بخشی از مقاله
چکیده
امروزه با تغییر سبک زندگی، بیماریهای مختلف که ناشی از بی تحرکی است رو به افزایش است. سبک زندگی غیرفعال و تغذیه نامناسب سبب افزایش بیماریهای قلبی عروقی و چاقی شده است. امروزه بیماری قلبی-عروقی را به عنوان یکی از اصلی ترین عامل مرگ و میر در دنیا می شناسندتقربیاً. نیمی از همه مرگ ها در کشورهای صنعتی و 25 درصد در کشورهای در حال توسعه مربوط به بیماری کرونری قلب می باشد. عملکرد قلبی در حین فعالیت ورزشی نقش مهمی در ظرفیت ورزشی دارد.لذا پژوهش حاضر با هدف بررسی تاثیر تمرینات هوازی و مقاومتی بر نوتوانی و بازتوانی بیماران قلبی بر روی کیفیت زندگی و ظرفیت ورزشی بیماران پس از جراحی بای پس عروق کرونری و نیز پس از بازسازی عروقی قلبی انجام شد.
لذا مطالعه حاضر از نوع مداخله ای می باشد. تحقیق بروری دو گروه تجربی - 30 نفر - و کنترل - 30 نفر - صورت گرفت. گروه تجربی به مدت 8 هفته، 3 بار در هفته با شدت 70 تا 85 درصد ضربان قلب بیشینه و 40 تا 60 درصد از یک تکرار بیشینه در تمرینات ورزشی شرکت کردند. تغییرات همودینامیکی جریان خون در ابتدا و 48 ساعت پس از پایان برنامه با روش امپدانس کاردیوگرافی بررسی شد. نتایج نشان دادکه تمرین ورزشی موجب افزایش معنادار آستانه بی هوازی، اکسیژن مصرفی فلات و برخی از پاسخ های همودینامیکی استراحتی جریان خون می شود. ما مشاهده کردیم که تمرینات نوتوانی قلبی میتواند از طریق بهبود پاسخهای همودینامیکی موجب بهبود آستانه بی هوازی در بیماران مبتلا به اختلال عروق کرونر شود.
واژگان کلیدی: تمرینات هوازی و مقاومتی- بازتوانی - اختلال عروق کرونری - زندگی غیر فعال
مقدمه
امروزه با تغییر سبک زندگی، بیماریهای مختلف که ناشی از بی تحرکی است رو به افزایش است. سبک زندگی غیرفعال و تغذیه نامناسب سبب افزایش بیماریهای قلبی عروقی و چاقی شده است - - Patrick et al,2004 و فعالیت جسمانی منظم سبب پیشگیری از بیماری های مزمنی نظیر بیماریهای قلبی و عروقی، فشارخون بالا شده و سبب کاهش افسردگی و افزایش خود پنداره و عوامل روانشناختی میشود درحالیکه بیتحرکی و فقدان فعالیت عمده همراه با افزایش خطر چاقی است که این عامل با بیماریهای قلبی عروقی همراه است - 2004 ،. - Dietzبیمارهای قلبی- عروقی یکی از بیماری های است که در چند دهه اخیر افزایش یافته است. معالجه و درمان این بیماری منابع مالی و انسانی زیادی را می طلبد و درمان دارویی و اعمال جراحی متعدد و فشارهای روحی و روانی بر بیمار و خانواده بیماران می تواند هزینه های جبران ناپذیری را تحمیل کند . - Fletcher, et al,1996 -
امروزه بیماری قلبی-عروقی را به عنوان یکی از اصلی ترین عامل مرگ و میر در دنیا می شناسندتقربیاً. نیمی از همه مرگ ها در کشورهای صنعتی و 25 درصد در کشورهای در حال توسعه مربوط به بیماری کرونری قلب می باشد - 2006،. - Braith عوامل و مکانیسم های مختلفی در پیدایش بیمارهای قلبی عروقی دخیل اند که مهمترین آنها عبارتند از دگرگونی های عوامل التهابی و انعقادی، اختلال لیپیدها، سیگار کشیدن، فشار خون بالا، تنش های روانی، مقاومت به انسولین، نسبت دور کمر به باسن از جمله این عوامل هستند - 2006، . - Parenteگفته می شود تمرین و فعالیت بدنی می تواند این عوامل خطرزا را تعدیل نماید. به طوری که حتی برخی تحقیقات عدم فعالیت بدنی را، مستقل از چاقی، با افزایش سطوح شاخص های التهابی مرتبط می دانند.
