بخشی از مقاله
مقایسه دو روش درمان دستی و تیپینگ در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو
چکیده
مقدمه: استئوآرتریت مفصل زانو یکی از شایعترین بیماري هاي تخریبی به خصوص در افراد کهنسال است، که منجر به درد و ناتوانی قابل ملاحظهاي میشود. روشهاي مختلفی براي درمان استئوآرتریت پیشنهاد می شود. در مطالعه حاضر از بین درمانهاي ارایه شده دو روش درمان دستی و تیپینگ با هم مقایسه شده است.
مواد و روشها: این تحقیق بر روي 36 بیمار میانسال (50/31 - 6/65) مبتلا به استئوآرتریت زانو به روش نمونهگیري آسان انجام شد. کلیه بیماران بیش از یک سال درد زانو داشتند. بیماران به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. گروه 1 درمان تیپینگ و گروه 2 درمان دستی. هر گروه قبل از درمانهاي مورد نظر، فیزیوتراپی روتین شامل اولتراسوند و تنس دریافت کردند. درمان در گروه تیپینگ در 6 جلسه و درمان دستی در 10 جلسه هر دو به مدت دو هفته انجام شد. درد بر اساس مقیاس (NRS) Numerical rating scale و سطح توانایی عملکردي بیمار با استفاده از پرسشنامه (WOMAC) Western ontario mc master universities osteoarthritis قبل و بلافاصله بعد از درمان ارزیابی شد. (آزمون Paired t جهت مقایسه قبل و بعد از درمان و آزمون Independent t جهت مقایسه دو گروه درمانی مورد استفاده قرار گرفت).
یافته ها: تفاوت معنیداري در کلیه متغیرها (به جز خشکی مفصلی) پس از انجام دو روش درمانی مشاهده شد .(P < 0/001) در بررسی خشکی مفصلی در گروه تیپینگ قبل و بعد از درمان اختلاف معنیداري وجود نداشت .(P = 0/323) مقایسه نتایج دو گروه نشان داد که درمانهاي دستی در کاهش علایم استئوآرتریت مؤثرتر بوده است .(P < 0/05)
نتیجه گیري: هر دو روش درمان دستی و تیپینگ در بهبود بیماران استئوآرتریت مؤثر بودند، اما درمان دستی نسبت به تیپینگ روش بهتري جهت کاهش درد و ناتوانی بیماران بوده است. درمان دستی روشی غیر تهاجمی، بدون عوارض و ارزان جهت درمان محافظه کارانه ساییدگی زانو میباشد.
کلید واژه ها: استئوآرتریت زانو، درمانهاي دستی، تیپینگ
مقدمه
استئوآرتریت (Osteoarthritis) یکی از شایعترین اختلالات مفصلی و از علل عمده ناتوانی و از کارافتادگی اجتماعی- اقتصادي میباشد. مفصل زانو همراه با سایر مفاصلی که قسمت عمده تحمل وزن را به عهده دارند (از جمله مفاصل ستون فقرات و لگن)، به طور شایع در معرض تغییرات Degenerative قرار دارند .(1) استئوآرتریت زانو از علل عمده درد و ناتوانی در افراد پیر است .(2) سی و سه درصد از افراد 63-94 سال دچار استئوآرتریت زانو میشوند، که باعث کاهش توانایی آن ها در فعالیتهایی از قبیل ایستادن، پیادهروي و بالا و پایین رفتن از پله میشود .(3) استئوآرتریت علامتدار زانو در 10 درصد از مردان و 13 درصد از زنان 60 سال به بالا دیده میشود. در Etiology استئوآرتریت علل متعددي بیان میشوند. سن بالا، جنسیت، چاقی و اضافه وزن، ضعف عضلات، آسیبهاي مفصلی چگالی استخوان و سست بودن مفصل (Joint laxity) همگی در ایجاد استئوآرتریت نقش دارند .(4)امروزه داروهاي ضد درد و ضد التهابی، با وجود عوارض جانبی، به طور گستردهاي در درمان این بیماران استفاده میشود 2)، .(1 اعمال جراحی به ویژه تعویض مفصل و تزریق ژل در مفصل نیز در این بیماران رو به افزایش است، اما این درمانها پر هزینه و داراي عوارض جانبی هستند.
بنابراین وجود یک درمان ساده و ارزان براي این اختلال مفصلی شایع؛ به طوري که علاوه بر کنترل علایم باعث بهبود کیفیت زندگی این بیماران میشود، ضروري است.
