بخشی از مقاله
مقايسه راهبردهاي رويارويي در دانش آموزان با و بدون اختلال نارسايي توجه / بيش فعالي
فصل اول
مقدمه پژوهش
مقدمه
امروزه علی رغم ايجاد تغييرات عميق فرهنگي و تغييردر شيوه‌هاي زندگي, بسياري از افراد در رويارويي با مسايل زندگي فاقد توانايي هاي لازم و اساسي هستند و همين امر آنان را در مواجهه با مسائل و مشکلات روزمره زندگي آسيب پذير کرده است معمولا از اين مشکلات و مسائل با نام فشار رواني ياد مي کنند. استرس يا فشار رواني واژه مبهمي است که براي توصيف موقعيت, شي يا شخصي که باعث فشار مي‌شود, احساس ها و پاسخ هاي جسمي که در فرد ايجاد مي گردد و نتايج حاصل از آن به کار مي‌رود اعم از اينکه اين نتايج رفتاري، شناختي يا فيزيولوژيکي باشند (هيوارد ، 1998 به نقل از فتحي آشتياني،1382).
ويژگي خاص زندگي پيچيده در جوامع صنعتي، وجود يا فقدان بعضي از ارتباط هاي شخصي در محيط هاي تحصيلي و شغلي، گسترش ارتباط اجتماعي و نقش هاي متعدد و چند گانه اجتماعي زنان و مردان، ترس از آينده و ساير مشکلات همگي سطـحي از فشـار رواني را بر فـرد تحميل مي‌نمايد. اما آنچه که در اين ميان مي‌تواند حائز اهميت باشد شناسايي عامل مهم روش هاي روياروئي با فشار رواني است که به عنوان يک متغير ميانجي مي‌تواند پيامدهاي آنرا تحت تاثير قرار دهد ، مهار کند يا به آن دامن بزند (كلينكه ، ترجمه محمد خاني، 1380).
براي مقابله با فشار رواني توانایي هاي رواني- اجتماعي وجود دارند که فرد را براي روياروئي موثر و پرداختن به کشمکش ها و موقعيت هاي زندگي ياري مي‌کنند. اين توانايي ها فرد را قادر مي‌سازند تا در ارتباط با ساير انسان ها، جامعه، فرهنگ و محيط خود مثبت و سازگارانه عمل کرده و سلامت رواني خود را تامين کنند. برخي از افراد هنگام روبرو شدن با مشکلات مي‌کوشند با ارزيابي درست و منطقي موقعيت و با استفاده از راهبردهایي مانند مساله گشايي، تفکر مثبت و استفاده موثر از سيستم هاي حمايتي با آن مقابله کنند. در مقابل برخي ديگر به جاي رويارویي سازگارانه با
مسائل سعي مي‌کنند به روش هاي ناکارآمد از روبرو شدن با مشکلات اجتناب کنند. نقص عمده اين نوع راهبردهاي اجتنابي آن است که گرچه ممکن است در کوتاه مدت، موثر واقع شوند و به فرد آرامش موقت ببخشند ولي در دراز مدت فرد را از داشتن احساس خود کارآمدي، عزت نفس و خود ارزشمندي محروم مي‌سازند (كلينكه، ترجمه محمدخاني، 1380 ). بنابراين راهبردهاي رويارويي، کوشش‌هاي هوشيارانه فرد است که رويدادها و تقاضاهاي فشارزا را مهار ميکند و منابع شخصي فرد (مانند عاطفه مثبت ، اطمينان و خود کنترلی ) را ارتقاء مي‌بخشد تا شدت تنش کاهش يابد (لازاروس ، 1999 به نقل از انشل و دلاني ، 2001 ). راهبردهاي رويارويي دو كاربرد دارند يكي اينكه هيجان‌هاي منفي حاصل از درماندگي را تنظيم مي‌كنند و ديگر اينكه عاملي را كه باعث درماندگي
شده، تغيير مي‌دهند (برینک و دي لاري ، 2001).
با بررسي نظريه ها و پژوهش هاي مربوط مي توان نتيجه گرفت که نحوه برداشت فرد نسبت به تنش ها بسيار مهمتر از موقعيت سني آنها است و در اين زمينه ارزيابي شناختي نقش مهمي را در سلامت رواني ايفا ميکند. اما اين بدان معني نيست که يک فشار رواني در شرايط سني مختلف تاثير يکساني مي‌گذارد. توجه به وقايعي که براي کودکـان آسيب زا بـوده‌اند مـي‌تواند مـوارد آسيب پذيري بعدي را پيش‌بيني کند. از اين رو شناخت تنش هاي دوران کودکي و آموزش مهارت هاي روياروئي به آنها داراي اهميت فراواني است (پاورز و همکاران،1989 به نقل از کشاورز، 1382).
پژوهش هاي ديگر نشان داده اند که ويژگي هاي فردي در مقابله با تنش و فشار رواني اهميت بسيار دارد. متغيرهاي مربوط به اين ويژگي ها عبارتند از سن، جنس، عوامل ژنتيک، هوش،
زمينه‌هاي خانوادگي و مهارت هاي حل مساله ( کامينگر ، 1988، فريدن برگ و لوئيس, 1991 و فوير اشتاين ،1987 هر سه به نقل از کشاورز، 1382). بالاخص نقش عوامل خانوادگي، جنسيت،
سن و فرهنگ در شکل‌گيري راهبردهاي روياروئي کودکان بسيار واضح است (اسکندري، 1383 ). اما آنچه که در پژوهشها کمتر مورد توجه قرار گرفته وجود ويژگي هاي خاصي چون اختلالات دوران کودکي و نوجواني و نحوه‌اي که اين کودکان با فشارهاي رواني مقابله مي‌کنند، است. وجود
رويدادهاي فشارزاي عمده و جزيي، در زندگي کودکان ونوجوانان به طور چشمگيري با مشکلات هيجاني و رفتاري آنها ارتباط دارد (کامپاس ، مالکارني و فونداکارا ، 1998 ) و هنگام وقوع يک رويداد فشارزا کودکان مطابق باسن خود واکنش ها و تغييراتي را در رفتارشان نشان مي‌دهند که در حالت عادي فاقد آنها مي باشند (دي بورد ،2001 به نقل از اسکندری، 1383).
کودکان با نيازهاي ويژه، نيز هنگام رويارويي بايک فشار رواني معمولا نشانه‌هاي خاصي را بروز مي‌دهند و تمايل دارند که آنها را گسترش دهند. از جمله اين نشانه‌ها مي توان، بيان چهره‌اي يا تيک‌هاي عصبي، تغييراتي در الگوي سخن گفتن، عرق کردن، داشتن احساس بيماري، ساکت و گوشه گير شدن، شکايت کردن و تحريک پذيري، نشان دادن ترس يا پاسخ اجتنابي را ذکر کرد (اسکندري، 1383). گرچه تفاوت‌هاي فردي در ايجاد مشکلات مرتبط با تجربه‌هاي فشارزا نقش دارد، راهبردهاي رفتاري وشناختي کارآمد مي توانند منابع فشارزا را تغيير يا اثرهاي منفي آنها را کاهش دهند (کامپاس وهمکاران، 1998 به نقل از كشاورز، 1383). اختلال نارسایي توجه/ آن در اين پژوهش مورد بررسي قرار گرفته است. مساله عمده‌اي که در اين کودکان بايد بسيار مورد توجه قرار گيرد نحوه رويارويي آنها با مسایل و رويدادهاي فشارزاي زندگي است تا گامي در جهت شناخت چهره اصلي اين اختلال وبهبود راهبردهاي رويارويي اين دانش‌آموزان برداشته شود که در اين صورت بسياري از مشکلات ثانوي آنها نيز حل خواهد شد.
1-1 بيان مساله
اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي ADHD )) يكي از متداول‌ترين اختلالهاي دوران كودكي است كه ميزان مراجعه به مراكز درماني به علت آن، از تمامي اختلالهاي ديگر بيشتر است. امروزه، اين اختلال به دلايل گوناگوني مورد توجه دانشمندان و پژوهشگران قرار گرفته است. نخست آنكه اين اختلال كه اولين يا دومين اختلال فراوان در دوران كودكي يا نوجواني است، براي بسياري از دانش‌آموزان مشكلات قابل توجهي ايجاد مي‌كند و بر عملكرد شناختي، اجتماعي، هيجاني و خانوادگي آنان و سپس در بزرگسالي، بر عملكرد شغلي و زناشويي آنها تأثير مي گذارد. دوم، سبب شناسي و درمان اين اختلال هنوز به طور كامل مشخص نشده است. سوم، به نظر مي‌رسد شناخت بهتر اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي، به شناخت بهتر بسياري از اختلالهاي همبود با آن، همچون اختلال سلوك ، اختلال نافرماني ستيزشي و ناتواني يادگيري كمك مي‌كند (گيلبرگ ، 2003).
ميرز و هاميل (1990) به نقل از مورل و موراي (2003) كودكـان داراي نارسایي توجه/ بيش‌فعالي را با اين ويژگي‌ها توصيف مي‌كنند: اغلب نمي‌توانند كارهاي دردست اقدام را به پايان برسانند، اغلب اين طور به نظر مي‌رسند كه گوش نمي‌دهند، پيـش از فكر كـردن عمل مي‌كنند، به طور آشكار از يك كار به كار ديگر تغيير جهت مي‌دهند، به نظارت زياد نياز دارند، تعداد نوبت‌هايي كه از كلاس خارج مي شوند، بسيار زيـاد است، در موقعيـت هاي گروهي و بازي‌هاي دسته‌جمعي، مشكلاتي در زمينه رعايت نوبت دارند و در نهايت اغلب آنها اختلالات يادگيري دارند.
نتيجه پژوهش‌هاي انجام شده در مراكز پژوهشي و دانشگاهي در سراسر جهان، شناخت و آگاهي بسيار جديدي از ويژگي‌ها و سبب شناسي اين اختلال به دست داده است. اين آگاهي از واپسين سال هاي دهه 80 ميلادي (پژوهش وندرمير و سرجنت ، 1988 به نقل از علیزاده، 1383) و به ويژه يك دهه بعد، يعني زماني كه باركلي در سال 1997 مقاله اي در مورد اين اختلال نوشت، نمود پيدا كرد. بر اين اساس، دانشمندان آنچه را كه درباره سبب شناسي اين اختلال مي‌دانستند بازنگـري كـردند، و بـه نـظر مي‌رسد الگوي جديدي دراين زمينه در حال شكل‌گيري و گسترش است. در اين الگوي جديد، تأكيد اصلي بر تكانشگري ناشي از نارسايي بازداري است، كه به شكل نارسايي دركنترل حركتي ظاهر مي‌شود. تكانشگري در مشكل‌هاي مرتبط با مدرسه، خانه، ارتباط با دوستان، خود تنظيمي هيجاني، بزهكاري نوجواني و ناهماهنگي حركتي، نقش بنيادي دارد. به ديگر سخن، اين مشكل ها بيش از يادگيري هاي ناكافي، در عملكرد عصبي- شناختي ناپايدار ريشه دارند. شروع كارها و ناتمام رها كردن آنها، والدين ومعلمان را متقاعد مي‌سازد كه اين كودكان داراي انگيزه كافي نيستند، يا شايد اينكه آنها كارشان را خوب انجام نمي‌دهند. اين نگرش باعث افزايش فشار رواني در والدين و معلمان مي‌شود و از سوي ديگر، منجر به پنهان ماندن مشكلات عصبي- شناختي اين كودكان مي‌شود. در ارزيابي اين اختلال نيز امروزه بر مطالعه شرح حال كودك وبررسي رفتارها در محيط هاي طبيعي همچون خانه ومدرسه تأكيد مي‌شود. ( عليزاده،1383 )
به نظر مي‌رسد که کودکان داراي نارسايي توجه/ بيش‌فعالي در رويارويي با مسایل تحصيلي، خانوادگي، عاطفي و غيره معمولا دچارمشکلات زيادي هستند. نتايج ضعيف تحصيلي همراه با پايين بودن سطح عزت نفس (گرين ، 1993)، طرد شدگي توسط همسالان به علت عدم ايجاد روابط موفقيت آميز(هنکر و والن ، 1989) وتضاد ورزي واختلال رفتار ارتباطي (فالر ، 1992 به نقل از
دادستان، 1378) نمونه‌هايي از اين مشکلات هستند که نشان دهنده شکست کودک بيش فعال در حل مسایل و مشکلات زندگي مي‌باشند. يکي از مهمترين مکان‌هايي که در آنجا اين کودکان با مشکلات فراوان دست به گريبان هستند مدرسه مي‌باشد. کم توجهي، بيش‌فعالي، بر انگيختگي، ناتواني‌هاي يادگيري، مشکلات حرکتي، تضادورزي و مشکلات ارتباطي، فعاليت‌هاي مدرسه‌اي و تحصيلي آنها را دچار اختلال ميکند و مهارتهاي حل مساله ضعيف اين دانش‌آموزان موجبات
شکست آنها را در رويارويي با مسائل عمومي و خاص زندگي فراهم مي سازد.
