بخشی از مقاله
چکیده:
تکنیکهاي بازگشت سریعتر ماهیچهها، تاندونها و لیگامنتهاي آسیبدیده در 30 سال اخیر به منظور بهبود کیفیت ترمیم و کاهش توانبخشی مورد استفاده و تاکید قرار گرفته است. در طول این زمان، درك پاسخ بافتها به تحرك، باعث پیشرفت این تکنیکها شده است؛ بطوریکه امروز در تمرینات بالینی از تحرك نداشتن و ثابت بودن اندام آسیبدیده اجتناب میشود. تمرینات اولیه در این آسیبها باید براي هر مفصل و هر نوع آسیب به طور جداگانه و اختصاصی طراحی شوند. تمرینات قدرتی و انعطافی باید در سطح و زمان مناسب طراحی شوند تا بهترین نتیجه حاصل گردد و باید توجه داشت که وارد آوردن استرس زیاد به محل آسیب همانند عدم تحرك آن به بافت و اندام آسیب میرساند. داشتن تعادل مهمترین نکته در طول دوره توانبخشی است و پزشکان آگاه به درمان فیزیکی میتوانند در این راستا یاريدهنده باشند.
صدمات تاندون و لیگامنت در تمام اسبها صرفنظر از گونه یا کارایی آنها بسیار مهم و موضوع مطالعات مختلف بوده است. البته اسبهاي ورزشکار در معرض خطر بیشتري هستند. شواهد کافی و قانعکننده براي تعمیم تمرینات توانبخشی از انسان به اسب وجود دارند. ولی باید با توجه به جثه بزرگ اسب این تمرینات اصلاح شوند تا براي توانبخشی اسبها هم قابل استفاده و عملی باشند . آگاهی از علوم بازتوانی و توانبخشی و برنامههاي تمرینی مناسب در کنار تشخیص و درمان امري اجتناب ناپذیر و ضروري براي دامپزشکان خواهد بود. مقاله پیش رو آخرین یافته هاي توانبخشی در اسب را متعاقب آسیبهاي مختلف عضلات، تاندون و لیگامنت مرور کرده و برنامه هاي تمرینی مرتبط با سطوح مختلف آسیب را معرفی میکند.
واژههاي کلیدي: توانبخشی، آسیبهاي ورزشی، اسب.
مقدمه
لیگامنتها و تاندونها نقش مهمی در مطالعه حرکات بدن و فشارهاي وارد شده بر سیستم ماهیچهاي-اسکلتی بدن دارند. تاندونها و لیگامنتها بافتهاي زندهاي هستند که به ترتیب در محل اتصال عضله با اسکلت و استخوان با استخوان دیگر وجود دارند و باعث کنترل حرکت استخوانها و عضلات در این نواحی میشوند. آسیبها میتوانند در هر دو اندامهاي خلفی و قدامی باعث صدمات جبرانناپذیر و اتمام دوره مفید کاري یک اسب ورزشکار شوند.درمان تاندونها و لیگامنتها بسیار سختتر از درمان سایر بافتها در بدن است. در حالیکه بدن توانایی ساخت بافت پیوندي جدید براي جایگزینی را دارد، در مود تاندونها و لیگامنتها توانایی سازماندهی دستههاي طولی فیبر به ساختار اولیهشان را ندارد.
حتی اگر پاسخ التیامی نرمال به نظر برسد، ساختار ترمیمی به ندرت به نیرومندي قبل خواهد بود چرا که این ساختار نمیتواند دوباره بازسازي شود. در نتیجه تنها فاکتور مهم در بازگشت عملکرد ورزشکار آسیب دیده از تاندون یا لیگامنت، محدود کردن وسعت آسیب به ساختار آنهاست تا از پارگی تعداد کمتري از فیبرها اطمینان حاصل شود؛ نکته اي که برايانجام امر تشخیص سریع آسیب ضروري است. دومین فاکتور مهم در بازگشت عملکرد، تجویز ضدالتهاب موثر در اسرع وقت است. به طور کلی التیام تاندونها و لیگامنتها خیلی آهسته پیش میرود؛ چراکه ساختار آنها داراي تعداد محدودي رگ خونی میباشد و در نتیجه پاکسازي زخم کمتر صورت میگیرد. فقدان مدارك کافی در مورد کیفیت درمان این بیماران نشان-دهنده نیاز جدي و تحقیقات بیشتر در این زمینه است.
