتاری((CBH در کاهش علائم و درمان اضطراب
چکیده
هدف از این پژوهش بررسی و مقایسه اثر بخشی روش درمانی حساسیت زدایی منظم با حرکت چشم و پردازش مجدد (EMDR) با روش هیپنوتراپی شناختی رفتاری (CBH ) در میزان علائم و درمان اضطراب است. این پژوهش از حیث هدف کاربردی و روش آن از نوع نیمه آزمایشی پیش آزمون - پس آزمون با گروه کنترل است و جامعه آماری پژوهش شامل کلیه مراجعین دارای اضطراب مراجعه کننده به بیمارستان ها و مراکز روانشناسی و مشاوره استان تهران بوده که به روش نمونه گیر ی غیر تصادفی دردسترس 45 نفر انتخاب شدند و به سه گروه 15 نفره تقسیم شدند. ابزار گردآوری پرسشنامه مقیاس 21 سوالی افسردگی و اضطراب و استرس لاویبوند بوده است که از طریق آلفای کرونباخ بررسی و مقدار آن (0/87) محاسبه گردید. جهت تجزیه و تحلیل داده ها در دو سطح آمار توصیفی و آمار استنباطی از آزمون آماری کوواریانس و آزمون T مستقل با بهره گیری از نرم افزار Spss استفاده شده است. نتایج این تحقیق نشان می دهد که دو روش درمانی CBH وEMDR در کاهش اضطراب موثر بوده است و همچنین دو روش درمان CBH و EMDR بر کاهش علائم و درمان اضطراب متفاوت است. بر اساس نتایج پژوهش حاضر روش درمان CBH در کاهش علائم و درمان اضطراب نسبت به روش درمان EMDR کارآمدتر است.
واژگان کلیدی: هیپنوتراپی شناختی رفتاری(- (CBH ح سا سیت زدایی منظم با حرکت چ شم و پردازش مجدد(- (EMDR اضطراب - - DASS لاویبوند.
مقدمه و بیان مسئله:
اضطراب 1، پدیده ای عادی و پاسخی طبیعی به خطر یا استرس است و تنها وقتی به یک مشکل تبدیل می شود که کیفیت
و میزان آن با موقعیت پیش آمده تناسب نداشته باشد. اضطراب، حالتی فراگیر، ناخوشایند، مبهم و همراه با برانگیختگی دستگاه عصبی خودکار، سردرد، تعرق، تپش قلب، گرفتگی ماهیچه های سینه، ناراحتی گوارش و بی قراری است (سادوک 2سادوک(2002پژوهش ها نشان می دهد که اضطراب فراگیر، موجب ادامه ی نگرانی افراطی و تعمیم یافته ای6می شود که ویژگی آشفته ساز و اصلی این اختلال به شمار می رود. اضطراب، الزاما مخرب و موجب اختلال جسمی یا روانی نیست ولی در صورتی که از کنترل خارج شود، زندگی را دشوار می کند.