بنابراين شناخت دانش‌آموزان از ايـن نـظر كه آنها چگونه راهبـردهاي رويارويـي خـود را رشد مي‌دهند، به دلايل زير مهم است:
1- كسب بينش در مورد چرايي و چگونگي پاسخ آنها به موقعيت فشارزا و شناخت عواملي كه در يادگيري راهبردهاي رويارويي كودكان، نقش دارد.
2- مطالعه روي راهبردهاي رويارويي كودكان، توجه ما را به عوامل مداخله كننده بالقوه كه در رويارويي كارآمد مؤثرند جلب مي‌كند.
از اين رو در اين پژوهش تلاش مي‌شود اين مساله بررسي شود که:
آيا ميان راهبردهاي رويارويي دانش‌آموزان با نارسایی توجه / پیش فعالی و دانش‌آموزان بهنجار تفاوتي وجود دارد؟
1-2 هدف پژوهش
هدف پژوهش حاضر شناخت راهبردهاي رويارويي دانش‌آموزان داراي نارسايي توجه/ بيش‌فعالي در مقايسه با دانش‌آموزان بهنجار است .
1-3 اهميت موضوع پژوهش
بيش‌فعالي، اختلال پيچيده و معلول‌کننده اي است که براي هزاران کودک، نوجوان و بزرگسال، مشکلاتي ايجاد کرده است. کودک بيش فعال اصولا از پيش از تولد به اين اختلال مبتلا است و در صورتي که خدمات درماني، آموزشي و روانشناختي دريافت نکند، اين امر ناتواني‌هاي قابل توجهي براي او به وجود خواهد آورد (عليزاده، 1383 ).
تا چند سال پيش، بسياري از صـاحب‌نـظران بر اين باور بودند که اخــتلال نارسـايي توجه/ بيش‌فعالي در سالهاي پيش از نوجواني از بين مي‌رود. نتايج پژوهشها نشان داده است که آثار اين اختلال در عملکرد تحصيلي، توجه و عدم بازداري رفتار ، تا اواخر سالهاي نوجواني باقي
مي‌‌ماند فيشر و همکاران، (1990) به نقل از علیزاده (1383). امروزه مشخص شده است که 30 تا 70 درصد افراد با اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي، ويژگي هاي باليني اين اختلال را همچنان تا سالهاي بزرگسالي نشان مي‌دهند (گزارش مرکز مطالعه اختلال نارسايي توجه در کودکان و بزرگسالان،1995).
بعلاوه به علت اينکه ميزان قابل توجهي از کودکان دچارمشکلات رفتاري را کودکان و دانش‌آموزان داراي نارسايي توجه/ بيش‌فعالي تشکيل مي‌دهند و در واقع دومين اختلال فراوان در دوران کودکي و نوجواني است (گيلبرک، 2003 )، اهميت بررسي اين کودکان را دو چندان ميکند.قابل ذکر است که پرسش هاي زيادي در مورد اين اختلال وجود دارد که هنوز پاسخي براي آنها دريافت نشده
است. در جامعه ايران، اين پرسش‌ها كه به شيوع، ويژگي ها و ارزيابي اختلال و نيز چگونگي تعامل کودکان مبتلا با والدين، معلمان و دوستان و انواع هم ابتلائي‌ها مربوطند، همچنان بدون پاسخ مانده‌اند.با توجه به شيوع زياد اين اختلال، ضروري است تا اين اختلال و دانش‌آموزان داراي اين اختلال بيشتر مورد توجه قرار گيرند (عليزاده، 1383 ).
1-4 فرضيه پژوهش
فرضيه پژوهش حاضر عبارت است از :
بين راهبردهاي رويارويي دانش‌آموزان دختر و پسر داراي اختلال نارسايي توجه/بيش‌فعالي، و دانش‌آموزان بهنجار تفاوت وجود دارد.
1-5 تعريف عملياتي متغيرها
اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي: براساس ملاك هاي تشخيص انجمن روان پزشكي آمريكا (1994)، تشخيص اين اختلال مستلزم وجود مشكلات پايدار در قلمرو بي‌توجهي، بيش‌فعالي و برانگيختگي است كه از تاخير عقلي، اختلال فراگير رشدي يا اختلال هاي رواني ديگر ناشي نمي‌شوند و قبل از 7 سالگي بروز مي‌كنند. منظور از اختلال نارسايي توجه / بیش فعالی در اين پژوهش تشخيصي است كه بر مبناي ملاك‌هاي تشخيصي ملاك هاي تشخيص انجمن روان پزشكي آمريكا (1994) صورت مي گيرد.
راهبردهاي رويا رويي: راهبردهاي رويارويي عبارتند از كوشش‌هاي هوشيارانة فرد كه رويدادها و تقاضاهاي فشارزا را مهار مي‌كند و منابع شخصي فرد (مانند عاطفة مثبت، اطمينان و خودكنترلي) را ارتقاء مي‌بخشد تا شدت تنش كاهش يابد (لازاروس ، 1999). منظور از راهبردهاي رويارويي در اين پژوهش نمره‌اي است كه آزمودني در مقياس راهبردهاي رويارويي فريدن برگ و لويس (1993) بدست مي‌آورد.
فصل دوم
پيشينه پژوهش
مقدمه
تشريح و توصيف متغيرهاي پژوهش هدف اين فصل را تشکيل مي‌دهد. مباحث عمده در دو بخش اصلي اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي و راهبردهاي رويارويي ارائه مي‌شود . بخش اول شامل تعريف، شيوع، سير تحولي، ارزيابي و تشخيص، سبب‌شناسي و درمان اختلال نارسایي توجه/ بيش‌فعالي و بخش دوم در برگيرنده مباحث مربوط به فشار رواني و نظريه هاي آن، تعريف، ارزيابي، عوامل موثر بر شکل‌گيري راهبردهاي رويارویي و راهبردهاي رويـارویي کودکـان داراي نارسایي توجه/ بيش‌فعالي مي‌باشد.
بخش اول - اختلال نارسايي توجه / بيش‌فعالي
جنب و جوش کردن کودکان امري کاملاً عادي است و حتي لازم است، تحرک داشته و از بازي کردن لذت ببرند. گاهي مادران به درمانگاه يا روان شناس مراجعه نموده و اظهار می‌کنند که فرزندشان (بخصوص پسرها) بسيار بي قرار، زياده فعال، حواس پرت، بي ثبات و تکانشي است. معمولاً معلمان چنين دانش‌آموزاني را خوب مي شناسند. هر يک از ما هم اگر به پيرامون خود توجه كافي کنيم، متوجه مي‌شويم كه چنين کودکاني را ديده ايم. برخي از مردم معتقدند که اين کودکان با هوش‌اند، و در مقابل ، برخي معتقدند که آنان از هوش کمتري برخوردارند (عليزاده،1383).
اما ميزان جنب و جوش طبيعي چقدر است؟ از چه نقطه‌اي به بعد اختلال محرز و آشكار است؟ آيا به راستي اين کودکان بيش از کودکان ديگر جنب و جوش دارند؟ تنوع و گوناگوني در واژه‌شناسي
اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي، حکايت از آن دارد که دانشمندان، اين اختلال را از ديـدگاه‌هـاي متفاوتي مي‌نگرند و هر کدام بر جنبه يا جنبه‌هايي خاص تاکيد دارند. قبل از دهة 1960، نشانه‌هاي بي‌توجهي، برانگيختگي و بيش‌فعالي و مسائل توأم با آنها را معمولاً به ضايعة مغزي نسبت مي‌دادند و آنچـه را که امـروزه تحـت عنـوان اخـتلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي مي‌شناسيم ناشي از «آسيبديدگي خفيف مغزي» مي‌دانستند و بدين‌ترتيب، اين کودکان را از آنهايي که داراي
نارساييهاي رواني گسترده‌تري بودند، متمايز مي‌کردند. و اين گونـه تصور مي‌شد که آسيبديدگي خفيف مغزي ناشي از ضربه هاي تولد، عفونت هاي پيش تولدي يا مسموميت‌هاي محيطي است (دادستان، 1378).
در آغاز دهة 1960، پژوهشها و نظريه ها متوجه تظاهرات رفتار شدند و از آسيب‌ديدگيهاي فرضي ارگانيکي فاصله گرفتند. بي‌ترديد، آشکارترين تظاهر رفتاري اين اختلال، بيش‌فعالي بود و بدين ترتيب اين نشانه در مرکز ثقل نظريه ها قرار گرفت.
چس (1960) به نقل از دادستان (1378) اين نشانگان را «نابهنجاري ميزان فعاليت» تعريف کرد و ( انجمن روانپزشکي آمريکا (1994) نيز با انتخاب عنوان «واکنش بيش‌فعالي در کودکي» براي اين اخـتلال، بر نقـش «فعاليـت نابهنـجار» ايـن کودکـان تاکـيد کرد و نشانه‌هاي بي‌توجهي و برانگيختگي را به منزلة نشانه‌هايي ثانوي در نظر گرفت؛ يعني نشانه‌هايي که معلول گرايش به رفتار بيش‌فعالي حرکتي بودند.
تا آغاز دهة 1970، الگوي بيش‌فعالي همچنان غلبة خود را حفظ کرد، تا آنکه محققان در خلال دهة 1970 بر مولفة «توجه» متمرکز شدند و ضمن تاييد شدت بيش‌فعالي در اين کودکان، وابسته بودن آن را به موقعيتهاي مختلف بر جسته ساختند. افزون بر اين ، در بررسي مشهوري دوگلاس ( 1972 )، به نقل از دادستان (1378) نشان داده که کودکان «بيش‌فعال» در قلمرو وظايفي که مستلزم حفظ توجه و حالت مراقبت هستند، نارسايهاي پايداري دارند. بدين ترتيب، بتدريج بيش‌فعالي بيش از آنکه به منزلة علت بي‌توجهي در نظر گرفته شود، به عنوان پيامد آن تلقي شد. بازتاب اين تغيير مفهومي را ميتوان در انجمن روان پزشكي آمريكا (1980) مشاهده کرد، چرا که اين مجموعه با انتخاب عنوان «اختلال نارسايي توجه» براي اين اختلال ، نارساييهاي توجه را به منزلة عامل اصلي آن در نظر گرفت.
در دهة 1980، پژوهشگران به برانگيختگي به عنوان عامل اصلي اختلال، توجه کردند و بر اساس شرايط دقيق آزمايشي به اين نکته دست يافتند که کودکان مبتلا به نارسايي توجه/ بيش‌فعالي، همواره دچار نارسايي هايي در قلمرو حفظ حالت توجه نيستند.(دوگلاس و پيترز1979 ، به نقل از دادستان، 1378). بر اساس اين نتايج و يافته هاي ديگر، فرضيه اي مطرح شد که اين اختلال را
بيش از آنکه به نارسايي توجه، نسبت دهد، به منزلة «اختلال مهار ارادي رفتار» در نظر گرفت؛ اين فرضيه با مشاهداتي که بر اساس آنها کودکان مبتلا به نارسايي توجه/ بيش‌فعالي مي‌توانستن
د توجه خود را مدت هاي مديد بر کاري که مورد رغبت آنهاست متمرکز کنند، کاملاً منطبق بود.
