بخشی از مقاله
چکیده
درمان مبتنی بر تعهد و پذیرش به علت اینکه باعث افزایش انعطاف پذیری شناختی می شود، تاثیر بسزایی در سازگاری بهتر با درد مزمن و مشکلات جسمانی ناشی از آن در افراد مبتلا به دردهای مزمن دارد. پژوهش حاظر به منظور بررسی تاثیر درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر میزان درد افراد مبتلا به زانو درد مزمن در شهر بوشهر انجام شد.
روش: در این مطالعه که یک پژوهش شبه آزمایشی ازنوع پیش آزمون- پس آزمون با گروه کنترل بود، نمونه مرود مطالعه شامل 30 نفر از مراجعه کنندگان نمونه گیری در دسترس و از مراجعه کنندگان به سه مطب خصوصی ارتوپدی و جراحی استخوان و مفاصل در شهر بوشهر انتخاب شد و به صورت تصادفی در دو گروه 15 نفری آزمایش و کنترل قرار گرفتند. ابزار اندازه گیری ، پرسشنامه شدت درد و پرسشنامه پذیرش درد بود که توسط شرکت کنندگان در مرحله پیش آزمون، پس آزمون و پیگیری تکمیل گردید. سپس شرکت کنندگان گروه آزمایش در 8 جلسه یک ساعته درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد شرکت کردند. برای تجزیه و تحلیل آماری داده ها نیز از روش تحلیل واریانس استفاده شد.
یافته ها: نتایج پژوهش به خوبی نشان داد که درمان مبتنی بر تعهد و پذیرش در کاهش تجربه درد درافراد مبتلا به زانو درد مزمن موثر بوده است.
نتیجه گیری: بنابر یافته های این مطالعه، این شیوه درمانی می تواند سبب کاهش میزان درد تجربه شده افراد مبتلا به زانو درد مزمن شود و نتایج بر اهمیت این مداخلات در بیماریهای روان تنی و ارائه افق های جدید در مداخلات بالینی تاکید دارد
مقدمه
درد یکی از شایع ترین پدیده هایی است که افراد را وادار به درخواست کمک از نظام های مراقبتی، بهداشتی و درمانی می نماید و نه تنها با تنیدگی و ناراحتی ایجاد شده توسط درد ، بلکه به واسطه پیامدهای تنیدگی زای دیگری که برای فرد دردمند دارد، از قبیل هزینه های درمانی و پیامدهای شغلی و خانوادگی، وجوه گوناگون زندگی فرد را تحت تأثیر قرار می دهد. [1] به همین دلیل بعد از حفظ جان بیمار، تسکین درد از مهمترین اولویتهای پزشکی به شمار می رود و تلاش های بسیاری برای درد و کنترل آن صورت گرفته است
طبق تعریف انجمن بین المللی مطالعه درد ، درد تجربه حسی یا هیجانی ناخوشایندی است که با آسیب واقعی یا بالقوه مرتبط است و دارای دو بعد است، بعد حسی و بعد عاطفی .بعد حسی درد به شدت درد اشاره دارد و بعد عاطفی آن به میزان ناخشنودی که یک فرد تجربه می کند، اطلاق می گردد. همچنین از نظر طول مدت به دو دسته تقسیم می شوند: درد حاد و درد مزمن . درد حادمعمولاً نتیجه بیماری یا صدمه است که کمتر از سه ماه ادامه پیدا می کند ، اما درد مزمن به مدت حداقل سه ماه تداوم می یابد که می تواند با آسیب بافتی همراه باشد .موضوعی که در حوزه عوامل و فرایندهای روا نشناختی مؤثر در تجربه درد، بیش از همه مورد بررسی و پژوهش روان شناختی قرار گرفته، بحث درد مزمن است .
دردی که در آن، مبتلایان علاوه بر تحمل درد، عوارض زیستی، روانی و اجتماعی دیگری را هم تجربه می کنند .درد مزمن وضعیتی تحلیل برنده است، به گونه ای که فرد دردمند را نه تنها با تنیدگی ناشی از درد، بلکه با بسیاری از عوامل تنیدگی زای دیگر که بخشهای گوناگون زندگی وی را تحت تأثیر قرار می دهد، روبرو می کند .زندگی کردن با درد مزمن مستلزم تحمل فشار عاطفی قابل توجهی است .
همچنین درد، توانایی های عاطفی و هیجانی فرد را کاهش می دهد و خواست مداوم فرد برای رهایی از آن در بیشتر اوقات دست نیافتنی می شود؛ این امرنهایتاً باعث تضعیف روحیه بیمار، احساس ناامیدی، درماندگی وافسردگی در وی می گردد . گذشته از این، درد مزمن نه تنها توانمندی های بیمار، بلکه توانایی های اطرافیان حامی وی را نیز به تحلیل می برد .درد مزمن، مشکل شایعی است که بر کیفیت زندگی افراد مبتلا به آن، آثار منفی می گذارد .