مطالعات درمانی در مورد این اختلال به طور کلی در سه زمینه ی دارو درمانی، رفتار درمانی و شناخت درمانی و ترکیب درمان های شناختی- رفتاری با دارو درمانی متمرکز است.( جنیک، 1998 از وزیری، ( 2012 در این میان، حساسیت زدایی به حرکات چشم و باز پردازش3، یک درمان رفتاری است که مطالعات بالینی، سودمندی آن را در اختلال استرس پس از سانحه و دیگر اختلال های اضطرابی نشان داده است. از زمان پیدایش این روش تا کنون، این تکنیک درمانی به طور موفقیت آمیزی در درمان پیامدهای روانی حیطه ی وسیعی از حوادث آسیب زا به کار رفته است .(شاپیرو، 1995 از دولت آبادی، (1999 حساسیت زدایی با حرکت چشم و بازپردازش((EMDR یکی از روش های کارآمد و موثر در کمک به کسانی است که از زخم های روانی ناشی از تجربه های ضربه زا، اضطراب، وحشت، خاطرات ناخوشایند و اختلال استرس پس از ضربه، سوگ و انواع دیگری از مشکلات هیجانی رنج می برند. (دیویدسون و پارکر، 2002 ؛ چامبلس و همکاران، 1998؛ فوآ، کین و فریدمن( 2000 الیس، فلدمن و بک4 اظهار می دارند که مشکلات روانی نتیجه ی شناخت های نادرست افراد و عواطف، محصول شناخت است. بسیاری از ناراحتی های مردم و زندگی عاطفی نامنظم آن ها، ریشه در انواع شناخت های نادرست آن ها دارد.(مرتضی بادله ،طاهر زاده،(1384 در شیوه ی درمان شناختی رفتاری نیز به درمانجو کمک می شود تا الگوهای تفکر تحریف شده و رفتار ناکارآمد خود را تشخیص دهد و برای آن بخش های منظم و تکالیف رفتاری دقیقا سازمان یافته ای استفاده می شود. درمان شناختی رفتاری در بررسی خود بر عاطفه، شناخت و رفتار متمرکز می شود و به این ترتیب، هر سه حوزه را همزمان در نظر می گیرد(قاسم زاده .(1391
هرچند روانشناسان توانستند با استفاده از اصول رویکرد شناختی، موفقیتهای زیادی در مشاوره و درمان کسب کنند، اما تلفیق دو رویکرد شناختی و رفتاری می تواند تاثیرات سریع تر و عمیق تری در مراجعان ایجاد کند(صاحبی،جامب پور،.(1381
کریش، هییپنوتیزم را به عنوان یک درمان کمکی در درمان شناختی رفتاری در مطالعه ای مورد بررسی قرار داد و به این نتیجه رسید که گروهی که هیپنوتراپی شناختی رفتاری را دریافت کرده بودند حداقل %70 نسبت به مراجعینی که درمان هیپنوتیزمی دریافت نکرده بودند بهبودی بیشتری نشان دادند.(کریش،(1995 هیپنوتراپی شناختی رفتاری ترکیب هیپنوتراپی با روشها و مفاهیم درمان شناختی رفتاری است. ( رابرتسون5،(2008 هیپنوتراپی شناختی رفتاری بر این فرض، استوار است که بیشتر آشفتگی های روانشناختی معلول یک شکل منفی خودهییپنوتیزم است به طوری که افکار منفی به طور انتقادی و حتی بدون اطلاع آگاهانه، پذیرفته می شوند. هیپنوتراپی شناختی رفتاری شامل چند روش اساسی شامل آرامسازی، تصویرسازی هدایت شده، بازسازی شناختی، حساسیت زدایی تدریجی و آموزش مهارتهای هیپنوتیک است.