بر مبناي اين نظريه، بي‌توجهي، بيش‌فعالي و برانگيختگي در مبتلايان به اين اختلال، معلول ناتواني آنها در بازداري و يا به تعويق انداختن پاسخ هاي خويشتن است. اين ناتواني به کاهش ظرفيت تجسم ذهني منجر مي‌شود و گذار بلافاصله به عمل را در پي دارد (بارکلي ، 1993به نقل از دادستان، 1378) به طور خلاصه ميتوان گفت که در خلال چند دهه گذشته، هر يک از مولفه هاي اصلي اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي، به ترتيب بر مفهوم سازي علمي آن غلبه داشته اند، تاکيد بر بيش‌فعالي، جاي خود را به تاکيد بر نارسايي توجه داده و اينک تاکيد بر فقدان مهار رفتار يا برانگيختگي، جانشين نارسايي توجه شده است (دادستان، 1378).
2-1-1 تعريف اختلال نارسايي توجه / بيش‌فعالي
اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي به شکل هاي مختلف و با نام هاي متفاوتي تعريف شده و تقريباً هيچ گاه توافقي در اين زمينه وجود نداشته است. برخي از مولفان ، تعريف هاي ويژة خود را ارائه مي‌کنند و برخي ديگر از افراد يا انجمن ها، معيارهاي خاصي را براي تعريف اين اختلال به صورت باليني، خود در نظر مي‌گيرند (عليزاده، 1383).
اين اختلال معمولاً با ويژگي هايي چون بيش‌فعالي، تکانشگري، بي‌توجهي و مانند اينها توصيف شده و اغلب اين نگرش وجود داشته است که آن را ناشي از عواملي زيستي، آسيب مغزي يا وراثت بدانند. در اين ميان درمانگران به تعريفي عملياتي احتياج دارند تا در کارهايشان به آن مراجعه کنند، زيرا بدون در اختيار داشتن تعريف عملياتي، مجبور مي‌شوند بر اساس مفاهيم نه چندان
مشخصي همچون آسيب مغزي، مشکلات عاطفي، محروميت هاي محيطي و توصيف‌هاي مقوله‌اي گوناگون کار کنند (دايک1977 به نقل از عليزاده، 1383) .ازا ين رو ميتوان گفت اختلال نارسائي توجه/ بيش‌فعالي مجموعه اي از علائم است که با محدوديت ميزان توجه که به ضعف تمرکز، رفتار تکانشي و بيش‌فعالي منجر مي‌شود، مشخص مي‌شود (پورافکاري،1376).
اسميت و بارت (2000) مطرح مي کنند که اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي با تعدادي مشکلات ثانويه و اساسي همراه است . نشانه‌هاي اساسي، مواردي چون بي‌توجهي، بيش‌فعالي و تکانشگري است و نشانه‌هاي ثانويه مشکلاتي را در سلوک، ارتباطات و مهارتهاي رويارويي منعکس مي‌نمايند که اغلب با آموزش والدين و روان درماني قابل رفع شدن است. همچنين تعدادي از اين کودکان با يکجا ثابت نشستن براي مدت طولاني و انتظار کشيدن و در نوبت ماندن مشکلات جدي دارند. گاهي اوقات نامرتب، فراموشکار، پرحرف و بر هم زنندة نظم محيط و تمرکز ديگران به نظر مي‌رسند (تاينن ، 2004).
در چهارمين مجموعة تشخيص و آماري انجمن روانپزشکي آمريکا (1993) تشخيص و آماري انجمن روانژزشكي آمريكا (1986) اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي به جاي آنکه مانند سويمن مجموعه تجديدنظر شده به دو مقولة نارسايي توجه/ بيش‌فعالي و نارسايي توجه نامتمايز (بدون بيش‌فعالي) تقسيم شود، به صورت يک اختلال واحد و داراي الگوهاي نشانه شناختي متفاوت، ارائه شده است. بر اساس ضوابط تشخيص انجمن روانپزشكي آمريكا (1994) ، تشخيص اين اختلال مستلزم وجود مشکلات پايدار در قلمرو بي‌توجهي، بيش‌فعالي و برانگيختگي است که از تاخير عقلي، اختلال فراگير تحولي يا اختلالهاي رواني ديگر ناشي نمي‌شوند و قبل از 7 سالگي بروز مي کنند. اين مجموعه سه ريخت متفاوت را بر مبناي وجود يا فقدان نشانه‌هاي بي‌توجهي و بيش‌فعالي / برانگيختگي متمايز کرده است:
• نوع مختلط؛ با توجه به وجود همزمان نشانه‌هاي بي‌توجهي و بيش‌فعالي/ برانگيختگي مشخص مي‌شود.
• نوع بي‌توجهي غالب؛ زمانـي به تشـخيص آن مبـادرت مي‌شود که نشانه‌هاي بي‌توجهي وجود دارند اما با فقدان نشانه‌هاي بيش‌فعالي/ برانگيختگي مواجه هستيم.
• نوع بيش‌فعالي/ برانگيختگي غالب؛ بر اساس وجود نشانه‌هاي بيش‌فعالي/ برانگيختگي و فقدان نشانه‌هاي بي‌توجهي مشخص مي‌شود.
افزون بر اين در ضوابط تشخيص انجمن روانپزشكي آمريكا (1994) يک مقوله به تشخيص اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي تصريح نشده اختصاص داده شده است. مقولة اخير به منظور مشخ
ص کردن اختلال هايي است که داراي نشانه‌هاي آشکار نارسايي توجه يا بيش‌فعالي– برانگيختگي هستند اما ضوابط تشخيصي کامل اختلال دربارة آنها صدق نمي‌کند. علاوه بر نشانه‌هاي اصلي، اغلب اين کودکان داراي انواع مشکلات ثانوي ديگر نيز مي‌باشند. اهم اين مشکلات عبارتند از: سطح پايين عزت نفس، تضادورزي، رفتارهاي ضد اجتماعي، طردشدگي توسط همسالان، اختلال هاي روابط خانوادگي، نارساييهاي خاص شناختي و فراشناختي، نارساييهاي خاص حسي – حرکتي و مشکلات خواب. تعدد مسایلي که در کارند موجب شده اند تا پژوهشگران در قلمرو اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي، متمايز کردن عوامل علي مانند برانگيختگي را از پيامدهاي ناشي از اين عوامل بر شخصيت و رفتار (مانند تضاد ورزي) هدف اصلي خود قرار دهند (دادستان، 1378).
2-1-2 ويژگي ها و مشکلات همراه با اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي
2-1-2-1- بي‌توجهي: اغلب کودکان مبتلا به نارسايي توجه/ بيش‌فعالي داراي مشکلاتي در قلمرو توجه هستند. اگر چه مکانيزم دقيق اين مشکلات هنوز مشخص نيست اما پاره اي از محققان، «انحراف توجه» را معيار اصلي اين اختلال تلقي مي کنند و آن را يکي از علل بنيادي مشکلات کودکـان در پيگيـري دسـتورالعمـل هاي لازم براي به پايان رساندن وظايف محوله مي‌دانند (وندر1987 به نقل از دادستان ، 1378).
پاره اي ديگر از پژوهشگران برمشکلات «حفظ حالت توجه» در اين کودکان مبتـلا تاکيـد مي‌کنند. تفاوت بين انحراف توجه و حفظ حالت توجه، وجود يا فقدان يک محرک محيطي است که بتواند توجه را به خود معطوف کند. اما در حال حاضر، بسياري از پژوهشگران، نارسايي بنيادي در قلمرو بازداري رفتار را عامل اصلي در نظر مي‌گيرند و مشکلات انحراف يا حفظ حالت توجه را در مرتبة دوم اهميت قرار مي‌دهند (بارکلي،1990به نقل از عليزاده، 1383).
2-1-2-2- بيش‌فعالي: بيش‌فعالي حرکتي احتمالاً يکي از نخستين نشانه‌هايي است که در خلال سال هاي پيش مدرسه‌اي، در کودک مبتلا به نارسایي توجه / بيش‌فعالي مشاهده مي‌شود (فالر، 1992). والدين و معلمان، اين کودکان را به منزلة کودکاني توصيف مي‌کنند که بيش از حد پر جنب‌و‌جوش و به گونه‌اي اغراق آميز کنجکاوند، آرام و قرار ندارند، يك جايي بند نمي‌شوند، حرف گوش نمي‌کنند و طوري عمل مي‌کنند که گويي يک موتور آنها را به حرکت در مي‌آورد. اما بيش‌فعالي مانند نشانه‌هاي ديگر اين اختلال همواره آشکار نيست و به ساختار يک موقعيت معين وابسته است (فريک و لاهي ، 1991 به نقل از دادستان ، 1378).
اصطلاح «بيش‌فعالي» نمي‌تواند اصطلاح مناسبي براي اين وضعيت باشد چرا که به طور دقيق نمي‌توان گفت کودکان مبتلا به اين اختلال، «بيش فعال» هستند بلکه آنها در تنظيم يا بازداري حرکتي خود با در نظر گرفتن الزام هاي اجتماعي ناتوانند و جابجا کردن سريع مقدار فعاليت حرکتي، براي آنها مشکل است (براس ول و بلوم کوئيست ،1991 به نقل از دادستان، 1378). براي مثال نمي‌توانند ناگهان بازي خود را قطع کنند و به کلاس درس بروند چون اين گذار، مستلزم قطع سريع برونريزي فعاليت حرکتي است.
در پاره اي از موارد، بيش‌فعالي تا حدي در نوجواني کاهش پيدا مي کند (بارکلي، 1991به نقل از عليزاده 1383) اما گاهي نيز اين نشانه‌ها تا دوران بزرگسالي باقي مي‌مانند. در چنين مواقعي، بيش‌فعالي مي‌تواند بر اساس نشانه‌هايي متفاوت از آنچه در کودکي و نوجواني ديده مي‌شد، بروز کند. بزرگسال مبتلا به نارسايي توجه/ بيـش‌فعالي، بيـقرار است، به نـظر ناآرام مي آيد و ممکن
است هنوز هم نتواند به آساني براي مدتي در جاي خود بنشيند (وندر،1987به نقل از عليزاده 1383).به طور مثال اين گونه كودكان در مدرسه قبل از اينكه سوالات به طور كامل از طرف معلم مطرح شود به آنها پاسخ مي دهند ( محمد اسماعيل، 1384).
2-1-2-3- برانگيختگي : برانگيختگي نيز مانند بي‌توجهي در افراد و موقعيت هاي مختلف تغيير ميکند. بارکلي عقيده دارد که مسالة برانگيختگي کودکان مبتلا به اين اختلال، ناتواني در فکر کردن قبل از عمل کردن نيست بلکه «عمل مي کنند پيش از آنکه مدت زماني را به فکر کردن اختصاص دهند». همچنين اين کودکان نمي‌توانند رفتار خود را با قواعد عمل و پيامدهاي ناشي از آن، منطبق سازند (عليزاده 1383).
گلدستاين و گلدستاين (1998 ، به نقل از علیزاده، 1383) مطرح مي کنند که تکانشگري چهار نوع است:1 - عمل بدون کنترل، بازداري يا توقف 2 – عمل بدون تفکر يا ملاحظه گري 3 – عمل بدون پيش بيني، برنامه‌ريزي کافي يا در نظر گرفتن پيامدها 4 - عمل آني و ناگهاني.
آنچه مبين گذار به عمل و نياز به نتايـج بـلافاصـله در کودکان بيش فعال است، نارساييهاي قواعد حاکم بر رفتار آنهاست. در واقع، در خلال تحول کودکان بهنجار، با دروني‌سازي تدريجي قواعد مواجه هستيم، در حالي که در کودکان بيش فعال ، اين دروني‌سازي قواعد در موقع مناسب صورت نمي‌گيرد و جايگزين کردن دستورهاي شفاهي به جاي قواعد دروني شده، بي‌ترديد در سال هاي نوجواني و بزرگسالي مشکلاتي را در زمينة «مهار خود» و «توانايي حل مسائل» به وجود مي آورد (بارکلي،1981به نقل از عليزاده 1383).