در یک نظرسنجی در سال 1999 که توسط "مرکز سلامت اسبها" صورت گرفت، صاحبان این حیوانات آسیب به لیگامنت معلقه را بیشترین مشکل رایج بعد از کولیک در حیواناتشان نام بردند .[1] از دلایل این اتفاق میتوان به موارد زیر اشاره کرد: -1 نشانههاي بالینی غالبا همراه با آسیب بافت نرم به طور متناوب باعث تاخیر در تشخیص آسیب تاندون و لیگامنت در آن ناحیه میشوند. -2 فقدان امکانات تشخیصی متناسب و یا پرسنل با تجربه براي انجام معاینات اولتراسونوگرافی تشخیصی. -3 عدم اطلاعات کافی در زمینه درمان تاندونها و اثر رژیمهاي غذایی متفاوت در طول درمان آنها .[2]لیگامنت معلقه با ساختار تاندون مانند خود در قسمت پشتی استخوان متاکارپ/تارس اصلی وبین استخوانهاي اسپلینت واقع شده است.
نقش اولیه این لیگامنت جلوگیري از کشش بیش از حد مفصل بخلوق در طول زمان وزنگیري یا هنگام گام برداشتنهاي بلند توسط حیوان است و بیشترین آسیب وارده به این تاندون به دلیل همین کشش بیش از حد در گام برداشتنهاي طولانی رخ میدهد.از علائم آسیب حاد در این لیگامنت میتوان به گرمی و تورم و درد در حین تماس در ناحیه درگیر شده اشاره کرد. لنگش خفیف و یا شدید گذرا خواهد بود و یا چند روز پس از آسیب باقی میماند ولی اگر آسیب واردشده مزمن باشد، افزایش ضخامت لیگامنت کاملا مشهود بوده و لنگش به صورت متناوب یا دائمی دیده میشود. تشخیص قطعی آسیبها در تاندون و لیگامنت در اسبها توسط اولتراسونوگرافی انجام میشود. به طوري که افزایش اکوژنیسیته، به هم ریخته شدن الگوي فیبري و نیز افزایش سایز در ناحیه آسیب دیده کاملا مشهود است.
توانبخشی:
به دنبال آسیب ها، در ابتدا اسب باید فقط در جایگاه و در شرایط استراحت قرار گرفته و یا توسط صاحبش آرام راه برده شود. ورزش بیش از حد، چراي آزاد و یا شرکت در مسابقات در ماههاي ابتدایی ممنوع هستند. تاندونها و لیگامنتها توانایی مقاومت در برابر بارگیري سنگین و ناگهانی را ندارند و برنامه ورزشی باید زیر نظر دامپزشک مربوطه صورت گیرد. اولتراسونوگرافی براي چک کردن روند بهبود و جلوگیري از آسیب بیشتر، هر 60 روز باید انجام شود. روند بهبودي نیاز به صبر و حوصله صاحب دام دارد.در تحقیقات صورت گرفته در زمینه توانبخشی در انسان، نتیجهها حاکی از آن بودند که حتی در فاز حاد یک آسیب، حرکت زود هنگام با کیفیت بهتر در توانبخشی عضلات، لیگامنتها و تاندونها همراه است.
در حال حاضر عدم تحرك پس از آسیب در اکثریت موارد توصیه نمیشود. بلکه تحرك زودهنگام ولی کنترلشده بلافاصله پس از حادثه مفید شناخته میشود و در طول التیام و توانبخشی، حرکت مفصلها به صورت فعال و همراه با وزنگیري و همچنین حرکت مداوم غیرفعال بلافاصله پس از جراحی یا آسیب وارده ، به شدت توصیه شدهاند.این رویکرد تازه دلایل متفاوتی دارد. از جمله: -1 افزایش جریان خون و لنف به محل آسیب -2 ایجاد تنش در محل آسیب به منظور تحریک ترمیم بافتها براي التیام سریعتر -3 ایجاد تنش براي تشکیل بهتر همترازي در بافت - 4 محدودکردن میزان بافت همبند فیبروزه -5 افزایش فعالسازي عصبی -عضلانی و در نتیجه حفظ تناسب آن اندام - 6 حفظ دامنه حرکت براي به حداقل رساندن میزان فیبروز در مفصل -7 افزایش سرعت ریکاوري و بازگشت کامل به فعالیتها .[5-3]
نگرانی از این که تحرك زودهنگام احتمالا بر کیفیت ترمیم بلندمدت اثر گذاشته و باعث آسیبهاي بیشتر میشود، به اثبات نرسیده است .[3] با توجه به اینکه حرکت دادن یک اندام آسیبدیده و دردناك در اسب کار آسانی نیست و استفاده ازآرامبخش به طور مداوم به هیچ وجه توصیه نمیشود، بنابراین تکنیکهاي حرکتی اختصاصی مورد نیاز هستند. نتایج مثبت در ارتباط با حرکت اندامها در موارد مختلف از جمله پارگی و بیثباتی لیگامنت مچ پا، آسیب به لیگامنت زانو، آسیب به غضروف مفصلی، آزادسازي سوراخ کوبیتال با جراحی، شکستگی استخوان زند زیرین، پارگی کامل تاندون آشیل و دررفتگی آرنج و شانه دیده شده است.