زانو درد مزمن جز بیماریهای ناتوان کننده آسیب های مرتبط با اسکلت بدنی است و دارای میزان شیوع بالایی است.بیشتر زانو دردها حاد هستند اما باافزایش سن زانو دردهای مزمن افزایش می یابد . با توجه به دردآزارنده آن بسیاری از افراد برای درمان و امید به کاهش درد آن به پزشک مراجعه می کنند. علیرغم اینکه این نوع درد به ندرت جان انسانها را تهدید می کند اما افرادی که از آن رنج می برند تنوعی از مشکلات مرتبط با سلامتی به ویژه ناتوانی جسمی، شکایت مداوم از درد، مشکلات کاری و پیامد درمانی نامطلوب را تجربه می کنند. .
با توجه به ماهیت چند بعدی درد مزمن ، رویکردهای کنونی در مدیریت درد، به طور فزاینده ای از رویکردهای جسمانی و دارویی درمان فراتر رفته و رویکردهای چند بعدی و میان رشته ای را مورد توجه قرار داده اند که در برگیرنده درمانهای چند وجهی، مانند ترکیبی از داروهای ضد درد، درمانهای جسمانی، رفتاری و روانشناختی است. مداخلات روانشناختی در درمان درد تقریبا از زمانی که ملزاک و وال، نظریه کنترل دوازده درد را مطرح کردند آغاز شد که شدت و ماهیت درد را تابعی از مکانیسمهای حسی، شناختی و عاطفی می دانستند
بر اساس این نظریه ادراک درد بخشی از فرایند پیچیده ای است که نه تنها تحت تاثیر درون داد حسی است بلکه تحت تاثیر برانگیختگی و فعالیت سیستم عصبی و تحت تاثیر تجربیات و انتطارات نیز هست . بعلاوه عوامل زیست شناختی به تنهایی گزارش های مربوط به درد ناتوانی ناشی از درد یا افسردگی مرتبط با درد مزمن را تبیین نمی کنند، بکه نقش عوامل روانشناختی و اجتماعی در علت شناسی ، شدت، تشدید و تداوم درد ، رنج بردن، ناتوانی و پاسخ به درمان در عارضه های با درد مزمن به اثبات رسیده است.این عوامل شامل مورادی است مانند سطح پریشانی هیجانی تجربه شده، کنترل زندگی ادراک شده، تمرکز توجه، تاریخچه بادگیری قبلی و پیشینه فرهنگی ، ارزیابی ها، باورها، انتطارات، وابستگی های محیطی، حمایت اجتماعی و منابع مالی است و این امر منطق استفاده از مداخله های روانشناختی در مدیریت در مزمن را توضیح می دهد.
رویکردهای روانشناختی کنونی در مدیریت درد مزمن در برگیرنده مداخلاتی است که هدف آنها به جای از بین بردن مستقیم درد، دستیابی به خود مدیریتی بیشتر ، تغییر رفتار و تغییر شناخت است؛ به عبارت دیگر این مداخلات ، اجزای رفتاری، عاطفی و شناختی درد مزمن و عوامل نگهدارنده آن را مورد هدف قرار می دهد .
با توجه به این که دردهای مزمن واجد ابعاد روان شناختی نیز هست، لذا درمان های دارویی به تنهایی کافی نبوده، لازم است درمان های غیردارویی به برنامه درمانی اضافه گردد .یکی از این درما نها، پذیرش و تعهد درمانی است .این روش توسط استیون هایس ایجاد شد و مطالعات تجربی و پشتوانه های رو به رشدی از اثربخشی آن به ویژه برای کسانی که انعطا ف پذیری روان شناختی خوبی دارند فراهم کرده است - مک کراکن و گوتیرز- مارتینز - 2011 پذیرش و تعهد درمانی تنها مداخله روانی تجربی است که در آن راهبردهای پذیرش و ذهن آگاهی به همراه تعهد و راهبردهای تغییر رفتار به کار گرفته م یشود تا انعطا فپذیری ، روان شناختی را افزایش دهد
چندین مطالعه سیستماتیک برای پاسخ به این سؤال که آیا پذیرش و تعهد درمانی گروهی فاجعه پنداری و ناتوا ن کنندگی درد را کاهش می دهد، انجام گرفته است .در این مطالعات اثربخشی درمان پذیرش و تعهد بر درد مزمن، افسردگی، اضطراب مرتبط با درد، ناتوان کنندگی درد، تعداد مراجعات پزشکی، وضعیت کلی سلامتی و عملکرد جسمانی نشان داده شده است. در مورد تاثیر این شیوه درمانی بر میزان تجربه درد و مشکلات جسمانی بیماران مبتلا به درهای مزمن مطالعات بسیاری انجام شده است و نتایج بیشتر آنها حاکی از اثر بخش بودن این مداخله درمانی بوده است.
