بخشی از مقاله
چکیده:
Urine pool تجمع ادرار در قسمت قدامی واژن است که در گاوها یا مادیان با خصوصیات بدنی ضعیف و گاها همراه با نقص ژنی دیده می شود و به دنبال آن، ناهنجاري هایی هم چون اندومتریت، التهاب واژن، التهاب گردن رحم و ناباروري حادث گردد. شیوع نسبی این وضعیت در واحد هاي گاو شیري منجر به وقوع خسارات اقتصادي فراوان - در گاوهاي واکل - می شود.
تشخیص این ناهنجاري، با مشاهده تجمع بیش از 100سی سی ادرار در قسمت قدامی واژن به کمک اسپیکولوم است. درمان هاي رایج این ناهنجاري، جراحی و ترمیم واژن و استفاده از سوند ادراري است. از روش هاي جراحی می توان روش چین عرضی، استفاده از سوند پیشابراه، استفاده ار سوند پیشابراه اصلاح شده، تنگ کردن محل اتصال واژن و دهلیز نام برد که هر کدام داراي مزایا و معایبی هستند.
به استناد تجارب بالینی بدست آمده تاکنون، تکنیک modified Mc Kinnon مدت ها به عنوان راهکار جراحی این عارضه توسط دامپزشکان مورد استفاده قرار گرفته است. اما هزینه جراحی و عوارضی همانند عفونت، چسبندگی، نشت ادرار، ایجاد فیسچول، سختی دفع ادرار و یا مدفوع مشکلات عمده اي بوده است که منجر به واکل شدن مجدد گاو شده است.
اضافه بر این ها هزینه هاي جراحی دامدار را به پذیرش جراحی تشویق نمیکند. وجود تجربه، دقت و تسلط جراح در انجام تکنیک نقش بسزایی در کاهش احتمال بروز عوارض یاد شده خواهد داشت. روش جدیدي با استفاده از تنگ کردن محل اتصال واژن و دهلیز ارائه شده است که زمان جراحی، هزینه و عوارض کمتري داشته و میزان موفقیت بالایی از آن گزارش شده است. در این مقاله، سایر روشهاي معرفی شده و مطالعات بالینی کارآزمایی آنها ارائه شده و مورد بحث قرار میگیرد.
مقدمه
Urine pool تجمع ادرار در قسمت قدامی واژن می باشد که در گاو هاي مسن و چند قلوزا با خصوصیات بدنی ضعیف، شایع تر است. عملکرد ناقص عضله ي تنگ کننده دهلیز در اثر سخت زایی می تواند منجر به این حالت شود
خصوصیات بدنی ضعیف حیوان به علت آبستنی هاي متعدد می تواند با یک طرفی شدن قدامی - شکمی لگن نشان داده شود ودر این حالت منفذ خارجی پیشابراه بالاتر از کف لگن قرار گیرد؛ لذا ادرار در قسمت فورنیکس واژن - جلوي سرویکس - جمع می شود. وزن ادرار جمع شده می تواند جابجایی قدامی- شکمی واژن را شدیدترو لذا مشکل را جدي تر نماید
عوامل هورمونی نیز می تواند در تغییر ساختار واژن نقش داشته باشد. به نظر میرسد تخمک گذاري چند تایی یا هورمون هایی که در این فرایند استفاده میشوند، در شل شدن رباط لگنی دخالت دارند که این شل شدن می تواند منجر به جابه جایی قسمت قدامی واژن به سمت قدام و پایین شود 1 - ، . - 6-4 تجمع ادرار در این قسمت منجر به التهاب واژن و گردن رحم می شود .در نهایت ممکن است در باز شدن گردن رحم ادرار وارد رحم شده و ایجاد اندومتریت نماید .این ناهنجاري ها همراه با ماهیت اسپرم کش ادرار باعث ایجاد ناباروري میگردد 1 - ، . - 2
تشخیص ناهنجاري
این ناهنجاري ها را می توان با مشاهده ي تجمع ادرار در قسمت قدامی واژن در هنگام معاینه با اسپیکولوم تشخیص داد. در یک مطالعه بر روي 14 گاو مبتلا مشخص شد که تجمع 100 سی سی ادرار در واژن براي تشخیص این حالت الزامی است. نمونه برداري رحم نیز می تواند براي تشخیص میزان آسیب هاي وارد به دیواره رحم موثر باشد
درمان جراحی:
درمان هاي جراحی در مادیان و گاو را می توان در دو گروه اصلی طبقه بندي نمود: - 1 - ترمیم واژن به روش جراحی و - 2 - استفاده از سوند ادراري .