برخی از درمان هاي غیر دارویی از قبیل درمانهاي دستی، سرما درمانی، گرما درمانی، الکتروتراپی، تمرینات تقویتی و کششی براي عضلات اطراف مفصل زانو، تمرین درمانی در آب، Taping، طب سوزنی و استفاده از وسایل کمکی و Brace زانو در کاهش علایم بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو مؤثر میباشند 6)، 5، 2، .(1
مطالعات اخیر اهمیت ساختار پاتلوفمورال در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو را متذکر شدهاند .(7) درگیري این مفصل به خصوص هنگام بالا رفتن از پله، چمباتمه زدن، زانو زدن و برخاستن از صندلی می تواند باعث ایجاد درد شود .(8) از طرفی راستاي غیر طبیعی کشکک به همراه توزیع غیر طبیعی نیروها باعث به وجود آمدن این علایم میشود. تیپینگ در کشکک میتواند باعث تغییر موقعیت کشکک و افزایش انقباض سر مایل داخلی عضله چهار سر رانی و در نتیجه کاهش درد میشود .(9)
همچنین اختلال در حس عمقی مفصل در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو مشاهده شده است. بهبود حس عمقی در مقایسه با کاهش درد، نقش مهم تري در جلوگیري از پیشرفت آسیب هاي مزمن و تخریبی مفصل دارد .(10) برخی از محققان نقش مهم تیپینگ کشکک در تأمین فیدبک حسی و تأثیر آن بر حس عمقی را متذکر شده اند .(11) مطالعاتی در خصوص تأثیر تیپینگ پتلا در کنترل درد و ناتوانی افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو انجام شده است 13)، 12، .(2
Cushnaghan و همکاران در مطالعهاي به مقایسه اثر سه روش تیپینگ کشکک (داخلی، خارجی و (Neutral در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو پرداختند. نتایج مطالعه نشان داد که روش تیپینگ داخلی در مقایسه با دو روش دیگر تأثیر بیشتري در کاهش درد زانو داشته است .(2)
در مطالعهاي که توسط Hinman و همکاران با عنوان تأثیرات فوري تیپینگ بر روي درد و ناتوانی افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو انجام شد، تأثیر دو تکنیک تیپینگ زانو (درمانی، نوترال) بر علایم استئوآرتریت زانو در مقایسه با گروه شاهد مورد ارزیابی قرار گرفت و کاهش درد معنی داري را در گروهی که تیپینگ درمانی دریافت نمودند، در مقایسه با دو گروه دیگر گزارش کردند .(12)
درمانهاي دستی نوعی از درمانهاي فیزیوتراپی است که مبناي آن استفاده از دست و اجراي تکنیکهاي خاص و ماهرانه به منظور رهایی از درد، شل سازي عضلانی، تسهیل حرکت در ساختمانهاي مختلف بدن، کاهش تورم و افزایش دامنه حرکتی در بیماران مختلف می باشد .(14)
برخی مطالعات تأثیر درمانهاي دستی را در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو مورد بررسی قرار داده اند.
Deyle و همکاران به ارزیابی مقایسهاي ترکیب تمرین درمانی و درمانهاي دستی (گروه (1 با برنامه تمرینات خانگی (گروه (2 در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو پرداختند. بعد از یک ماه نتایج قابل توجهی به صورت کلینیکی و آماري در کاهش درد، کاهش خشکی مفاصل و افزایش سطح توانایی در بیماران گروه یک دیده شد، که به طور تقریبی دو برابر بهبودي در بیماران گروه دیگر بود .(6)
Pollard و همکاران تأثیر درمانهاي دستی بر درد ناشی از استئوآرتریت زانو را مورد بررسی قرار دادند. پس از دو هفته در گروهی از بیماران که تکنیکهاي Mobilization مفاصل Patellofemoral، Tibiofemoral و Manipulation زانو را دریافت میکردند، در مقایسه با گروه شاهد، کاهش درد معنیداري را گزارش کردند. همچنین در عملکرد زانو نیز بهبودي مشاهد شد .(1)
در پژوهش دیگري Deyle و همکاران به ارزیابی مقایسهاي ترکیب درمان هاي دستی و تمرین درمانی در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو در مقایسه با گروه شاهد پرداختند. اثرات سودمند و معنی دار این روش از جمله کاهش درد و افزایش سطح توانایی در بیماران پس از چهار هفته مشاهده شد و بیماران این گروه نسبت به گروه شاهد نیاز کمتري به جراحی زانو داشتند .(3) به دنبال مروري بر مطالعات گذشته توسط محققین این پژوهش، گزارشی مبنی بر مقایسه تأثیر دو روش درمانهاي دستی وتیپینگ یافت نشد.