2-1-2-4- ناتواني‌هاي يادگيري: کودکان با ناتواني‌هاي يادگيري و کودکان مبتلا به نارسایي توجه/ بيش‌فعالي، مشکلات بسيار مشابهي را همچون بي‌توجهي يا حواس پرتي از خود نشان مي‌دهند (ميليچ و لوني ،1979 به نقل از عليزاده ، 1383). نتايج پژوهشها نشان داده است که حدود يک سوم کودکان داراي نارسایي توجه/ بيش‌فعالي، به درجه‌هاي مختلف، داراي ناتواني‌هاي يادگيري هستند (دوپل و استونر ، 1994 به نقل از علیزاده، 1383). نارسايي توجه، مشکلات اساسي در يادگيري عمليات حساب به وجود مي‌آورد (مارشال و همکاران، 1999) .
همچنين نتايج ضعيف تحصيلي همراه با پايين بودن سطح عزت نفس، مشکلاتي هستند که در اغلب اين کودکان و نوجوانان مشاهده مي‌شوند (گرين ، 1993 به نقل از علیزاده، 1383). اگر چه نشانه‌هاي اين اختلال به خودي خود باعث کاهش آمادگي يادگيري در اين کودکان مي‌شود اما
ميتوان به عوامل ديگري که مشکلات تحصيلي آنها را افزايش مي‌دهند نيز اشاره کرد (فالر، 1992): رفتن به کلاسهاي بالاتر مستلزم استقلال بيشتر، وظايف طولاني تر، تکاليف نوشتني افزون تر و مطالب حفظ کردني زيادتر است. در نتيجه، دستيابي به موقعيت تحصيلي مشکل تر مي‌شود. افزون بر اين، کودکان و نوجوانان مبتلا به اين نارسايي در معرض خطر باقي ماندن در چرخه اي
قرار دارند که در آن شکست تحصيلي، درک کارآمدي کمتر (همراه با حالت هاي عاطفي منفي) را در پي دارد و اين حالت به نوبة خود، رفتار اجتنابي و شکست تحصيلي بيشتر را موجب مي‌شود.
2-1-2-5 مسايل اجتماعي: نتايج پژوهش‌هاي بسياري نشان داده است که کودکان مبتلا به نارسایي توجه/ بيش‌فعالي در رفتارهاي اجتماعي مشکل دارند. اين کودکان معمولاً ناراحت، پر سرو صدا و زورگو هستند (والن و هنکر، 1985 به نقل از دادستان، 1378). کيفيت رابطه با همسالان بر جنبة ظاهري، ارزش‌ها و سطح عزت نفس خود در خلال نوجواني موثر است (اوبرين و بايرمن ،1988 به نقل از علیزاده، 1383). ميکز (1986 )به نقل از علیزاده ( 1383) اظهار مـي‌کند که اهميـت روابط با همسـالان به حـدي است که بهبود و افزايش آن را ميتوان به منزلة پايان درمانگري در نظر گرفت. اگرچه هنوز هم علت طرد شدگي کودکان بيش فعال توسط همسالانشـان کاملاً مشـخص نيست اما پـاره اي از محققان، شواهدي به سود فرضية بي‌مهارتي خاص اجتماعي در کودکان بيش فعال ارائه داده اند (مور و هیوز و رابینسون، 1992).
بي ترديد منزلت اجتماعي مي‌تواند تحت تاثير نارسايي پردازش اطلاعات اجتماعي قرار گيرد و موجبات طردشدگي کودکان را فراهم کند؛ اما پژوهشگران نتوانسته اند به دلايل کافي مبني بر وجود چنين نارسايي‌هايي در مبتلايان دست يابند. بنابراين ميتوان اين احتمال را در نظر گرفت که کودکان بيش فعال – بدون آنکه ناتواني و يا بي مهارتي خاصي در موقعيت هاي اجتماعي داشته باشند – نمي‌توانند از دانسته هايشان در زمينة عملي سود جويند (مور و همکاران، 1992).
عده اي از پژوهشگران تقريباً تمامي ويژگي هايي را که موجب طرد شدگي کودکان در کل جامعه مي‌شوند، در مبتلايان به بيش‌فعالي باز يافته اند. براي مثال، پرخاشگري، رفتارهاي اغتشاش گر و ناتواني‌هاي يادگيري با طرد شدگي توسط همسالان، همبستگي معناداري دارند و اين نکته نيز محرز است که کودکان بيش فعال در حد قابل ملاحظه‌اي با چنين مشکلاتي دست به گريبانند (لاندو و مور، 1991 به نقل از عليزاده،1383 ).
2-1-2-6 مشکل هاي حرکتي: همانطور که قبلاًٌ نيز مطرح شد اين کودکان جنب و جوش زيادي دارند. عليزاده ( 1383 ) مطرح ميکند، اين امر مي‌تواند از چند عامل ناشي شود. اول آنکه تکانشي هستند، دوم آنکه هدف مدار نيستند، پر انرژي و مضطربند، و البته گاهي هم از بزرگسالان نافرماني مي کنند (تيلور ، 1986 به نقل از علیزاده، 1383). کودکان داراي نارسایي توجه/ بيش‌فعالي از نظر رفتار حرکتي، داراي سازمان دهي حرکتي ضعيف و نارسا هستند (گاتليب ، 1987 به نقل از علیزاده، 1383). ديرتر راه مي‌افتند (وندر، 1971 به نقل از علیزاده، 1383). و در نوع مرکب اين
اختلال، داراي مشکل ادراک ديداري – حرکتي هستند. (راجيو ، 1999). همچنين در تکليف‌هاي عملکردي پيوسته (بارکلي و همکاران، 1990) و در بازداري حرکتي مشکل دارند (بارکلي، 1997، و ولر و هيلمن ، 1988 به نقل از علیزاده، 1383). در کنترل حرکتي بيش از سرعت حرکتي مشکل دارند و در انجام کارها با دست برتر بي دقتي هاي زياد نشان مي‌دهند (کالف و همکاران، 2003به نقل از عليزاده 1384)يارياري و همكاران(1380) در پژوهشي به ارزيابي مهارتهاي مهارتي و عملكرد عصبي-عضلاني دانش‌آموزان 7 تا 10 ساله مبتلا به اختلال نارسايي توجه/بيش فعّالي پرداختند و به اين نتيجه رسيدند كه اين كودكان در سرعت حركتي دستها و دقّت حركتي و هماهنگي حركتي دو طرفه مشكل دارند .
2-1-2-7 نافرمانی ستيزشی و اختلال رفتار ارتباطي : مهمترين اختلال‌هايي که با نارسايي توجه/ بيش‌فعالي همراهند، نافرمانی ستيزشی و اختلال رفتار ارتباطي است. در مدارس ابتدايي 40% تا 60% مبتلايان نارسایي توجه/ بيش‌فعالي داراي رفتار تضاد ورزي و 20% تا 30% آنها واجد اختلال رفتار ارتباطي هستند. در نوجوانان بيش فعال، رفتارهاي ضد اجتماعي بيشتر است و وقتي اختلال رفتار ارتباطي با بي‌توجهي بيش‌فعالي همراه مي‌شود، با جدول باليني وخيم تري مواجه مي‌شويم (هين شو ، 1994به نقل ازعليزاده 1383). مصرف سيگار، الکل، مواد مخدر و غيره در نوجوانان مبتلا به بيش‌فعالي و اختلال رفتار ارتباطي ، به مراتب بيش از کساني است که عليرغم ابتلا به نارسایي توجه/ بيش‌فعالي، فاقد اختلال رفتار ارتباطي بوده‌اند. همچـنين همزماني اين دو اختلال خطر ترک تحـصيل را به گونة قابـل ملاحـظه‌اي افزايش مي‌دهد.
در نهايت، تحقيقات اخير نشان مي‌دهد که فراواني اختلال‌هايي مانند اضطراب و افسردگي نيز در نوجوانان مبتلا به نارسایي توجه/ بيش‌فعالي در حال افزايش است. ولی اين افسردگي تعميم يافته نيست و تنها در زمينة تعامل هاي اجتمـاعي و رفتـارهاي آنها متجـلي مي‌شود (فيشر ، 1993).
2-1-3 فراواني اختلال نارسايي توجه / بيش‌فعالي
فراواني اختلال نارسـایي توجه / بيش‌فعالي را در خلال کودکي بين 3% تا 5% تخمين زده اند (هايند و همکاران، 1991به نقل از عليزاده 1383). اما از آنجايي که اين اختلال اغلب به درستي تشخيص داده نمي‌شود، بين مولفان مختلف دربارة فراواني آن اتفاق نظر وجود ندارد. گزارش‌هاي متفاوتي در مورد شيوع اين اختلال ارائه شده است که حدود 2 تا 4 درصد از کودکان، در حد متوسط تا شديد، به اين اختلال مبتلا هستند. البته ميزان شيوع درجات خفيف‌تر آن، بيشتر از اي
ن حد است و پسران 3 تا 9 برابر بيشتر از دختران به اين اختلال مبتلا مي‌شوند (حقوقي ، 1992 به نقل از عليزاده،1383).
شايويتز و شايویتز (1988) معتقدند که حدود 10 تا 20 درصد از کودکان مدرسه رو، به اين اختلال مبتلا هـستند و گلداستين و گلداسـتين (1998) مي‌نويسند که حدود 3 تا 5 درصد کودکان مبتلا به نارسایي توجه / بيش‌فعالي هستند و 20 تا 30 درصد اين تعداد، فقط نارسايي توجه دارند، بدون آنکه در تکانشگري يا بيش‌فعالي مشکلي داشته باشند (عليزاده ، 1383 ).
در فراسوي اختلاف نظرها، اين نکته محرز است که افراد مبتلا به اين اختلال دچار مشکلات متعددي در قلمرو کارکرد تحصيلي، اجتماعي و عاطفي هستند. بر خلاف باور عمومي، مشکلات کودک بيش‌فعالي به مراتب فراتر از ناتواني وي در يکجا بند شدن يا توجه کردن است. اين اختلال در افراد مختلف به گونه‌هاي متفاوت بروز مي کند و در هر فرد مبتلا، نمونه‌هاي متفاوتي از مجموعة نشانه ها ديده مي‌شود. همين پيچيدگي و تنوع نشانه شناختي است که موجبات سردرگمي متخصصان باليني و محققان را فراهم ميکند و موجب توجه فزايندة آنها نسبت به اين اختلال مي‌شود (دادستان، 1378).
2-1-4 سير تحولي اختلال نارسايي توجه / بيش‌فعالي
2-1-4-1 نوزادي و خردسالي: بررسي‌هاي انجام شده دربارة نوزادان و کودکان خردسال، نشانه‌هاي رفتاري خاصي را عنوان مي‌کنند که به نظر مي‌رسد طليعة نشانگان نارسايي توجه/ بيش‌فعالي باشند. احتمال ابتلاي به بيش‌فعالي در نوزاداني که مدام چنين رفتارهايي را نشان مي‌دهند، بيش از نوزادان ديگر است. راس و راس (1976به نقل از دادستان، 1378) به توصيف مجـموعة اين رفتارهـا پرداخـته‌اند. رفتار نوزاد غير قابل پيش‌بيني است، پيوسته گريه ميکند يا آنکه يک لحظه فرياد مي‌زند و لحظة ديگر آرام است. فرياد وي تيز و نافذ است و به صداي سوت يا حيواني شبيه است که در معرض خطر قرار دارد. فزون تنودي، کج خلقي، توقع و نارضايي را از ويژگي هاي شخصيت اين نوازدان دانسته‌اند. نوازد اغلب فعال است و فعاليت حرکتي وي فراتر از معنا که دوره هاي خواب آرام در آنها بسيار کوتاه و وهله هاي فعاليت يا وهله‌هاي گذاري طولاني است.