در همه ي روش ها، گاوها باید در داخل یک تراوا به صورت ایستاده مقید شده و بی حسی اپیدورال خلفی انجام شود - بیش از 5 سی سی ماده ي بی حسی موضعی نباید تزریق شود - . راست روده باید تخلیه شده و واژن با محلول ضد عفونی رقیق شسته شود، دم به یک سمت بسته شده و محل براي جراحی آماده گردد. ناحیه ي میان دوراهی براي جراحی آماده می شود. لبه هاي فرج با بخیه هاي نگه دارنده، پنس هاي شان گیر و یا یک گشاد کننده ي بالفور به طرفین باز می شود.
برش در گوشه ي بالایی واژن می تواند دید جراح را بهبود بخشد - باید دقت کرد که راست روده آسیب نبیند - . یک سوند فولی - تقریبا شماره ي - 28 به داخل پیشابراه وارد می شود. نور مناسب ناحیه از طریق یک لامپ روي سر یا یک دستیار تامین می شود. بستن یک منبع نوري قابل ارتجاع - نظیر اندوسکوپ - به اسکالپل می تواند دید بهتري را فراهم نماید. وسایل و ابزار با دسته ي بلند انجام عمل را تسهیل می کنند. استفاده از آنتی بیوتیک ها قبل و بعد از عمل و استفاده از دارو هاي ضد التهابی تا زمان برداشت سوند، الزامی است
- روش چین عرضی:
روش چین دادن عرضی که در مادیان استفاده می شود، باعث کشش کافی پیشابراه در گاو نمی شود 4-2 - ، 6، . - 9 در عوض روش کشیدن پیشابراه که در زیر توضیح داده می شود، در گاو قابل استفاده است. بعضی از مولفین محاسن بیشتري را در مورد چین دادن و ایجاد یک چین عرضی ضخیم گزارش کرده اند که ادعا شده است این چین ها به صورت سدي در برابر جریان قدامی ادرار عمل میکنند
براي ایجاد چین هاي عرضی برجسته تر که به صورت یک سد عمل میکند چین هاي مخاط واژن را بالا آورده و با بخیه ي تشکی در محل ثابت می شود. البته گزارشی از اثرات طولانی مدت این روش در دسترس نمی باشد
- روش استفاده از سوند پیشابراه :
ثابت شده است که این روشها در درمان احتباس ادراري واژن، بیشتر مورد اطمینان است 4 - ، . - 9 همان طور که قبلا توضیح داده شد گاو براي عمل آماده می شود. گشاد کننده ي بالفور یا بخیه هاي نگهدارنده براي برگرداندن لبه هاي فرج استفاده می شود. یک سوند فولی قبل از جراحی داخل پیشابراه قرار داده می شود. براي شروع، چین عرضی گرفته شده و به سمت عقب، به طرف جراح کشیده می شود.
یک برشU شکل در مخاط واژن، تقریبا یک سانتی متر جلوي منفذ پیشابراه ایجاد شده و به سمت عقب از محل اتصال چین عرضی با دیواره دهلیز، درست تا جلوي محل اتصال مخاطی پوستی فرج ادامه می یابد. با استفاده از برش تیز، برش ها موازي با کف در طول دیواره هاي قوسی واژن در موقعیت ساعت 3 و 9 تا دو سانتی متري لبه هاي فرج ایجاد می شود.
برش در هر طرف با ترکیبی از برش تیز وکند ادامه پیدا میکند؛ به طوري که دو لایه ي مخاطی - یکی در بالا و یکی در پایین - در هر طرف ایجاد می شود. لبه هاي لایه ي پایینی در ابتدا بدون هیچ گونه کشش اضافی به یکدیگر نزدیک شده و برش ایجاد شده به شکلYدوخته می شود به طوریکه این بخیه از محل اتصال لایه ي پایینی چین عرضی با لایه ي پایینی دیواره ي دهلیز شروع شود.
لایه ي شکمی با بخیه هاي سرتاسري به داخل برگردان بخیه میشوند؛ به طوري که لبه هاي زخم و لایه ي مخاطی به هم چسبیده و لبه هاي آزاد به داخل مجراي تازه ایجاد شده ي تونل پیشابراه برگردد.لایه هاي بالایی نیز بر روي لایه هاي پایینی قرار می گیرند. بخیه لایه ي بیرونی خارج برگردان - تشکی عمودي و تشکی افقی - با نخ هاي تک رشته اي قابل جذب براي باقیمانده ي زخم توصیه می شود
برخی مولفین در استفاده از روش Mc Kinnon نیز که فقط لایه ي پایینی بسته می شود، موفق بوده اند. به علاوه با توجه به خطر نشت در محل اتصال بازوهاي Y به قسمت مستقیم، معمولا ترجیح داده می شود که محل برش را به صورت U شکل و در یک خط بخیه ي مستقیم که لبه هاي زبانه تاحدي به خارج آورده شود، بخیه بزنند. براي اجتناب و جلوگیري از هر گونه عوارض جانبی، باید دقت کرد که از هر گونه کشش اضافی در محل جراحی جلوگیري شود. این کار را می توان با بالا اوردن لایه هاي بریده شده ي واژن با پنس هاي بلند و نزدیک کردن لبه هاي آنها به هم قبل از بخیه انجام داد .