(داون6،(2008 هیپنوتراپی، اندازه اثری بیش از دو برابر از روان درمانی های معمولی دارد. با این حال بسیاری از محققین و متخصصان بالینی در حال حاضر مشاهده کرده اند که هیپنوتیزم یک اثر هم افزایی به وجود می آورد، به ویژه زمانی که با درمان شناختی رفتاری همراه می شود. در دهه های ابتدایی رفتاردرمانی، تعدادی از مطالعات کوچک با این نتیجه همسو بودند. پس ازآن، دونالد توسی و همکارانش چندین مطالعه ی کنترل شده ی چندعاملی را در خصوص مزایای هیپنوتراپی شناختی رفتاری برهیپنوتراپی یا درمان شناختی رفتاری به تنهایی برای طیف وسیعی از شرایط، به کار بردند.(داون،(2008 درمانهای مبتنی برهیپنوتیزم، قدرتی مضاعف را در روشهای درمان شناختی رفتاری ارایه می کنند. تعلیق تفکر انتقادی درحالت هیپنوتیزمی، بیمار را تلقین پذیرتر می کند تا بتواند گفتگوهای متقاعد کنندهی درمان شناختی رفتاری را بپذیرد.(برون،(2001
امروزه بشر به دلیل پیشرفت های تکنولوژی، توسعه ی شهری و زندگی مدرن و سرعت زیاد جریان زندگی با مشکلات جدیدی رو به روست. این شرایط پیچیده ی زندگی مدرن زمینه ی مساعدی را برای به وجود آمدن اضطراب در افراد ایجاد می کند. هرقدر کنترل بشر بر زندگی خودش کمتر می شود اضطراب او بیشتر می گردد. از سوی دیگر نیز فاصله گرفتن انسان از طبیعت و زندگی طبیعی نیز در افزایش اضطراب وی اثر بسزایی دارد. اگرچه نویسندگان، قرن بیستم را دوره ی اضطراب گفته اند اما اضطراب در همه ی دوران با بشر بوده است.(بک،(1999
از نگاه فروید، اضطراب هزینه ای است که انسان امروزی برای کسب تمدن پرداخت می کند. (کاپلان وسادوک،(1994 و نیز، آدلر می گوید اضطراب بهایی است که بشر برای تمدن پرداخت می کند(لانگ،.(1994
اضطراب یکی از نشانه های مهم بسیاری از بیماری ها و نا به سامانی های روانی است. اضطراب نوعی ترس و نگرانی بدون دلیل مشخص و شناخته شده است. اضطراب هیجانی ناخوشایند است که با واژگانی چون دلشوره، نگرانی، وحشت و ترس بیان می شود و درجات گوناگونی دارد. مفهوم اضطراب در مکتب تحلیل روانی نقش برجسته ای دارد و فروید آن را "درد روانی" نامیده است (کاپلان و سادوک،.(1994
اضطراب هم علت محسوب می شود و هم معلول. به این معنی که اضطراب باعث به وجود آمدن بسیاری از بیماری های روانی است و از سوی دیگر بسیاری از بیماری های روانی باعث ایجاد و بروز اضطراب می شوند. انسان برای مقابله با اضطراب به مکانیسم های دفاعی متوسل می شود.(لانگ،(1994 اضطراب اختلالی است که باعث ارزیابی های غیرواقع بینانه، شک و تردید، عدم توانایی درتصمیم گیری، احساس بیچارگی، حساسیت و عصبانیت می شود.(بک،(1988 اضطراب از رایج ترین اختلالات هیجانی است که پیامدهای منفی و آزاردهنده ی آن شناخت ماهیت و روش درمان اضطراب را ضروری می سازد(بک،.(1988
از این رو جوامع انسانی ناگزیر از یافتن روش های کارآمد و بهینه برای کاهش یا درمان اضطراب اعضای خویش هستند. تاکنون دو روش مؤثر و پرکاربرد در کاهش علائم اضطراب و درمان آن مورد شناسایی، بررسی و تأیید قرار گرفته اند که عبارتند از EMDR و .CBH
در روش EMDR یا همان تکنیک حساسیت زدایی منظم با حرکت چشم و پردازش مجدد اطلاعات، هدف، تعدیل افکار منفی
و جایگزینی افکار مثبت و تعدیل تغییرات جسمانی فرد است. این روش درمانی نوعی درمان مواجهه سازی است که از فنونی مانند غرقه سازی تجسمی، بازسازی شناختی، استفاده ی سریع و موزون از حرکات چشم و تحریک دوسویه ای مغز استفاده می کند.