با توجه به شیوع بالاي استئوآرتریت زانو در افراد جامعه و لزوم انجام تحقیقات گستردهتر در این زمینه و همچنین اندك بودن مطالعاتی که نشان دهنده کارایی درمانهایی همچون درمانهاي دستی و تیپینگ در کاهش درد و سطح توانایی این بیماران باشد و نیز عدم وجود مطالعهاي مبنی بر مقایسه این دو روش، بر آن شدیم تا پژوهشی را با هدف بررسی مقایسهاي تأثیر درمان هاي دستی و تیپینگ در کاهش درد و افزایش سطح توانایی عملکردي این بیماران به انجام رسانیم.
مواد و روشها
تحقیق حاضر مطالعه اي مداخلهاي (Interventional) از نوع کارآزمایی بالینی (Clinical trial) میباشد، که بر روي 36 بیمار زانو درد مبتلا به استئوآرتریت صورت گرفته است. تعداد نمونه ها با در نظر گرفتن سطح اطمینان 95 درصد و اختلاف میانگین 0/01 و SD = 9/9، تعیین شد. روش نمونه گیري از نوع آسان (Convenience) بوده، افراد با رضایت کامل در مطالعه شرکت کردند. کلیه نمونه ها درد بیش از یک سال و سن بین 40-60 سال داشتند. همچنین کلیه بیماران خشکی صبحگاهی کمتر از 30 دقیقه، درد در قسمت داخلی زانو همراه با Criptation به هنگام حرکت فعال، کاهش فضاي مفصلی و Osteophyte در مفصل زانو (بر اساس عکس رادیولوژي) داشتند.
بیمارانی که داراي سابقه شکستگی، تعویض مفصل، بیماريهاي روماتیسمی، هر گونه عمل جراحی در اندام تحتانی و همچنین بیماران داراي تزریق استیروئیدي درون مفصلی در یک ماه گذشته، یا کسانی که درمان فیزیوتراپی طی 6 ماه گذشته داشتهاند، از تحقیق حاضر حذف شدند.
روش گردآوري اطلاعات از طریق فرم جمعآوري اطلاعات و پرسشنامه Western ontario ) WOMAC (mc master universities osteoarthritis بود.
پرسشنامه فردي شامل اطلاعات نام و نام خانوادگی، آدرس، شماره تلفن، سن، قد، وزن و مدت زمان ابتلا به زانو درد و شدت درد بر اساس مقیاس نرخگذاري عددي Numerical rating scale) یا (NRS بود .(15)
پرسشنامه WOMAC مشتمل بر 3 بخش و 24 گزینه بود. در بخش اول این پرسشنامه میزان درد در فعالیتهاي مختلف، در بخش دوم میزان خشکی مفصل بیمار و در بخش سوم وضعیت عملکردي زانو در فعالیتهاي روزانه مورد ارزیابی قرار گرفت .(16) ارزیابی بیمار در هر بخش توسط مقیاس NRS و با درجهبندي 0-10 ثبت شد. جهت بررسی پایایی پرسشنامه ابتدا از حدود 20 نفر طی دو مرحله از افراد واجد شرایط جمعیت هدف، پرسشنامه تکمیل شد و سپس طی هفت تا ده روز بعد دوباره پرسشنامه مذکور بر روي همان افراد تکمیل شد (روش آزمون- باز آزمون) و جهت روایی پرسشنامه با چند تن از متخصصین رشته فیزیوتراپی مشورت شد و در صورت لزوم تغییرات لازم صورت گرفت.
در این تحقیق ابتدا بیماران به صورت تصادفی بر اساس اعداد زوج و فرد به دو گروه تقسیم شدند. هر گروه قبل از درمان، مورد ارزیابی و معاینه کلینیکی قرار گرفته، پس از انجام درمان فیزیوتراپی معمول و مشابه (شامل استفاده از هات پک و تنس Burst به مدت 20 دقیقه، اولتراسوند 1 مگا هرتز به مدت 5 دقیقه و ویبراتور به مدت 3 دقیقه) یک گروه تحت درمان با تیپینگ به مدت 6 جلسه قرار گرفته، گروه دیگر درمان دستی را به مدت 10 جلسه دریافت کردند.
لازم به ذکر است که وضعیت استخوان پاتلا در بیمارانی که تحت درمان با تیپ قرار گرفتند، قبل از درمان مورد ارزیابی قرار گرفت و به منظور بهتر چسبیدن تیپ موهاي ناحیه زانو زدوده شد.