روش هاي دیگري که توضیح داده شده شامل استفاده از بخیه هاي تشکی افقی براي کشیدن چین هاي مخاطی واژنی از هر طرف منفذ پیشابراه بر روي سوند فولی می باشد. سپس بافت اضافی بالاي بخیه هاي تشکی بریده شده و لبه هاي زخم تازه می شود که این لبه ها به دقت بخیه میشوند
گزارشاتی از وقوع سختی ادراري متعاقب جراحی وجود دارد که احتمالا به علت تورم یا قطر کم لوله ي جدید پیشابراه میباشد. در گزارش دیگري از 14 گاو، هیچ گاوي علامت درد در زمان دفع ادرار را در بعد از عمل دیده نشده است. برخی جراحان معتقدند سوند باید به مدت 72 ساعت در محل بماند که البته بعد از این مدت یک گاو بعد از جراحی علی رغم لوله ي پیشابراهی بزرگ و گشاد قادر به ادرار کردن نبوده است. رایج ترین علت گزارش شده در شکست جراحی، تشکیل فیسچول میباشد.
بدیهی است که فیسچول ها در قدامی ترین قسمت لوله ي جدید پیشابراه ایجاد می شوند. بعضی از این فیسچول ها را می توان با جراحی و با تازه کردن لبه هاي زخم و بخیه ي مجدد آن ها درمان نمود؛ اما باز کردن کل لوله ي پیشابراه و بخیه مجدد در برخی موارد شدید ممکن است ضروري باشد. تنگی واژن بعد از جراحی قابل انتظار است اما روش جراحی به خوبی توسط حیوان تحمل شده و در اغلب موارد پیش آگهی دراز مدت مطلوب است
- روش اصلاح شده ي با استفاده از سوند پیشابراه - 12 - - modified Mc Kinnon -
این روش در سال2007 - 2006 معرفی شد که در آن به ارزیابی روش جراحی اصلاح شده براي بهبودي Urine pool در گاو پرداخت. این مطالعه روي 38 گاو انجام شده است؛ 16 گاو هلشتاین 6-2 ساله که بعضی از آنها دچار ناباروري بوده و برخی ورم پستان داشتند و 22 گاو نژاد مخلوط 10- 5 ساله که البته یک گاو احتباس ادرار داشته است. 24 ساعت منع مصرف غذا داده شد. گاو ها به صورت تصادفی به دو گروه کنترل و آزمایش تقسیم شدند. بر روي هر دو گروه گاو ها روش Mc Kinnon انجام شد . ولی در گاوهاي گروه آزمایش یک لایه آزاد از موکوز از قسمت پشتی وستیبول و با پیوند زدن به قسمت شکمی وستیبول یک تونل در امتداد میزراه ایجاد شد.
در طی عمل اسپرومازین با دوز0.2 mg/kg به صورت داخل وریدي تجویز شد و موضع عمل با تزریق اپیدورال 0.2 mg/kg مپیواکائین %2 بیحس شد. فلونکسین mg/kg 1 به صورت عضلانی تزریق و 12 ساعت پس از عمل تکرار شد. دم توسط رول گاز، بانداژ شد و ناحیه پرینه براي عمل آماده شد. قبل از عمل، وسط شکاف پشتی شکمی فرج، شکاف کوچک با برش پیوند پوست و موکوز ایجاد شد. فضاي وستیبول با Finochotto Retractor باز شد. یک فولی کاتتر 18 از طریق سوراخ خارجی میزراه وارد مثانه شد و کاف آن باد شد تا اطمینان حاصل شود که موضع در طی عمل از ادرار مصون است.
از تیغ شماره 15 شکاف 24 سانتی متري با زاویه 90 درجه و 2 سانتی متر جلوتر از لبه عقبی میزراه به صورت عرضی شکاف داده شد. شکاف به صورت جانبی و پشتی در کف و کنار تیغه هاي رترکتور ادامه یافت