این روش درمانی را فرانسیس شاپیرو ابداع و از مداخله های رفتاری بدست آمده است. این روش ابتدا برای کمک به بیماران مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه استفاده شد و بعدها برای درمان اختلالاتی چون افسردگی ها، فوبی ها و اضطراب نیز به کار گرفته شد(شاپیرو،EMDR .(2003 به افراد برای غلبه بر احساس گناه، ترس، ناراحتی، تفکر معیوب و اضطراب کمک می کند. ( کرمیر و نوریوس،2003، پروچسکا و نورکراس، اسپیگر و کورمونت،.(2003
در روش CBH یا همان تکنیک هیپنوتراپی شناختی رفتاری، هدف، تغییر شناخت ها، باورها، هیجان ها و سرانجام رفتار فرد است.این روش درمانی ترکیبی از دو روش کارآمد هیپنوتراپی و درمان شناختی-رفتاری است که در کنار هم نوعی هم افزایی ایجاد می کنند. کریش، هیپنوتیزم را به عنوان یک درمان کمکی در درمان شناختی- رفتاری در هفده مطالعه بررسی کرد و به این نتیجه رسید که تا 70% اثر بهتری از درمان شناختی- رفتاری به تنهایی دارد (کریش7،.(1995
هیپنوتراپی شناختی- رفتاری بر این فرض استوار است که اکثر آشفتگی های روانی ناشی از نوعی خود هیپنوتیزمی است که افکار منفی را ناآگاهانه به شخص القا می کند. این روش درمانی از فنونی مانند آرام سازی، تصویرسازی هدایت شده، بازسازی شناختی، حساسیت زدایی تدریجی و آموزش مهارت های هیپنوتیک استفاده می کند (دوود،.(2008
این پژوهش با مقایسه ی میزان اثربخشی دو روش بالا یعنی EMDR و CBH در کاهش علائم اضطراب و درمان آن در پی یافتن راه حلی مناسب تر، کاربردی تر، به صرفه تر، مؤثر تر و در مجموع کارآمدتر برای درمان اضطراب های خفیف و متوسط
و شدید است تا به عنوان روشی مؤثر و کاربردی در جهت کمک به بیماران اضطرابی مورد استفاده قرار گیرد و در آخر اینکه این پژوهش در پی یافتن پاسخ این سوال است که کدامیک از دو روش درمانی EMDR و CBH نقش مؤثرتر و بهینه تری در کاهش علائم یا درمان اضطراب دارند؟
فرضیه های پژوهش
-1 درمان EMDR درکاهش علائم و درمان اضطراب موثراست.
-2 درمان CBH درکاهش علائم و درمان اضطراب موثراست.
-3دو روش درمانی EMDR و CBH اثر یکسانی بر کاهش علائم و درمان اضطراب دارند.
روش تحقیق این پژوهش از نوع شبه آزمایشی میدانی است که به صورت پیش آزمون، پس آزمون با گروه کنترل اجرا شده است
جامعه ، نمونه، روش نمونه گیری
این پژوهش از نوع شبه آزمایشی میدانی است که به صورت پیش آزمون، پس آزمون با گروه کنترل اجرا شده است.
جامعه ی پژوهش حاضر، مراجعین دارای اضطراب مراجعه کننده به بیمارستان ها و مراکز روانشناسی و مشاوره استان تهران است در سال های 1393و1394 بوده است.
روش نمونه گیری این پژوهش غیر تصادفی دردسترس است. حجم نمونه 45 نفر بیمار دارای اضطراب است که به روش تصادفی به سه گروه 15 نفری تقسیم شد. گروه اول با روش EMDR و گروه دوم با روش CBH به مدت چهار جلسه 60 دقیقه ای تحت درمان قرار گرفته و گروه سوم به صورت گواه تحت هیچ درمانی قرار نگرفتند روش گرد آوری اطلاعات در پژوهش حاضر ابتدا مراجعین با روش غیرتصادفی در دسترس از مراکز مشاوره و بخش اعصاب روان بیمارستان های استان تهران انتخاب شدند، سپس پرسشنامه Dass21 مربوط به اضطراب جهت تکمیل در اختیار آنها قرار داده شد. از بین آنها 45 نفر از کسانی که دارای اضطراب خفیف، متوسط و شدید بودند انتخاب شدند. حداقل نمونه برای طرح های آزمایشی 15 نفر است (دلاور، (1388، که در پژوهش حاضر لحاظ شده است.در ادامه بیماران اضطرابی به طور مساوی در دو گروه آزمایش و یک گروه کنترل 10 نفره قرار داده شدند. بدین صورت روش EMDR، برای گروه آزمون 1 اجرا شد و روش CBH، برای گروه آزمون 2 اجرا شد و در پایان عملیات چهار جلسه درمان، مجددا به صورت پس آزمون، تست اضطراب Dass21 روی هر سه گروه اجرا شد و داده های به دست آمده توسط نرم افزار spss تحلیل شدند.