فعالیت بدنیاحتمالاً ازطریق کاهش شاخص های التهابی، انعقادی و چاقی می تواند باعث کاهش مرگ و میر در افراد در معرض خطر گردد - 2004، . - American Association of Cardiovascu lar تاثیرات مطلوب تمرینات استقامتی در زمینه کاهش خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی در تحقیقات زیادی نشان داده شده است - 2008، . - Braith در سال 1990 دانشکده آمریکایی علوم ورزشی اولین سازمان پیشرو بود که تمرین مقاومتی را به عنوان یک جز اصلی برنامه آمادگی تمامی افراد جامعه در همه رده های سنی معرفی نمود 2005 - ، Duncanاخیراً - تمرینات استقامتی و مقاومتی به اشکال مختلف تمرین تحت عنوان تمرین موازی - ترکیبی - به عنوان یک روش تمرینی توجه محققین را به خود جلب کرده است.
تمرینات ورزشی به سبب کم هزینه و جذاب بودن میتواند مشوقی برای شرکت بیماران در برنامه های بازتوانی و نوتوانی قلبی باشد و در قالب برنامه ای چند جانبه برای افزایش سلامت روانی، افزایش ظرفیت عملکردی و کیفیت زندگی بیماران قلبی و عروقی به کار برده شود - Thow&kely,2008 - و جزئی از برنامه مکمل مدیریت بیماری قلبی بعد از ابتلا به عارضه محسوب گردد - seki et . - al,2008 اگرچه پژوهش های متعددی در خصوص اثرات برنامه های ورزشی ویژه بازتوانی صورت گرفته است، با این حال اتفاق نظر قابل توجهی درباره شدت، مدت و حتی نوع برنامه های بازتوانی وجود ندارد و محققین جهت دست یافتن به مزایای بیشتر و بهتر اثر ورزش، پروتکل های مختلف ورزشی مانند تمرینات هوازی، مقاومتی و ترکیبی را با جزئیات بیشتری مورد مطالعه قرار می دهند.
در این راستا، گائینی و همکاران - 1392 - گزارش کردند که برنامه تمرینی ترکیبی هوازی مقاومتی و تمرین هوازی، هر دو می توانند موجب بهبود ظرفیت عملکردی بیماران قلبی پس از عمل بای پس شریان کرونر شوند، در حالی که گروبی و همکاران - 2013 - گزارش دادند که تمرین قدرتی در مقایسه با تمرین استقامتی موجب افزایش بیشتری در ظرفیت عملکردی خواهد شد.به سبب وجود برخی تناقض ها در این زمینه و نیز تحقیقات اندک داخل کشور ضرورت انجام پژوهشی که در آن اثرات تمرینات مقاومتی و هوازی مورد مقایسه قرار گیرد منطقی به نظر می رسد. لذا تحقیق حاضر با هدف، مطالعه اثر یک دوره تمرینات ترکیبی هوازی بر نوتوانی و بازتوانی بیماران قلبی بود.
مواد و روشها
مطالعه حاضر از نوع مداخله ای است. بدین منظور 30 آزمودنی که براساس نتیجه آزمایش آنژیوگرافی مبتلا به بیماری عروق کرونر - - CAD بودند و برای شرکت در تمرینات نوتوانی به مرکز ، درمانی مراجعه کرده بودند، پس از بررسی پیشینه پزشکی، معاینات بالینی، ECG استراحتی و کسب رضایت نامه به صورت داوطلبانه انتخاب شدند. همچنین 30 آزمودنی گروه کنترل، بیماران عروق کرونری - طبق نتیجه آزمایش آنژیوگرافی - بودند که تمایلی به شرکت در برنامه های نوتوانی قلبی نداشتند. این بیماران را سایر متخصصان قلب معرفی کردند. پیش از شروع مطالعه کلیه آزمودنیها در یک جلسه توجیهی حضور یافتند و سپس رضایت نامه شرکت در مطالعه را امضا کردند. وضعیت تغذیه ای و میزان فعالیت روزانه آزمودنیها به ترتیب به وسیله پرسشنامه 24 ساعته غذایی شامل بررسی مواد غذایی سه روز پشت سر هم و پرسشنامه فعالیتهای روزانه بررسی شد.