2-1-4-2 کودکان پيش دبستاني: ناآرامي حرکتي، نوسان هاي خلقي توأم با حالت‌هاي عصبي، بدخوابي، ناتواني در تحمل ناکامي‌ها و گسترة محدود توجه، در کودکان پيش‌دبستاني مبتلا به نارسایي توجه/ بيش‌فعالي ديده مي‌شود. اغلب آنها داراي بي مهارتي‌هاي حرکتي هستند و
رفتاري پرخاشگرانه و مخرب دارند که به طرد شدگي از گروههاي همسالان و کاهش سطح عزت نفس در آنها منتهي مي‌شود (زاتمري و همکاران ، 1989به نقل از دادستان، 1378).
براساس مشاهداتي که در مهد کودک ها انجام شده‌اند (شلايفر و همکاران ، 1975به نقل از دادستان،1378) کودکان بيش‌فعالي از زاوية فعاليت حرکتي و رفتارهاي اجتماعي در خلال بازي آزاد، تفاوتي با ديگر همسالان خود ندارند. در حالي که در جريان بازي‌هاي ساخت دار يا سازمان يافته يعني وقتي لازم است که بنشينند، قواعد را در نظر بگيرند و يا در فعاليت‌هايي که با رهبري معلم انجام مي‌شود شرکت کنند اغلب از جاي خود بلند مي‌شوند و نسبت به همسالانشان پرخاشگري بيشتري را نشان مي‌دهند.
وايگلند و همکاران دريافتند که بهبود عملکرد رفتار در سالهاي مياني دورة پيش دبستاني و ابتدايي با فشار رواني کم در خانواده، کيفيت بالاي محيط خانواده و ميزان افسردگي مادر رابطه دارد (بلکمن ، 1383).
کمبل و همکاران (1990) کودکان پيش دبستاني 3 و 4 ساله را مورد پژوهش قرار دادند که والدين آنها را با شکاياتي نظير بي‌توجهي، بيش‌فعالي و مشکلات انضباطي، شناسايي کرده بودند، در پيگيري کمبل تنها 50 درصد از اين گروه وقتي 6 ساله بودند اختلال نارسايي توجه را دارا بودند و والدين شان هنوز از مشکلات آنها شکايت داشتند. در 9 سالگي ، 48 درصد آنها مشکلات ديگري غير از نارسايي توجه/ بيش‌فعالي را نشان دادند (نظير نافرماني ستيزشي و اختلال سلوک). اين بررسي نشان مي‌دهد که مشکلات جدي همراه با پرخاشگري در طول دوران پيش دبستاني با مشکلات توجه، همپوشي دارد و معمولاً تا هنگام ورود کودک به مدرسه و بعد از آن هم پايدار خواهد ماند. اما تاثير محيط در اينجا به اين صورت است که اگر محيط خانواده آشفته و کمتر حمايت گر باشد و هنگامي که والدين کنترل خود و کنترل رفتار را در کودکان خود پرورش ندهند، مشکلات تشديد مي‌شود. اما به هر حال همچنان که اين تحقيق نشان مي‌دهد براي نيمي از اين کودکان مشکلات مزبور علايمي گذرا هستند و بتدريج از شدت آنها کاسته مي‌شود (بلکمن، 1383).
لرنر و همکارانش در يک مطالعه طولي برروي کودکان پيش دبستاني که مشکلاتي چون پرخاشگري کلامي و بدني، بيش‌فعالي، حواس پرتي و مانند آن داشتند دريافتند که کودکاني که شدت اين
مشکلات در آنها در سطح بالايي قرار دارد در مقايسه با گروهي که در حد خفيف و متوسط دچار اين مشکلات هستند در آينده دست کم دوبرابر بيشتر خطر ابتلا به اختلال روانپزشکي دارند (بلکمن، 1987).
پالفری و همکاران مشکلات توجه 174 کودک را از زمان تولد تا پايه دوم دبستان مورد بررسي قرار
دادند و دريافتند که از تولد تا مهد کودک 4 درصد از کودکان پيش دبستاني تعدادي از شاخص‌هاي مشکل توجه را از خود بروز دادند 5 درصد از آنها مشکلات توجه طولاني مدت داشتند و 8 درصد مشکلات توجه خاصي داشتند که به هر حال تا قبل از مهدکودک برطرف شد. آنها دريافتند که کاهش مشکل در توجه اين کودکان با سطح تحصيلات بالاي مادر، ثبات خانوادگي بيشتر، مشکلات بهداشتي کمتر ، توانايي شناخت عمومي بالاتر و قدرت کلامي بيشتر در ارتباط بود (بلکمن، 1987).
2-1-4-3 کودکان دبستاني: در سنين مدرسه اي، نارسايي توجه/ بيش‌فعالي روابط با خانواده و همسالان و پيشرفت تحصيلي را تحت تاثير قرار مي‌دهد. رفتارهاي اغتشاش گر، بي‌توجهي يا حواس پرتي، بدخوابي و سطح پايين عزت نفس آشکارا ديده مي‌شوند. بين 20% تا 50% کودکان مبتلا به نارسایي توجه/ بيش‌فعالي داراي ضوابط تشخيصي اختلال رفتار ارتباطي نيز هستند (بارکلي، 1990 به نقل از عليزاده،1383) و افزون بر اين، اغلب آنها از مهارت هاي اجتماعي متناسب نيز محرومند. در مدرسه ميتوان کم کاري ، برانگيختگي و پرخاشگري آنها را مشاهده کرد. در مقايسه با کودکاني که فقط به عنوان پرخاشگر مشخص مي‌شوند کودکان بيش فعال و بيش‌فعال/ پرخاشگر در آزمون‌هاي حفظ حالت توجه، بي‌توجهي و برانگيختگي بيشتري را نشان مي‌دهند (هالپرين و همکاران، 1990). اين كودكان در توجه كردن به جزئيات، و پيروي از دستورها و انجام دادن تكاليف و سازماندهي و استفاده از وقت به تلاش بيشتري احتياج دارند(كويين و استرن 1383) .
اغلب پژوهشها در اين قلمرو در مورد پسران انجام شده‌اند و تنها تحقيقي که به بررسي تفاوت هاي جنسي پرداخته و اختلال نارسایي توجه/ بيش‌فعالي را در دختران بررسي کرده است، نشان مي‌دهد که توانايي تمرکز و طيف توجه در دختران بيش‌فعال مانند پسران است با اين تفاوت که پاسخ هاي مبتني بر برانگيختگي در آنها وجود ندارد و در ارتباط با معلمانشان، مشکلات رفتاري کمتري را نشان مي‌دهند (دهاس و يانگ ، 1984 به نقل از علیزاده، 1383). مورل و موراي (2003) در تحقيقي طولي به بررسي تأثير نقش والدين در پيش بيني رشد و گسترش اختلال رفتاري و بيش‌فعالي کودکان (2 ماهگي تا 8 سالگي) پرداختند و به اين نتيجه رسيدند که فقط در پسران ميتوان به وجود يک دورة حساس جهت رشد و گسترش علائم اختلال بيش‌فعالي گواهي داد و اين دوره در دختران وجود ندارد در اين دوره حساس سبک‌هاي برخورد والدين و نحوة عمل مادر با کودک نظير رفتارهاي ناشي از غفلت، حساسيت يا اجبار مي‌تواند در پيش بيني رشد و گسترش علائم اختلال بيش‌فعالي کودک در آينده نقش داشته باشد. ديويدسن (1984). 1307 کودک 3 تا 15 ساله را در بررسي‌هاي چند رشته‌اي بهداشت و رشد مورد پيگيري قرار داد. 2 درصـد اين گـروه کودکـاني شـناخته شـدند که بيش‌فعالي فراگير داشتند. اين کودکان در مقايسه با کودکان پيش دبستاني عادي از خانواده هايي بودند که سطح پريشاني بالايي داشتند و مهارت کلامي ضعيفتري از خود نشان دادند.در طول پيگيري 12 ساله، کودکان بيش‌فعال همچنان به طور پيوسته از نظر
مهارتهاي شناختي و توانايي خواندن در سطح ضعيف‌تر قرار داشتند و در رفتارهاي آزار رساني و بي‌توجهي در خانه و مدرسه در 15 سالگي تنها 5/1% از اين گروه بهبودي کامل يافتند لذا ديويدسن نتيجه گرفت هر چه علائم نارسايي توجه در سنين پايين تري ظاهر شود، احتمال آنکه اختلال رفتاري و رشدي در سنين بالاتر ادامه يابد بيشتر خواهد بود (عليزاده، 1383).
2-1-4-4 نوجواني: برخلاف عقيدة مرسوم که مي گويد نارسایي توجه / بيش‌فعالي کودکان تا
نوجواني ادامه نمي‌يابد، پژوهش‌هاي طولي اخير نشان مي‌دهد که 80 درصد کودکان دچار اختلال نارسایي توجه / بيش‌فعالي هنوز نشانه‌هايي از آنرا در نوجواني بروز مي‌دهند و اين نشانه‌ها به صورت دو سطح از استرس و اعمال تخريبي ويژه که هم در مدرسه و هم در خانه نمود دارد، ديده مي‌شود (آخن باخ و همکاران، 1998 به نقل از عليزاده، 1383).
نوجوانان مبتلا به اختلال نارسایي توجه / بيش‌فعالي معمولاًٌ دچار مشکلات شناختي، عاطفي و اجتماعي هستند. بر اساس يک پروژه طولي به مدت 8 تا 10 سال، در مورد 84 کودک بيش‌فعالي، مولفان به اين نتيجه رسيده اند که مشکلات تحصيلي، عاطفي و اجتماعي آنها با گذشت زمان، افزايش مي يابد (هيوسي و همکاران ، 1974 به نقل از دادستان، 1378). در آزمودني‌هاي مورد بررسي فراوني ترک تحصيل 5 بار و فراواني بستري شدن 20 بار بيش از جامعة کلي بود اما در عين حال به نظر مي رسيد که بيش‌فعالي آشکار در بخشي از اين کودکان کاهش يافته است. مندلسن و همکاران (1971 ) به نقل از دادستان، (1378) براساس پيگيري تحول اختلال در نوجوانان به مدت 2 تا 5 سال، نشان دادند که نيمي از آزمودني ها به بهبود نسبي و 4/1 آنها به بهبود کامل دست يافتند، در حالي که در 4/1 ديگر هيچ گونه تغييري حاصل نشد. به طور کلي بر اساس تحقيقات طولي متعدد (ويس و همکاران، 1971، 1978، 1979، ميند و همکاران، 1971، هايند و همکاران، 1989 همه موارد به نقل از دادستان، 1378) پژوهشگران به نتايج زير دست يافتند: بر اساس نظر معلمان و والدين، بيش‌فعالي کاهش يافته بود. با اين وجود تحليل فعاليت‌هاي اين نوجوانان نشان مي داد که ديگر رفتارهاي نامرتبط با فعاليت هاي کلاسي، جانشين ناآرامي حرکتي شده بودند. براي مثال، آرامش آنها توام با فعاليت هايي مانند بازي با مداد بود، بيش از آنکه به صورت بيش‌فعالي بيان شود. بي‌توجهي هم چنان مشکل اصلي باقيمانده بود اگرچه نشانه‌هايي مبني بر بهبود تمرکز يا حفظ حالت توجه مشاهده مي شد.
- رشد نايافتگي عاطفي، فقدان جاه طلبي و ناتواني در پيگيري هدف ها، فراوان ترين خصيصه‌هاي نابهنجار در اين نوجوانان، بودند. پايين بودن سطح عـزت نفس در اغلب آنها مي‌توانست با شکست تحصيلي مرتبط باشد.
- سطح سازش يافتگي اجتماعي در بسياري از اين نوجوانان بسيار ضعيف بود. 20% آنها دوست صميمي نداشتند؛ در 25% گذار بلافاصله به عمل ديده مي شد و 10% به کارهاي خلاف قانون دست زده بودند و کارشان به دادگاه کشيده شده بود.