ابزار گرد آوری اطلاعات
پرسشنامه :DASSمقیاس افسردگی و اضطراب و استرس DASS در سال 1995 توسط لاویبوند و لاویبوند تهیه شد. این مقیاس دارای دو فرم است. فرم کوتاه دارای 21 عبارت است که هر یک از سازه های روانی را توسط 7 عبارت متفاوت مورد ارزیابی قرار می دهد. فرم بلند آن شامل 42 عبارت است که هر یک از 14 عبارت یک عامل یا سازه روانی را اندازه گیری می کند. فرم کوتاه 21 عبارتی توسط صاحبی و همکاران((1384 برای جمعیت ایرانی اعتباریابی شده است.در مطالعه لاویبوند و لاویبوند( (1995 در یک نمونه بزرگ 717 نفری از دانشجویان پرسشنامه افسردگی بک با مقیاس (r=0/4)DASS همبستگی بالایی را نشان دادند. علاوه بر این آنتونی و همکاران((1998 الگوی مشابهی از همبستگی را در نمونه های بالینی به دست آوردند. کرافورد و هنری (2003) نیز در نمونه 1771 نفری انگلستان این ابزار دیگر مربوط به افسردگی و اضطراب مقایسه کردند و پایایی این ابزار را با آلفای کرنباخ برای افسردگی 0/95 واضطراب 0/90 واسترس 0/93 و برای نمرات کل 0/97 گزارش نمودند. در ایران نیز توسط مرادی پناه و صاحبی و عاقبتی اعتبار این ابزار تایید شده است به طوری که در مطالعه مرادی پناه آلفای کرنباخ در حیطه افسردگی 0/94 واضطراب 0/92 واسترس 0/82 گزارش گردیده است.
روش اجرای درمان
روش اجرای درمان :EMDRابتدا از مراجع مصاحبه به عمل آمد و تاریخچه کامل اخذ گردید و بعد از ارزیابی قدرت تحمل او، طرح درمانی ریخته شد. سپس اطلاعات لازم در مورد حساسیت زدایی با حرکات چشم و پردازش مجدد به مراجع داده شد.
بعد از آموزش خود آرام سازی، حساسیت زدایی با حرکات چشم و پردازش مجدد به صورت تجسمی اجرا گردید. بعد مواردی که فرد را دچار اضطراب می کند و پتانسیل های شناخت مثبت، به ترتیب بر اساس مقیاس های SUD و VOC درجه بندی شدند. در جلسه حساسیت زدایی، از مراجع خواسته شد به مواردی که او را دچار اضطراب می کند، فکر کرده و از ذهن خود بگذراند و چشمان خود را متمرکز انگشت درمانگر کرده و هماهنگ با انگشت درمانگر، حرکات سریع چشمی 8داشته باشد. بعد از هر مجموعه حرکات چشم، مراجع میزان پریشان کنندگی موارد بالا و شناخت مثبت خود را درجه بندی می کند تا زمانی که میزان پریشان کنندگی به پایین ترین حد مقبول یعنی عدد 1 در همه تصاویر پریشان کننده به صورت جداگانه رسید. سپس شناخت های مثبت مراجع در حین تجسم مواردی که دچار اضطراب می شود با انجام حرکات چشم افزایش داده شد و به قدری ادامه یافت تا شناخت مثبت ظاهر و به بالاترین میزان خود یعنی عدد 7 رسید. در مرحله وارسی بدنی، مراجع در حالی که موارد بالا را با شناخت مثبت تصور می کرد، هر گونه تنش غیرعادی بدنی اش ثبت شد و هر تنشی که در بدنش ظاهر می شد با حرکات چشم مورد هدف قرار می گرفت تا از آن رهایی یابد. در نهایت فرایند درمان به طور کلی ارزیابی شد و با مداخلات خودآرام بخشی به مراجع کمک شد و سودمندی درمان با خود گزارشی مراجع بر اساس مقیاس های SUD و VOC چک شد.