برای نمونه مشخص شده است که بیماران مبتلا به درد مزمنی که به منظور سازگاری بهتر با درد خود روان درمانی مبتنی بر پذیرش دریافت کرده بودند در مقایسه با بیمارن درمان نشده ای که در لیست انتظار بودند به میزان بیشتری درد خود را پذیرفته بودند و در آزمونهای عملکرد جسمانی پیشرفت بیشتری داشتند .در مطالعه ای با حجم نمونه 115 نفر در بریتانیا، اثر پذیرش و تعهد درمانی بر درد مزمن بررسی شد.
نتایج نشان داد که پذیرش درد و ارز شهای فرد به صورت قابل با کاهش درد، ناراحتی مرتبط با درد، اضطراب مرتبط با درد و اجتناب، افسردگی، افسردگی مربوط به تداخل با عملکرد و معلولیت جسمی و روانی همراه بوده است وولز و مک در تحقیقی جدید، اثر بخشی پذیرش و تعهد درمانی در ارتباط با دردهای مزمن مطالعه شد .نتایج نشان داد که سطح افسردگی، اضطراب مربوط به درد و ناتوانی جسمی، روانی اجتماعی و پزشکی شرکت کنندگان در این پژوهش پس از درمان به شکل قابل ملاحظه ای کاهش یافته است
تاثیر این شیوه درمانی در مطالعات موردی نیز مورد بررسی قرار گرفته است. برای نمونه ویکسل، داهل، مگناسن و اولسون در یک مطالعه موردی درمان مبتنی بر پذیرش تعهد را برای توانبخشی یک دختر نوجوان 14 ساله مبتلا به یک نوع درد کلی ناشناخته و ناتوان کننده به کار گرفتند و دریافتند که به کارگیری این شیوه درمانی می تواند کارکردهای روزانه بیمار را بهبود بخشیده و سطوح تجربه درد را در وی کاهش دهد.
درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد رایج ترین نوع درمانهای مبتنی بر پذیرش است و هدف آن کمک به مراجع برای دستیابی به یک زندگی ارزشمندتر و رضایت بخش تر از طریق افزایش انعطاف پذیری روانشناختی است که عبارت است از بهبود توانایی برای برقراری ارتباط تجربیات در زمان حال و انتخاب عملی از میان گزینه های مختلف که مناسب است، نه عملی صرفا جهت اجتناب از افکار، احساسات، خاطره ها یا تمایلات آشفته ساز. این شیوه درمانی شش فرایند مرکزی دارد که به انعطاف پذیری روانشناختی منجر می شوند و عبارتند از: پذیرش، گسلش شناختی، ارتباط با زمان حال، خود به عنوان زمینه، ارزشها و عمل متعهد.
به باور نظریه پردازان درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد درد مزمن موقعیت هایی را برای فرد بیمار به همراه می آورد که در آنها واکنش های فرد نسبت به درد می توانند وی را از عملکرد سالم در زندگی دور کند. این افراد ممکن است درد خود را به شیوه نگران کننده ای ارزیابی کنند و این ارزیابی خود را واقعی بپندارند. آنها همچنین می توانند درد و دیگر احساسات خود را به عنوان دلایل محکمی برای دور شدن از جنبه های ارزشمند و مهم زندگی شان در نظر بگیرند و به طور کلی به کنترل و یا اجتناب از تجارب دردناک دست بزنند با وجودی که این رفتارها هیچ تاثیر مثبتی به وجود نمی آورند.
درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد راهبردهای کنترل و اجتناب ناکارآمد را از راه پرورش تکنیک هایی که باعث انعطاف پذیری روانشناختی می شوند مورد هدف قرار می دهد .[12] و به افراد در پذیرش درد و یا افکار مرتبط با رد و ارتقای جنبه های معنادار زندگی و افزایش فعالیتهای ارزشمند کمک می کند و به جای تلاش بیهوده بر علیه درد، بیماران را به انجام فعالیت های ارزشمند برای بهبود کیفیت زندکی ترغیب می نمایند.[13] در واقع در این شیوه درمانی بر پذیرش آنچه را که نمی توان به طور مستقیم تغییر داد به عنوان ابزاری جهت تشخیص و تغییر چیزهایی که میتوان تغییر داد تاکید می شود.
به باور روانشناسان سلامت، چگونگی واکنش بیماران به درد و باورهای آنها در مورد آن می تواند به گسترش دوره درد مزمن بیانجامد و به ویژه احساس درد شدید و مداوم بدون وجود نشانه ای از آسیب بافت و آغاز رفتارهای اجتنابی متعاقب آن می تواند با این باور که بیماری جدی وجود دارد یا درد می تواند غبر قابل کنترل شود مرتبط باشد و این ادراکها و باورها اغلب به احساس ناامیدی خودکارآمدی پائین و کناره گیری منتهی می شود.