طول جلسات درمانی براي هر دو گروه 14 روز بود.
بیماران گروه تیپینگ پس از درمان فیزیوتراپی روتین، با استفاده از روش تیپ MC connell و توسط نوار چسب کینزیولوژي (Kinesiology tape) ساخت شرکت Towatek Korea درمان شده، تغییرات استخوان پاتلاي آنان شامل تیلت، چرخش و لغزش پاتلا اصلاح گردید 18)، .(17
بیماران گروه درمانهاي دستی نیز همانند گروه قبل به مدت 10 جلسه درمان فیزیوتراپی مشابه را دریافت نموده، پس از هر جلسه تکنیکهاي درمانهاي دستی بر روي آنان صورت گرفت. تکنیک درمانهاي دستی مورد استفاده در این تحقیق پس از هر جلسه مشتمل بر دو بخش موبیلیزاسیون مفصل تیبیوفمورال و موبیلیزاسیون مفصل پاتلوفمورال در حالت طاق باز بود .(19)
موبیلیزاسیون مفصل تیبیوفمورال شامل جداسازي مفصل تیبیوفمورال، حرکت لغزشی رو به عقب تیبیا بر روي فمور، حرکت لغزشی رو به جلو تیبیا بر روي فمور، تیلت داخلی و خارجی مفصل تیبیوفمورال بود.
همچنین در مفصل پاتلوفمورال حرکات لغزشی پاتلا روي فمور در جهتهاي داخلی- خارجی و بالا- پایین اعمال شد.
پس از اتمام دوره درمانی دوباره بیماران از طریق معیار NRS و پرسش نامه وومک مورد ارزیابی قرار گرفتند. پس از انجام تست Kolmogrov-Smirnove و اثبات نرمال بودن داده ها، از روش آماري مقایسه زوجها (مقایسه قبل و بعد از درمان و از t مستقل (Independent t) جهت مقایسه دو گروه درمانی استفاده شد و با استفاده از برنامه SPSS تجزیه و تحلیل صورت گرفت. میزان معنی داري 0/05 بود.
یافته ها
یافته هاي دموگرافیک جمعیت مورد مطالعه
به منظور بررسی نتایج این پژوهش، اطلاعات به دست آمده از 36 بیمار مبتلا به زانو درد در دو گروه درمان هاي دستی و تیپینگ با هم مقایسه شدند. بیماران در محدوده سنی 40-60 سال با میانگین سنی (50/3 - 6/6) سال و با میانگین مدت درد (2/2 - 1/3) سال در این مطالعه شرکت کردند. جدول 1 نشان دهنده مشخصات دموگرافیک این بیماران است.
مقایسه میانگین متغیرهاي مورد بررسی قبل و بعد از درمان در دو گروه
جهت مقایسه میانگین متغیرهاي مورد بررسی قبل و بعد از درمان در دو گروه از آزمون Paired t-tests استفاده شد. نتایج در گروه اول نشان داد که بین قبل و بعد از درمان در متغیر شدت درد بر اساس مقیاس نرخگذاري عددي، شدت درد و سطح توانایی عملکردي بر اساس معیار WOMAC اختلاف معنیداري وجود دارد (P < 0/05)، ولی در مورد خشکی مفصلی اختلاف میانگین بین قبل و بعد در گروه اول معنیدار نبود. در گروه دوم میانگین همه متغیرها شامل شدت درد بر اساس مقیاس نرخگذاري عددي و پرسشنامه WOMAC، خشکی مفصلی و سطح توانایی عملکردي بر اساس پرسشنامه WOMAC معنیدار شد (P < 0/05) (جدول .(2
مقایسه تغییرات میانگین متغیرهاي مورد بررسی در دو گروه
مقایسه تغییرات میانگین شدت درد بر اساس مقیاس نرخگذاري عددي با آزمون Independent t نشان داد که بین دو گروه اختلاف معنیداري وجود دارد .(P < 0/0001)
همچنین تغییرات میانگین سطح ناتوانی بیماران بر اساس پرسش نامه WOMAC شامل درد، خشکی مفصلی و سطح توانایی عملکردي توسط آزمون Independent t بین دو گروه مقایسه شد و نتایج نشان داد که اختلاف معنی داري از نظر متغیر شدت درد و سطح توانایی عملکردي بین دو گروه وجود دارد (P < 0/05)، اما از نظر متغیر خشکی مفصلی بین دو گروه اختلاف معنی داري مشاهده نشد