روش اجرای درمان :CBHدر اولین جلسه، با مراجعین مصاحبه صورت گرفت و میزان هیپنوتیزم پذیری آنان با تست اشپیگل ارزیابی شد. پس از آن اولین تکنیک، آرام سازی 9اجرا شد. این تکنیک به عنوان یک مهارت مواجهه مفید برای کاستن استرس اضطراب آموزش داده شد و هم چنین به عنوان مقدمه ای برای ورود به هیپنوز استفاده شد به دنبال آن تلقینات آرامش، آسودگی و رهایی از تنش عضلات القا شد.
در مرحله دوم، با تصویر سازی هدایت شده 10مراجع برای تجسم تصاویر آرام کننده هدایت شد، از مراجع خواسته شد تصاویر آرام کننده را با احساس اضطراب خود همراه کند.(توماس داود، (2000 در گام سوم، برای بازسازی شناختی 11در حالت خلسه، با القای جملات مثبت و اصلاح کننده خطاهای شناختی اضطراب زا
برای مراجع خود گویی های کارامد جایگزین شناخت ها و خود گویی های ناکارامد شد.(توماس داود، (2000 در گام چهارم، با استفاده از تقریب های متوالی12 اضطراب با اتصال عمیق تر موقعیت اضطراب زا با تصاویر آرام کننده به کاهش
اضطراب کمک شد. در این روش، مراجعان با افزایش توانایی هایشان برای رو به رو شدن با اضطراب به جای انتظار تسلط یافتن فوری بر مشکلات، مورد تشویق قرار گرفته و امید وار شدند.(کریش(1993 در گام پنجم، مهارت های هیپنوتیک 13آموزش داده شد(گلدن14 و همکاران(1987، مراجع آموزش می بیند که در حالت خلسه به تلقین های هیپنوتیک بهتر پاسخ دهد. این تکنیک بر این فرض استوار است که هیپنوتیزم یک مهارت قابل یادگیری است.(توماس داود، (2000 روش تجزیه و تحلیل اطلاعات برای تجزیه و تحلیل اطلاعات در وهله اول از روش های آماری توصیفی پایه (میانگین، انحراف معیار
و ...) و در مرحله دوم با توجه به اینکه در پژوهش حاضر دو متغیر مستقل و یک متغیر وابسته (اضطراب) دارد از روش آماری تحلیل کواریانس و آزمون T مستقل استفاده شده است
یافته های تحقیق
تجزیه و تحلیل توصیفی داده ها
ویژگیهای جمعیت شناسی
نتایج جدول و نمودار فوق بیانگر آن ا ست که 18در صد از پا سخگویان دارای 20-30 سال ،38 در صد از دارای31-40 سال ،44درصد دارای 41-50 سال تشکیل می دهند.
نتایج جدول و نمودار فوق بیانگر آن اســت که 42درصــد از پاســخگویان دارای مدرک دیپلم و پایین تر ،13درصــد فوق دیپلم ،40درصد مدرک لیسانس و همچنین 5درصد را مدرک فوق لیسانس و بالاتر تشکیل می دهند.
تجزیه و تحلیل استنباطی داده ها
فرضیه اول: درمان EMDR درکاهش علائم و درمان اضطراب موثراست
با توجه به جدول فوق شاخص توصیفی متغیر وابسته اختلال اضطراب داده ها به تفکیک گروه ها و مراحل نمایان است از آنجا که کسب نمره ی بیشتر در این متغیر نشان از کاهش اضطراب بعد از ارائه مداخله درمان EMDR در بیماران دچار این اختلال می باشد ملاحظه می گردد که میانگین گروه آزمایش (11/80) در پس آزمون نسبت به پیش آزمون (21/47) کاهش داشته است این کاهش نیز در گروه کنترل دیده نمی شود با توجه به آماره های توصیفی می توان گفت: درمان EMDR در درمان اضطراب موثر بوده است و همچنین با توجه به سطح معناداری کمتر از 0/005 مداخله درمانی EMDRتوانسته است در کاهش علائم اضطراب موثر باشد.