- کارکرد شناختي که به وسيلة آزمون وکسلر سنجيده شد، افزايش ناچيزي را نسبت به ارزشيابي اوليه نشان داد و مولفان، اين افزايش را به تاثير پيش آزمون بر پس آزمون نسبت دادند. در آزمون‌هاي کارآمدي حرکتي، نتايج افراد بيش‌فعال به مراتب ضعيف‌تر از گروه گواه بود.
- 80% از آزمودني‌هاي بيش‌فعال از لحاظ نتايج تحصيلي ضعيف بودند و تنها 20% آنها در کلاس متناسب با سن خود قرار داشتند و يا نتايجي متوسط و کمتر از متوسط به دست آورده بودند. با اين حال کم هوشي، علت اصلـي شکسـت کـودکان بيش‌فعالي محسوب نمي‌شد بلکه مشکلات کلامي و پايين بودن سطح عزت نفس از جمله عواملي بودند که در نتايج ضعيف تحصيلي، نقش مهمي را ايفا مي کردند.
- نتايج آزمودني‌هاي بيش‌فعال در همة آزمون‌هايي که حفظ حالت توجه و فرايند پردازش محرک‌ها را مي‌سنجيدند، به گونه اي معنادار پايين تر از گروه گواه بود. مولفان معتقدند که افراد بيش‌فعال، نه تنها پاره اي از محرک ها را از قلم مي‌اندازند بلکه آنها را به شيوه‌اي سطحي‌تر تحليل مي‌کنند و اين مشکل، قلمرو روابط اجتماعي آنان را نيز تحت تاثير قرار مي‌دهد چرا که تعامل اجتماعي موفقيت آميز، مستلزم در نظر گرفتن همزمان چندين منبع خبري و پردازش عمقي محرک هاست تا امکان انتخاب و به کار بستن يک راهبرد اجتماعي مناسب فراهم شود. محققان نتيجه مي‌گيرند که نارساييهاي توجه و پردازش محرک‌ها بيش از بيش‌فعالي و حفظ حالت توجه، مي‌توانند نوجوانان بيش فعال را متمايز کنند.
در بررسي لوچمن و وايلند (1994 به نقل از بلكمن، 1383) که در مطالعه اي طولي بر گروهي 104 نفري از پسران 14 ساله از نژادهاي متفاوت که با هدف شناخت رابطة ميزان پرخاشگري و کمي ميزان پذيرش توسط دوستان و نژاد در پيش بيني رفتار نوجوانان انجام گرفت، معلوم شد که:
1- ميزان پرخاشگري در دورة پيش نوجواني، با مصرف مواد مخدر و بزهکاري در دورة نوجواني رابطه دارد.
2- پرخاشگري و کمي ميزان پذيرش توسط دوستان، مي‌توانست پيش بيني کنندة نظر معلمان و همـسالان در مـورد وجـود مشـکل هاي درون نمود و برون نمـود در سالهاي بعد باشد.
3- در گروههاي نژادي متفاوت، درجه بندي همسالان در مورد پذيرش اجتماعي و رفتارهاي پرخاشگرانه، متفاوت بوده است.
4- پسراني که مورد علاقه ديگران نبودند و داراي رفتارهاي پرخاشگرانه بودند، به تدريج به رفتارهايي روي مي‌آورند که آنها را به رفتارهاي نابهنجار نزديک مي کرد (عليزاده، 1383).
در زمينة پيشرفت تحصيلي دانش آموزان بيش فعال، ارزشيابي کارآمـدي تحصـيلي دانش آموزان
مدارس ابتدايي نشان دهندة نمره‌هاي بهرة هوشي مشابه دراين کودکان در مقايسه با گروه کنترل است (بوهلاين ، 1985) ضمن آنکه در آغاز کلاس سوم با کاهش و تغييرپذيري نتايج اين کودکان در آزمون هاي هوش مواجه مي شويم؛ کاهشي که به طور عمده ناشي از شکست آنها در خرده آزمون حساب آزمون وکسلر (WISC – R) است (ميلر و همکاران،1973به نقل از دادستان،1378).
بنابراين ميتوان گفت که کودکان بزرگتر مبتلا به نارسايي توجه/بيش‌فعالي بيش از کودکان کم سن‌تر با مشکلات تحصيلي، مشکلات عاطفي ناشي از انزواي اجتماعي و ناتواني در ايجاد ارتباط
، مواجه مي‌شوند و داراي افسردگي بيشتري نيز هستند (بوهلاين، 1985 به نقل از دادستان، 1378).
در نهايت بر اساس يافته هاي پژوهشي، ميتوان گفت که نوجوانان داراي اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي، بيشتر احتمال دارد که به افسردگي (کانتول، 1979)، مشکل‌هاي اجتماعي (وادل ، 1984)، اعتماد به نفس پايين و احساس درماندگي (باتل و ليسي ، 1982) و عقب ماندگي تحصيلي (زاگار و همکاران، 1989همه موارد به نقل از علیزاده، 1383). دچار باشند. اين مشکل ها به طور عمده در شکست ها و ناکامي هاي آنان در زندگي، ريشه دارد يافته‌هاي مطالعة پليفر و همکاران (1991) نشان مي‌دهد که در نوجواناني که خودکشي کرده‌اند، اختلالهاي خلقي 7 برابر بيشتر از گروه عادي بود و 31 درصد اين افراد، به اختلال نارسایي توجه / بيش‌فعالي مبتلا بودند. گرچه ميزان اختلال سلوک نيز بسيار بالا بود (%6/43)، مشکل هاي اضطرابي نيز در اين بين نقش داشتند. همچنين عوامل خانوادگي نيزنقش مهمي در زندگي نوجوانان مبتلا به نارسایي توجه/ بيش‌فعالي دارند. پژوهش مافيت (1990) روي 435 پسر از تولد تا بزرگسالي، نشان داد که مشکل هاي مربوط به رفتار ضد اجتماعي، هوش کلامي پايين، مشکل خواندن و نابساماني هاي خانوادگي مهمترين همبستگي را با بزهکاري نوجواني دارند.
پسراني که داراي اين اختلال بودند در مقايسه با پسران بزهکار بدون اختلال در زمينه‌هاي عنوان شده وضعيت بدتري داشتند.
2-1-4-5 بزرگسالي: نتايج پژوهشها نشان مي‌دهد که بزرگسالاني که در کودکي و نوجواني تشخيص بيش‌فعالي دربارة آنها عنوان شده بود. در بزرگسالي داراي نشانه‌هاي مفرط بيش‌فعالي مانند بيقراري، عصبانيت، برانيگختگي و اختلالهاي خلقي بود. به رغم برخورداري از سطوح مشابه هوش و آموزش با افراد عادي، افراد بيش فعال از منزلت اقتصادي – اجتماعي پايين‌تر و مشکلات و رواني بيشتري (که بر اساس روان دردمندي و مشکلات در قلمرو اجتماعي و روابط زناشويي مشخص مي‌شود) برخوردارند (برلند و هکمن ، 1976 به نقل از دادستان، 1378).
همچنين تحقيقات ديگر نشان داده اند که اختلالهاي شخصيتي، روان پريشی، روان رنجوری، اعتياد به الکل و مواد مخدر در بيماراني که پيشتر به عنوان بيش فعال مشخص شده بودند، بيشتر است (مورسين ، 1979؛ گودوين ، 1975 به نقل از دادستان، 1378).
بسياري از محققان به اين نتيجه رسيده اند (ويس و همکاران، 1979به نقل از دادستان 1378) که اغلب کودکان و نوجوانان مبتلا به بيش‌فعالي، در خلال بزرگسالي داراي مشکلات سازشي هستند. برانگيختگي يکي از مشخصه هاي اصلي آنهاست که با توجه به افزايش تصادف هاي رانندگي، تغيير مکرر محل سکونت و همچنين پاسخ هاي مبتني بر برانگيختگي در خلال آزمون هاي شناختي نشان داده مي‌شود. ديگر ويژگي پايدار اين بيماران، بيقراري است. در اغلب آنها اختلال هاي خصيصه اي وجود دارد؛ برانگيختگي، رشد نايافتگي و وابستگي شخصيت، فراوانترين خصيصه شخصيتي آنها در نظر گرفته مي‌شوند. اين اختلال‌ها که بيشتر جنبة خلقي دارند، مانعي در
کارکردهاي اجتماعي، ادامة تحصيل يا اشتغال حرفه‌اي ايجاد نمي‌کنند. به طور خلاصه بايد گفت که يافته هاي تحقيقاتي متعددي نشان دهندة اين نکته‌اند که نشانگان نارسايي توجه/ بيش‌فعالي با گذشت زمان از بين نمي‌رود. برخي از نشانه‌هايي که در خلال کودکي مشاهده مي‌شوند مانند بيقراري، پرخاشگري نوسان‌هاي خلقي و رفتارهاي ضد اجتماعي باقي مي مانند. برانگيختگي،
بي‌توجهي و مشکلات حفظ حالت توجه نيز همچنان قابل مشاهده اند. کارآمدي ضعيف تحصيلي و سطح پايين عزت نفس که در خلال نوجواني وجود دارد. اغلب تا بزرگسالي نيز پايدار مي مانند.
2-1-5 مشکلات مدرسه اي دانش آموزان با اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي
کودکان با اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي معمولاً قبل از مدرسه کمتر شناسايي مي‌شوند و بيشتر، وقتي که به محيط آموزشي – اجتماعي مدرسه پاي مي‌گذارند، مورد توجه و شناسايي قرار مي‌گيرند. معلمان مي‌توانند با توجه به ويژگي هاي اين کودکان آنها را شناسايي کنند، ولي نبايد دست به تشخيص بزنند. بلکه بايد آنها را براي ارزيابي دقيق و جامع به روان شناس يا روان پزشک معرفي کنند. معلم مي‌تواند رفتارهاي کودک را در هنگامي که او در کلاس درس يا در حياط مدرسه است مشاهده کند. نکته‌هايي را يادداشت کند و آنها را براي روان شناس يا روان پزشک کودک بفرستد (عليزاده، 1383).
معمولاً دانش آموزان نوع بي توجه در کلاس، داراي اين ويژگي‌ها هستند: سست، بيحال، کم تحرک، متمايل به درون، افسرده، از نظر اجتماعي مورد بي‌توجهي ديگران و گوشه‌گير (لاهي و کارلسون ، 1991). آنها از نظر تحصيلي پيشرفت خوبي ندارند و در مقايسه با نوع بيش‌فعالي و تکانشي، به ميزان بيشتري به ناتواني يادگيري دچارند. بارکلي (1990) ويژگي‌هاي کودکان بي توجه را بدين گونه توضيح مي‌دهد:
1. بسيار در رويا فرو مي‌روند و به اصطلاح، غرق رويا مي‌شوند.
2. بسيار در خود هستند و ذهني مشغول دارند.
3. سردرگم و گيج هستند.
4. بي حال و بي انگيزه به نظر مي‌رسند.
5. بسيار تنبل و کند به نظر مي‌رسند.
6. مرتب خيره مي‌شوند.
به طور کلي دانش آموزان با اختلال نارسايي توجه / بيش فعالی در کلاس درس اين ويژگي ها را نشان مي‌دهند. بدون فکر عمل مي کنند، دست و پاچلفتي هستند، بي ثبات هستند، حواسشان خيلي زود پرت مي‌شود، به سوال ها بدون فکر جواب مي‌دهند، از نظر رشدي نابالغ هستند، معمولاً در يک يا چند درس مشکل دارند و اغلب پرخاشگر هستند.
رفتارهاي اين دانش آموزان با توجه به نوع اختلال هم ابتلايي که دارند، مي‌تواند بسيار پيچيده و متنوع باشد. معلمان مدرسه‌هاي عادي و استثنايي مي‌توانند توصيه‌هاي ذيل را در جهت کمک به اين دانش آموزان به کار ببندند.
1- قرار ندادن نيمکت يا صندلي آنها کنار پنجره يا جايي که ممکن است باعث حواسپرتي شود.
2- به کار بردن روش هاي عملي نکته هاي جديد در تدريس ازجانب معلم.
3- تقسيم تکاليف بزرگ به اجزاء کوچکتر و تشويق هاي زود به زود.