4 بیمار نیتروکانتین، 18 بیمار سوستاک، 8 بیمار پروپرانول، 5 بیمار فروزو ماید و 19 بیمار آسپرین مصرف میکردند. آزمودنیهایی که دارای آریتمی - مانند فیبریلاسیون دهلیزی - بودند از مطالعه حذف شدند. پس از بررسی پیشینه پزشکی، معاینات بالینی و ECG استراحتی، تمامی آزمودنیها در یک آزمون ورزشی فزاینده شرکت کردند. سپس آزمودنیهای گروه تمرین هفته ای سه جلسه مدت هشت هفته وارد یک دوره تمرینات نوتوانی قلبی شدند. تمرینات نوتوانی در چهار هفته اول به مدت 90 دقیقه و شامل 10-15 دقیقه گرم کردن، 40-45 دقیقه راه رفتن بر روی نوارگردان در 60-70 درصد از ضربان قلب فلات در دو دوره، 20-30 دقیقه تمرینات مقاومتی - شامل حرکات سینه، زیر بغل، جلو ران، شکم و حرکات سطح شیب دار - در 40-50درصد یک تکرار بیشینه در سه دوره با 15-20 تکرار و در نهایت 5-10 دقیقه سرد کردن تحت نظارت متخصص بود.
در چهار هفته دوم مدت جلسات تمرین 100 دقیقه بود، که آزمودنیها به راه رفتن بر روی نوارگردان به مدت 50-55 دقیقه در 70-85 درصد ضربان قلب فلات در سه دوره و تمرینات مقاومتی در 50-60 درصد از یک تکرار بیشینه به مدت 20-30 دقیقه در سه دوره با 15-20 تکرار پرداختند . افزایش شدت و مدت تمرینات مبتنی بر توصیه های انجمن قلب آمریکا و اصل اضافه بار بود. شدت فعالیتهای هوازی 60-85 درصد ضربان قلب فلات بود که به صورت انفرادی در آزمون ورزشی فزاینده بر روی نوارگردان تحت پروتکل تعدیل شده ناوتون محاسبه شد. شدت فعالیت ورزشی در آزمون ورزشی فزاینده تا زمان واماندگی یا بروز علائم خستگی - افت قطعه ST و تنگی نفس - افزایش یافت. تغییرات الکتروکاردیوگرافی و ضربان قلب و فشار خون در حین آزمون کنترل می شد.
شدت تمرینات مقاومتی 40-60 درصد یک تکرار بیشینه بود. قدرت عضلانی بیشینه درهرحرکت با روش یک تکراربیشینه تعیین شد. یک تکرار بیشینه در بیماران پس از 5 تا 6 تلاش براساس رکوردی که در بیشترین تکرار در دامنه کامل حرکتی به دست آمده بود مشخص شد. یک دقیقه پس از هر تلاش، مقاومت 2/5 کیلوگرم افزایش مییافت و حرکت تکرار می شد تا به تکرار بیشینه دست یابیم. در حین آزمون تکرار بیشینه تغییرات الکترکاردیوگرافی بیمار را پزشک کنترل می کرد. در پایان دوره تمرینات نوتوانی آزمون قلبی ریوی فزاینده تکرار شد.پس ازاندازه گیری لاکتات خون استراحتی آزمون ورزشی فزاینده تحت پروتکل تعدیل شده ناوتون پس از 3 روز تکرار شد، در حالی که نمونه خون مویرگی به وسیله لنست هر 2 دقیقه و در پایان هر مرحله از پروتکل از انگشت گرفته و برای تعیین غلظت لاکتات خون تجزیه و تحلیل می شد . - Lactate Scout, Germany -
زمان رسیدن به آستانه بیهوازی براساس لاکتات خون استراحتی 1+ میلی مول در لیتر محاسبه شد. در پایان هشت هفته تمرینات نوتوانی قلبی کلیه آزمونها با فاصله 48ساعت از اتمام برنامه تکرار شد.آستانه بی هوازی شدتی از فعالیت ورزشی است که اکسیژن دریافتی برای تأمین تمامی انرژی مورد نیاز عضلات بزرگ درگیر در فعالیت کافی است. دراین شرایط انرژی از مسیر گلیکولیز بی هوازی تأمین و موجب تجمع لاکتات در خون میشود. آستانه بی هوازی در بیماران عروق کرونر دارای نقش تشخیصی و کاربردی است و می توان آن را به دقت از تجمع لاکتات خون در حین فعالیت ورزشی فزاینده محاسبه کرد.این آزمون زیر بیشینه و تا حدود زیادی هوازی است و امکان تداوم فعالیت ورزشی را برای مدت طولانی فراهم می کند. آستانه بی هوازی را می توان به دقت با دستگاه لاکتومتر و براساس نمونه خونی گرفته شده از لاله گوش یا سر انگشتان تعیین کرد.