بنابراین با توجه به شواهدی که در زمینه اهمیت مفهوم پذیرش در بهبود کارکردهای روانشناختی کاهش تجربه درد و سازگاری بهتر با شرایط و مشکلات جسمانی افراد وجود دارد و با توجه به اینکه زانودرد مزمن یکی از شایع ترین انواع دردهاست و همچنین از آنجا که تا کنون در ایران پژوهشی که به طور اختصاصی و به شیوه تجربی تاثیر درمانهای مبتنی بر پذیرش را بر زانو درد مزمن مورد بررسی قرار دهد انجام نشده است؛ هدف از پژوهش حاظر بررسی تاثیر درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر میزان شدت درد در افراد مبتلا به زانودرد مزمن است.
روش
طرح پژوهش: این پژوهش از نوع کارآزماییبالینی و ماهیتاَ یک پژوهش آزمایشی بود .با توجه به اهداف، طرح این پژوهش به شکل پیش آزمون، پس آزمون و پیگیری دو ماهه برای دو گروه آزمایش و کنترل در نظر گرفته شد .
آزمودنی ها: جامعه آماری این پژوهش کلیه افراد مبتلا به زانو درد مزمن ساکن شهر بوشهر در فاصله زمستان 93 تا بهار 94 تشکیل می دادند. برای انتخاب شرکت کنندگان پژوهش تعداد 30 نفر از افرادی که توسط متخصص ارتوپد، تشخیص اختلال زانو درد مزمن را دریافت کرده بودند و دچار اختلال دیگری نبودند، به روش نمونه گیری در دسترس از سه مطب خصوصی در شهر بوشهر به عنوان نمونه انتخاب شد و در دو گروه 15 نفری آزمایش و کنترل قرار گرفتند و پرسشنامه ها در مورد آنها اجرا شد. معیارهای ورود در این پژوهش شامل موراد زیر بود: -1سپری شدن زمان شش ماهه از زانو درد - 2 عدم مصرف داروهای مسکن برای تسکین درد -3 عدم وجود سابقه اختلالات روان پزشکی -4 رضایت بیماران جهت شرکت در
پژوهش
توزیع افراد نمونه بر حسب سن، مدت زمان بیماری و وضعیت تاهل به ترتیب برای گروه کنترل و آزمایش به شرح جدول شماره یک می باشد
جدول -1 توزیع افراد بر حسب سن، مدت بیماری و وضعیت تاهل
ابزار
-1پرسشنامه شدت درد :میانگین شدت درد در چهار هفته گذشته با استفاده از مقیاس یازده نقط ه ای، که از صفر - صفر= بی دردی - تا ده - بدترین درد ممکن - نمره دهی شد.از آزمودنی خواسته شد تا با انتخاب عددی بین صفر تا ده شدت درد خود را در زمان مطالعه مشخص کند. این مقیاس معمولا در تحقیقات مربوط به درد 18]،17،[16 استفاده می شود و وشاهد زیادی از اعتبار آن در اندازه گیری شدت درد در تمام مشکلات درد و در تمام جمعیت ها حمایت کرده اند .
-2 پرسشنامه پذیرش درد : پذیرش درد با استفاده از پرسشنامه پذیرش درد مزمن [20] دارای دو مؤلفه درد مزمن یعنی پذیرش ارادی درد و پرداختن به فعالیت ارزیابی شد .این پرسشنامه با 20 ماده اجرا شد که 9 ماده آن مربوط به مؤلفه پذیرش ارادی درد و 11 ماده آن مربوط به مؤلفه درگیری در فعالیت می باشد .شرکت کنندگان، این ماده ها را در مقیاس 7 درجه ای که از صفر - اصلا درست نیست - تا - 6کاملاً درست - پاسخ دادند
.این پرسشنامه به خوبی یک همسانی درونی مطلوب را با آلفای 0,82 - درگیری در فعالیت - و 0,78 - پذیرش درد - نشان داده است. همچنین پرسشنامه همبستگی بالایی با مقیاس هایی از اجتناب،آشفتگی روانی و کارکردهای روزانه را نشان می دهد. از دو ماده این پرسشنامه پیش بینی مناسبی از درد مرتبط با ناتوانی و آشفتگی روانی به دست آمده است، بنابراین نشاندهنده روایی پیش بین آزمون است .
روند اجرای پژوهش: پس از انتخاب نمونه، با توجه به ملاک های بیان شده، آزمودنیها به طور داوطلبانه در دو گروه آزمایش و گواه، گمارش شدند و پیش آزمون در هر دو گروه آزمایش و گواه اجرا شد .