4- پرهيز از سرزنش آنها و نسبت دادن اختلال به هوش.
5- اجازة خروج از کلاس به آنها دادن (از آنجا که بيشتر از کودکان به جنب و جوش نياز دارند).
2-1-6- ارزيابي و تشخيص اختلال نارسايي توجه / بيش‌فعالي
معمولاً نخستين نقطة ارزيابي، زماني است که فردي نگران، مانند يکي از والدين يا معلم، احساس مي کند که کودک غير عادي است و بايد براي او کاری کرد. در اولين مرحلة داوري در مورد وجود اين اختلال، بايد دقت کنيم و ببينيم که آيا کودک، داراي تکانشگري، حواس پرتي و جنب و جوش غير عادي هست يا نه (سه معيار اصلي در راهنماي تشخيصي و آماري اختلالهاي رواني انجمن روانپزشکي آمريکا،1994). اما فرآيند ارزيابي بايد در موقعيت هاي متفاوت انجام بگيرد. گلداستين و گلداستين (1998 به نقل از عليزاده، 1383) پيشنهاد مي کنند که بهتر است فرايند ارزيابي را با گرفتن اطلاعات مربوط به ويژگي هاي باليني و رشدي کودک شروع کنيم. شاکار و تيلور (1986 ) به نقل از علیزاده (1383) نيز معتقدند که وضعيت رواني کودک بايد مورد ارزيابي قرار بگيرد و تکميل پرسشنامه کافي نيست؛ بلکه بايد شرح حال گيري، مصاحبه، مشاهده و آزمايش پزشکي نيز صورت پذيرد، و در کنار سه معيار اصلي ذکر شده، بايد رفتارهاي اجتماعي، هيجاني، يادگيري، و سبب شناسي اختلال نيز مورد بررسي قرار بگيرند.
2-1-6-1 افرادي که در ارزيابي نقش دارند.
الف) والدين: معمولاً والدين بيشترين وقت را با فرزندان خود صرف مي‌کنند و به طور طبيعي تنها منبعي هستند که شرح حال رشد، وضعيت جسمي، و توانايي ها يا ناتوانايي هاي تحصيلي کودک را مي‌دانند. بنابراين مي‌توانند مفيدترين اطلاعات را در اختيار متخصصان بگذارند. اگرچه اين اطلاعات همواره معتبرترين موارد نيستند. ارزيابي کودک درداخل خانواده، همچنين به شناسايي نسبي عوامل سبب شناختي از قبيل موارد ژنتيکي يا بيماري هاي رواني، سابقة تحصيلي والدين و غيره کمک مي کند. (فروند و همکاران، 1982). گلداستين و گلداستين (1998) پيشنهاد مي کنند که اطلاعات را ميتوان در هشت زمينه سازمان دهي کرد:
1- تفاوت هاي رشدي کودک با همسالانش، 2- وجود احتمالي رفتارهاي آزارگرانه، 3- وجود احتمالي اختلال هاي متداول (مانند اختلال فراگيررشدي)، 4- در نظر گرفتن تشخيص هاي ديگر، 5
- تکيه بر معيارهاي معتبر براي انجام تشخيص دقيق، 6 – تعامل نشانه‌هاي گوناگون (مانند تاثير تکانشگري بر نارسايي توجه)، 7- تعامل تشخيص هاي گوناگون با يکديگر، 8 – فرضيه سازي در مورد سبب شناسي
ب) معلمان: معلمان نيز وقت زيـادي را با کـودک مي گذراننـد. از اين رو آنـها هـم مي‌توانند منبع مهمي براي ارزيابي کودک باشند. براساس ) ضوابط تشخيص انجمن روانپزشكي آمريكا (1994)1994 ، به نقل از عليزاده،1383)، عملکرد تحصيلي کودک در مدرسه، نقش مهمي در
تشخيص دارد که اين امر، بر ضرورت مصاحبه با معلم مي افزايد. معلمان، به ويژه به علت سوگيري کمتر در قضاوتشان در مورد اختلال، منابع مفيدي براي ارزيابي هستند (استيونز و همکاران،1998). بورميستر (1992) اظهار ميکند که تکميل پرسش‌نامه‌ها بر اساس نظر معلمان تنها براي شناسايي کودکان مدرسه اي و نه پيش دبستاني کافي به نظر مي‌رسد. ارزيابي هايي که در مدرسه صورت مي‌گيرد، بايد در برگيرندة اطلاعات کافي درمورد ناتواني‌هاي تحصيلي کودک باشد و در آن، مشاهدة رفتار کودک در موقعيت هايي همچون بازي با دوستان، ارتباط با دوستان در کلاس و چگونگي ارتباط او با ديگران مورد نظر قرار گيرد (اتکينز و پلهام ، 1991 به نقل از بلكمن، 1383).
ج) پزشکان : اغلب ديده شده که کودکان داراي اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي را پيش از هر متخصص ديگري، نزد پزشکان مي فرستند. اين امر ممکن است به علت مشکل هاي کودک در رفتار حرکتي، يادگيري، يا اختلال هاي رفتاري و عصب شناختي (علائم خفيف) باشد. ارزيابي علائم عصب شناختي، احتمال وجود انگل و تجويز دارو همه مواردي است که تنها از سوي پزشک امکان پذير است (گاتليب ، 1987). پزشکان بايد در انجام آزمايش‌هاي پزشکي به اين موارد توجه کنند، پرکاري تيروئيد، کرمک هاي انگلي، مشکل‌هاي تنفسي و کمبود آهن خون (کيولي ، 1998 به نقل از دادستان، 1378). بلونديس و همکاران (1991) به نقل از علیزاده (1383) معتقدند ارزيابي کودکان داراي اين اختلال، بايد در متن بوم شناختي آنان صورت بگيرد و در اين امر خرده محيط‌هاي خانواده، مدرسه، دوستان و مراکز پزشکي حائز اهميت هستند.
2-1-6-2 ارزيابي روان سنجي
آزمون هاي رواني، ابزارهايي عيني هستند که کارکرد رواني را ارزيابي مي‌کنند و بايد از اعتبار، روايي و هنجاريابي کافي برخوردار باشند. يکي از دلايلي که اهميت سنجش رواني را دراين کودکان افزايش مي‌دهد، وجود هم ابتلائي هاي متعدد است.
به طور کلي، لازم است آزمون‌هايي براي ارزيابي هوش، توجه، رفتارهاي اجتماعي و هيجاني و نيز ميزان تکانشگري يا بازداري کودک در مورد او اجرا شوند.
براي ارزيابي توانايي هاي هوشي کودک، مقياس هاي وکسلر يا استنفورد - بنيه مورد استفاده قرار مي‌گيرند. البته کودکان با نارسايي توجه/ بيش‌فعالي همگي از نظر هوش، زير هنجار نيستند اما ارزيابي مي‌تواند در هنگام اجراي آزمون هوش، برخي ديگر از توانايي‌هاي کودک از قبيل حافظه، توجه، اطلاعات عمومي و حتي شکيبايي کودک را ارزيابي کند. براي ارزيابي توانايي هاي شناختي کودک در زمينه‌هاي حافظه، توانايي‌هاي کلامي، استدلال، سرعت ادراک، خواندن، حساب، زبان نوشتاري و معلومات عمومي، ميتوان از مجموعه آزمون رواني تربيتي وودکاک-جانسون استفاده کرد. اين آزمون به طور عمده به زبان متکي است و کاربرد آن در مورد کودکان داراي اين اختلال ، به
مطالعات بيشتري نياز دارد (اسنو و کانينگام ، 1991 به نقل از علیزاده، 1383).
از آزمون برونينکس - اوزرتکسي ميتوان براي ارزيابي عملکرد رواني حرکتي (مهارتهاي حرکتي بزرگ يا ظريف، جايابي آموزشي، برنامه ريزي آموزشي حرکتي، عملکرد تعادلي، هماهنگي دو طرفه،
نيرومندي، کنترل ديداري و حرکتي و غيره) استفاده کرد (برونينکس، 1978 به نقل از علیزاده، 1383).
براي ارزيابي رفتار کودک ميتوان از آزمون هايي همچون فهرست رفتاري کودک آخنباخ براي والدين و معلمان، پرسشنامة موقعيت هاي مدرسه ، ارزيابي مهارتهاي اجتماعي براي معلمان و والدين، ارزيابي شيوه‌هاي فرزند پروري و کارکردهاي هماهنگ ساز استفاده کرد (عليزاده، 1383).
2-1-6-3 تشخيص
همان گونه که در ضوابط تشخيص انجمن روانپزشكي آمريكا (1994) مشــاهده مي‌شود، بي‌توجهي، بيش‌فعالي و تکانـشگري، سه ويـژگي اساسي در تشـخيص اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي هستند. يکي از روش‌هايي که مي‌تواند براي اجتناب از ابهام کمک کند، استفاده از روش هاي متفاوت ارزيابي و در نظر گرفتن ميزان همبستگي آنها با يکديگر است (اولمن و همکاران، 1981 به نقل از علیزاده، 1383). هوماتيديس و کنستانتاريس (1981) دريافتند که از بين 27 مقياس مورد بررسي، فقط 9 مورد از آنها قابليت تميز کودکان بيش‌فعالي را از کودکان عادي داشتند. پس بايد در نظر داشت که به کارگيري روش ترکيبي مي‌تواند بهترين نتيجه را در فرايند تشخيص داشته باشد (پاور و همکاران، 1988).
کودک را بايد در موقعيت هاي متفاوت، به ويژه در موقعيت‌هايي که مستلزم پايداري، تکليف مداري و آرامش هستند مشاهده کرد. خانه و مدرسه مهمـترين اين موقعيت‌ها هستند و متخصص تشخيص بايد از ميزان توانايي کودک در فرايند بازداري به طورکامل آگاهي يابد (تيلور، 1986 به نقل از علیزاده، 1383).
مصاحبه با کودک نيز از اهميت ويژه‌اي برخوردار است و هر قدر که مشارکت کودک بيشتر باشد، ارزيابي نيز با موفقيت بيشتري همراه خواهد بود (ريزن ، 1999). هرگاه کودکان گوش شنوايي براي حرف هايشان بيابند، معمولاً از ناکامي ها، طردهاي اجتماعي و ديگر مشکل هاي خود حرف مي زنند. مصاحبه با کودک، همچنين مي‌تواند نگرش وي را نسبت به مشکل ها و نيز راه هاي کنار آمدن با آنها نشان بدهد (کينگ و ناشپیتز ، 1991 به نقل از عليزاده، 1383). همچنين در تشخيص اين اختلال ، همواره بايد در امر تشخيص افتراقي با احتياط بسيار عمل کرد. مهمترين اختلال هايي که ممکن است در تشخيص ابهام ايجاد کنند، عبارتند از: اختلال سلوک، اگزما، اختلال هورموني تيروئيد، مسموميت با سرب، اختلال يادگيري، اختلال خلقي (شيدايي)، آسيب‌هاي عصب شناختي يا پزشکي، عقب ماندگي ذهني، اختلال نافرماني ستيزشي، اسکيزوفرني (روان پريشي)، اضطراب جدايي، اختلال رشدي ويژه، ناتواني در زبان گفتار، فشار رواني، مصرف مواد، و نشانگان تورت (زامتکين، 1996 به نقل از عليزاده، 1383).
بر اساس مباحث مطرح شده به نظر مي‌رسد که رعايت ترتيب موارد ذيل در انجام تشخيص دقيق، کمک مي کند.
1- شرح حال گيري، 2- مصاحبه با کودک، والدين و معلم 3- مشاهده در خانه، مدرسه و زمين بازي
4- ارزيابي ويژه از راه بررسي پيشرفت تحصيلي، سلامت عصب شناختي و روابط خانواده – کودک.
5- تشخيص بر اساس معيارهاي ضوابط تشخيص انجمن روانپزشكي آمريكا (1994) يا طبقه بندي بين المللي بيماريها (1996)
6 – اجراي آزمون هاي رواني
7 – در نظر گرفتن تشخيص افتراقي.