مبنای عملکرد این دستگاه، سنجش میزان لاکتات بر حسب قدرت جریان الکتریکی-آنزیمی است.متغیرهای همودینامیکی جریان خون در وضعیت استراحتی و در حالت نشسته به وسیله دستگاه امپدانس کاردیوگرافی قبل و بعد از تمرینات ورزشی اندازه گیری شد. امپدانس کاردیوگرافی برای اندازه گیری غیرتهاجمی تغییرات همودینامیکی قلب و عروق مورد استفاده قرار میگیرد. این روش مبتنی بر انتشار جریان الکتریکی در قفسه سینه است، جریان خون ضربان دار در آئورت موج الکتریکی با نوسان تناوبی ایجاد می کند. بنابراین تغییرات امپدانس الکتریکی سینه در حین سیستول بیانگر حجم ضربه ای است.
دستگاه با هشت الکترود به آزمودنی متصل می شود : دو جفت الکترود سینه ای و گردنی تزریقی، و دو جفت الکترود دریافتی که بالای جفت گردنی و پایین جفت سینه ای متصل می شوند. با روش ثبت چارت های دیجیتالی مقادیر الکتروکاردیوگرام، مقاومت سینه ای - - zo و اشتقاق اول - dz/dt - zoذخیره میشوند. پس از حذف تأثیرات تداخلی حرکت و تنفس از مقادیر امپدانس ذخیره شده، متغیرهای همودینامیک ذخیره شده براساس امواج امپدانس بدون تداخل محاسبه میشوند. حجم ضربه ای به وسیله معادله سامک- برناستین محاسبه میشود:
VEPT حجم بافتهای دارای فعالیت الکتریکی است و بر مبنای نموگرام جنس، وزن و قد آزمودنی محاسبه میشود. Zo امپدانس سینه ای است که در پایان دیاستول قلبی اندازه گیری میشود؛ dZ/dtmax اشتقاق اولیه Zo بیشینه در حین سیستول قلبی است LVET زمان تزریق بطن چپ محاسبه شده بر مبنای تناوب زمانی بین شروع و حداقل موج در مقدار dZ/dt در حین سیستول است . ضربان قلب بر مبنای فواصل تناوب R-R موج الکتروکاردیوگرام و برونده قلبی از حاصل ضرب ضربان قلب در حجم ضربهای محاسبه میشود. همچنین برای ثبت فشار خون سیستولی و دیاستولی فشار سنج جیوه ای دستی به دست چپ آزمودنیها متصل شد و فشار خون در پایان هر مرحله از پروتکل توسط پزشک ثبت شد.
فشار میانگین سرخرگی با فرمول موران و همکاران محاسبه شد، از حاصل ضرب نسبت فشار میانگین سرخرگی/ برون ده قلبی در عدد 80 مقاومت منظم عروقی محاسبه شد. مقاومت منظم عروقی، مقاومت سیستم سرخرگی در برابر جریان خون و در واقع بیانگر میزان پس بار است. کار قلب چپ - - LCW، میزان کاری است که قلب در هر دقیقه برای پمپ کردن خون انجام می دهد. این شاخص نشان دهنده میزان کاری است که قلب در یک بار کاری مشخص انجام می دهد. داده ها با استفاده از نرم افزار آماریSPSS 17 تحلیل شدند . از آنجا که آزمون کولموگراف - اسمیرنوف توزیع طبیعی داده ها و آزمون لوین همگنی داده ها را نشان داد، جهت آزمون فرضیه ها از آزمون پارامتریک استفاده شد. برای تحلیل داده ها از زوجی و آزمون مقایسه میانگین دو گروه مستقل جهت t آزمون آزمون فرضیه های تحقیق و مقایسه نتایج پیش آزمون و پس آزمون در گروه شاهد و آزمون به طور جداگانه استفاده شد.