توانبخشی عضلات:
بهبود قدرت ماهیچهها و توده عضلانی پس از آسیب و عدم تحرك پس از آن چندین سال به طول میانجامد. همچنین عدم تحرك پس از آسیب عضلاتی باعث تغییرات عصبی و نهایتا تغییر در عملکرد ماهیچه میشود.
توانبخشی تاندون و لیگامنت:
با وجود تفاوت در ساختار تاندون و لیگامنتها، توانبخشی آنها مانند هم است. بلافاصله پس از آسیب، بافت با سلولهاي التهابی محاصره و پر میشوند و در طول 24 ساعت بعد از آن، فاگوسیتوز، سلولهاي نکروتیک را از بین میبرد و در روز دوم ماکروفاژها به تدریج توسط فیبروبلاستها جایگزین میشوند و کلاژن تیپ سه شروع به ساختهشدن میکند. طی سه تا شش هفته کلاژن تیپ یک غالب میشود و در هفته ششم تاندونها و لیگامنتها میتوانند تنشهاي قبل از آسیب را تحمل کنند.در مدلهاي حیوانی، جراحیها و آسیبهاي وارد شده بر تاندون آشیل و رباط جانبی داخلی زانو ارزیابی شدهاند. مشاهدات حاکی از بهبود قابل توجه و توانبخشی بهتر در گروهی بود که تحرك اولیه داشتند. همچنین در این گروه جهت گیري فیبرها و سازماندهی کلاژن در تاندونها بهتر صورت گرفته بود و سنتز کلاژن و ماتریکس خارج سلولی بیشتر بود. مقایسه اولتراسونوگرافیک لیگامنتهاي زانو، نوارهاي فیبري بزرگتري را در این گروه نشان داد .[3]
انواع برنامهها و تمرینات مورد استفاده:
انتخاب نوع این تمرینات به مقدار آسیب بستگی دارد. در اکثر پروتکلهاي توانبخشی حرکت مستمر غیرفعال و یا طیف وسیعی از تمرینات حرکتی در روز اول بعد از آسیب یا جراحی توصیه میشوند. گذاشتن یخ و فشار آوردن روي زخم، بلند کردن اندام، وزن گیري و تحریک الکتریکی نیز بلافاصله بعد از آسیب شروع میشوند و بهتدریج همراه با شدت و میزان تکرار تمرینات توانبخشی افزایش مییابند. همچنین تمریناتی در زمینه تکمیل و بهبود سیستم اسکلتی-عضلانی به روند توانبخشی کمک شایانی میکنند. به طور کلی در آسیبهاي شدید، تثبیت موقعیت اندام از اولین اولویتهاست و این امر با تقویت ماهیچهها امکانپذیر است. تمرینات مرتبط با انعطافپذیري معمولا در میان سایر تمرینات نادیده گرفته میشوند و به اشتباه تصور میشود که اهمیت چندانی در تقویت عضلات ندارند؛ اما هنگامی که آتروفی رخ داده باشد، اولویت اول با تقویت ماهیچههاست. فیبر عضلانی با انقباض کند در مقایسه با فیبرهاي سریع الانقباض به آتروفی تمایل بیشتري دارد و به همین دلیل مقدار بافت همبند در ماهیچه آتروفی شده افزایش مییابد. در تحقیقات صورت گرفته نشان داده شده که بعد از آسیب مفصل ممکن است واحدهاي حرکتی دچار مهار انتخابی شوند و اینگونه آتروفی در آنها رخ بدهد .[3]
برنامه توانبخشی براي آسیبهاي عمومی تاندون و لیگامنت :[2]
برنامههاي پیشنهادي موفق متعاقب آسیبهاي ورزشی اسب در جداول زیر ارائه میگردد. شایان ذکر است که بر اساس میزان پیشرفت مشاهده شده در لنگش و آسیب، سطح تمرینات ورزشی افزایش مییابند.