در نهايت، بايد در نظر داشت که چون مشکل کودکاني که به مراکز تشخيص فرستاده مي‌شوند شديدتر است (گريست و همکاران، 1981 به نقل از علیزاده، 1383). و چون نوع و دليل ارجاع کودک به اين مراکز در تشخيص مهم است، متخصصان بايد به موارد ذکر شده دقت ويژه اي داشته باشند. به طوري که اپستين و همکاران (1991 به نقل از عليزاده،1383 ) دريافتند که در تشخيص کودکاني که به دليل اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي يا ناتواني يادگيري به مراکز بهداشت ر
واني ارجاع مي‌شوند، سوگيري وجود دارد. مسالة مهم ديگري که در تشخيص اختلال نارسایي توجه / بيش‌فعالي بايد مد نظر قرار داد اين است که کودکاني وجود دارند که با وجود آنکه به نارسايي توجه مبتلا هستند، بيش فعال نمي باشند. تمايز بين دو نوع اختلال، در فرايند درمان و کمک رساني به کودکان بسيار مهم است و متخصصان باليني بايد آنها را از هم تميز دهند. در جدول 1-2 ، تفاوت هاي اصلي آنها نشان داده شده است. شباهت هاي آنها همان ويژگي‌هاي متداولي است که قبلاً مطرح شد.
جدول 2-1- تفاوت اختلال نارسايي توجه با و بدون بيش‌فعالي
نارسايي توجه با بيش‌فعالي نارسايي توجه بدون بيش‌فعالي
الف
- نشانه‌هاي دروني و بيروني بيشتر
- تکليف گريزي در حين انجام آزمون‌هايي که هوشياري را مي سنجند.
- وجود احتمال بيشتر براي اختلال مشابه در خويشاوندان
- استفاده از مواد مخدر
ب
– مشکل هاي رفتاري بيشتر
- توجه به کودک در بين آشنايان، دوستان
- خودآزاري
- احتمال بيشتر براي هم ابتلايي با اختلال سلوک الف
– رويايي و بي حالي
- تکانشگري بيشتر در حوزة ادراکي حرکتي
- احتمال بيشتر براي وجود اختلال اضطرابي در بين خويشاوندان
ب
- فعاليت شناختي کندتر
- گوشه گيري اجتماعي
- کمرويي
- احتمال بيشتر براي هم ابتلايي با ناتواني‌هاي يادگيري و مشکل هاي مربوط به خودکاري كه به ناتواني‌هاي يادگيري شباهت دارند.
( گودير و هايند ، 1992 به نقل از عليزاده ، 1383).
2-1-7 سبب شناسي اختلال نارسايي توجه /بيش‌فعالي
علت اصلي اختلال ، نارسايي توجه/ بيش‌فعالي به طور قطع مشخص نيست و علل احتمالي هنوز مورد بررسي و پژوهش مي باشد. اما آنچه که امروزه بيشتر مورد تاکيد پژوهشگران مي باشد ديدگاه زيستي تبيين اختلال مي باشد ولي اين مطلب را نبايد از نظر دور داشت که عوامل رواني- اجتماعي نيز در تعامل تنگاتنگي با عوامل زيستي قرار دارند. در ادامه علل زير بنايي اختلال نارسايي توجه / بيش‌فعالي در سه چهارچوب زيستي رواني – اجتماعي و عوامل مربوط به تغذيه مورد بررسي قرار مي‌گيرند:
2-1-7-1 عوامل زيست شناختي
• عوامل ژنتيکي: در مطالعة عوامل ژنتيکي دربارة اين اختلال، معمولاً سه روش مورد استفاده قرار مي‌گيرند؛ مطالعة خانواده، مطالعة همشکمان و مطالعات فرزند خواندگي، مطالعة خانواده به بررسي تاثير عوامل خانوادگي مربوط مي‌شود، در حالي که مطالعة همشکمان و فرزند خوانده ها براي اين منظور به کار مي رود تا روشن شود که آيا اين اختلال منشاء خانوادگي و محيطي دارد يا ژنتيکي.در تحقيقي که دربارة همشکمان تک هسته اي و دو هسته اي انجام شده است (گيليس
و همکاران ، 1992 به نقل از دادستان، 1378) پژوهشگران به اين نتيجه رسيده اند که فراواني مطابقت اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي در همشکمان تک هسته اي، به طور معناداري بيش از همشکمان دو هسته اي بوده است. بررسي‌هاي همه گيري شناختي نيز نشان داده اند که احتمال وجود اين اختلال در سوابق خانوادگي کودکان بيش فعال ، چهار برابر بيش از کودکان بهنجار است (کانت ول ؛ 1972 به نقل از دادستان، 1378).
پژوهش‌هايي که دربارة والدين زيست شناختي و غير زيست شناختي فرزند خواندگان انجا
م شده اند، به يافته‌هاي مشابهي دست يافته اند و اين نکته را ثابت کرده اند که بيش‌فعالي فرزند خواندگان با مشکلات روان شناختي والدين زيست شناختي آنها مرتبط است (کانت ول، 1975) . همچنين پژوهشگران به اين نتيجه رسيده اند که بيش فعالی در خويشاوندان مذکر درجة اول و دوم کودکان بيش‌فعال، بيش از خويشاوندان گروه گواه است و اين افزايش فراواني بيش‌فعالي در خويشاوندان زيست شناختي مرتبة اول را دليلي بر انتقال ژنتيکي نشانگان بيش‌فعالي تلقي کرده اند (کادورت و همکاران، 1975 به نقل ازدادستان،1378).
افزون بر اين، نتايج تحقيقات نشان داده اند که در والدين زيست شناختي کودکان مبتلا به بيش‌فعالي، بيماري هاي رواني مانند رفتارهاي ضداجتماعي ، روان آزردگي، خودکشي، اعتياد به الکل، جامعه دردمندي و هيستري به مراتب بيش از گروه گواه است (وندر، 1971؛ کانت ول، 1975).
• عوامل عصب شناختي و عصب شيميايي : از ابتداي قرن بيستم، اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي را به عنوان اختلال عصب شناختي مورد مطالعه قرار دادند و ديري نگذشت که آن را نتيجة نوعي آسيب يا بدکارکردي مغزي فرض کردند. به طور کلي، کارايي مغز در اين کودکان، در زمينه هاي متعدد و جدي همچون هوشياري، مکيدن، بلعيدن و کنترل حرکات با اشکال همراه است (دانهام ودانهام، 1978، گازانيکا و همکاران 1979 به نقل از دادستان، 1378) همچنين گزارش کردند که در کودکان بيش فعال، مقدار امواج آهستة مغز (معمولاً تتا) به ميزان کمتري مشاهده مي‌شود. شواهدي وجود دارد که نشان مي‌دهد در کودکان داراي اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي دسـتگاه فعال ساز شبکه‌اي به درستي کار نمي کند و به همين دليل ممکن اسـت گاهي کودک مايل باشد بي‌موقع بخوابد. بنابراين بـروز اين اختلال ممکن است شيوه اي براي پيـدا کـردن مـحرک‌هاي تازه و هشيار نگه داشتن مغز باشد (کينومورا و همکاران، 1996 به نقل از علیزاده، 1383). مطالعه روي عقده هاي پايه نشان مي‌دهد که به علت رابطة ميان کنترل حرکت هاي عضلاني و حرکت هاي ارادي، آسيب به اين منطقه مي‌تواند به فعاليت حرکتي بيمار آسيب برساند و اختلال هايي چون بيش‌فعالي يا کم فعالي را موجب شود(اسنل ، 1997 به نقل از علیزاده، 1383 ، سرجنت و همکاران، 2003) .
از سوي ديگر، در سالهاي اخير پژوهش‌هاي بسياري بر قطعة پيشاني و پيش پيشاني مغز متمرکز شده است. بارکلي (1982) توضيح مي‌دهد که هرگاه در منطقة پيش پيشاني آسيبي وجود داشته باشد، پيامدهاي اين آسيب در انسان و حيوان مشابه است و تاکيد مي کند که قطعة پيش‌پيشاني نقش بسيار مهمي در کنترل توجه پايدار، بازداري، برنامه ريزي و سازمان دهي رفتار دارد. افرادي که مغز آنها در اين منطقه، آسيب ديده باشد، به ويژه بزرگسالان، ويژگي هاي نوعي و مشخص اين اختلال را نشان مي‌دهند.
بررسي هاي سوخت و سازي نيز نشان داده است که اين کودکان در شيمي عصبي مغز، داراي مشکل‌هايي هستند چند فرضية مهم در اين باره مطرح شده است . يکي از آنها فرضية دوپامين است که بنا بر آن، درکارکرد دوپامين، در اين کودکان؛ مشکلي وجود دارد. دو پامين نقش مهمي در برانگيختگي مغز دارد. وندر (1971) معتقد بود که کودکان بيش فعال را مي
توان به دو دسته تقسيم کرد که يکي، عبارت است از آنهايي که داراي کمبود دوپامين هستند و ديگر آنهايي که داراي کمبود سوخت و ساز نوراپي نفرين هستند. از سوي ديگر، فرضية سروتونين نيز مورد مطالعه قرار گرفته است، ولي شواهد بسيار اندکي در حمايت از اين فرضيه در خصوص نقش آن در سبب شناسي اين اختلال يافت شده است (دش ، 1991 به نقل از دادستان، 1378).
2-1-7-2 عوامل رواني – اجتماعي
• چهارچوب خانوادگي: پژوهش‌هايي که به بررسي تاثير الگوهاي تعامل خانوادگي در ايجاد اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي پرداخته‌اند از يکسو، اين اختلال را نوعي واکنش کودک نسبت به
نابساماني‌هاي خانوادگي نظير اعتياد به الکل، اضطراب مزمن والدين و افسردگي راجعة مادر دانسته‌اند و از سوي ديگر، به علت فراواني بيشتر مبتلايان به بيش‌فعالي در خانواده‌هاي پرجمعيت، آن را به محرک‌هاي محيطي نامناسب مانند کثرت افراد و عدم رفاه خانواده نسبت داده‌اند(ميلر ، 1978؛ تيزارد ، 1968 به نقل از علیزاده، 1383). با اين حال محققان هنوز نتوانسته‌اند به دلايل قانع کننده‌اي مبني بر تاثير مستقيم رفتار والدين در ايجاد نارسايي توجه/ بيش‌فعالي دست يابند. تحقيقات نشان مي‌دهند که رفتاراين کودکان بر والدين شان اثر ميکند و رفتار والدين نيز به نوب
ة خود، بر کودک موثر است؛ تاثير متقابلي که اغلب جنبة ناهشيار دارد (پاترسن ، 1975 به نقل از علیزاده، 1383). تحقيقات اخير (بارکلي، 1992) نشان مي‌دهند که ارتباط مادران نوجوانان مبتلا به نارسايي توجه/ بيش‌فعالي با فرزندانشان، منفي تر از مادران ديگر است و به هنگام بروز اختلاف، خشمگين‌تر مي‌شوند. متقابلاً نوجواناني که افزون بر اين اختلال داراي تضادورزي نيز هستد حتي
در باب مسائلي که به وضوح از اهميت خاصي برخوردار نيستند واکنش‌هاي منفي شديد نشان مي‌دهند. مادران اين نوجوانان اغلب خود راي و مستبدند و گرايش کمتري به حل مساله نشان مي‌دهند. بدين ترتيب، الگوهاي تعاملي خاص اين والدين با فرزندانشان؛ ايجاد رابطه و حل تعارض را مشکل تر مي سازند.
از آنجا که موروثي بودن نارسايي توجه / بيش‌فعالي با توجه به نتايج بيشتر پژوهشها مورد تاييد قرار گرفته است، والدين کودکان مبتلا نيز ممکن است دچار نارسايي‌ها و نشانه‌هاي مرضي فرزندانشان باشند. بي‌ترديد، وجود چنين شرايطي بر تعامل آنها با نوجوانان مبتلا اثر ميکند و توانايي آنان را در تدارک طرح هايي به منظور اصلاح رفتار، کاهش مي‌دهد (دادستان، 1378 ).
