بخشی از مقاله
مقدمه
ارتباط بین تماس شغلی با گرد و غبار پنبه و ظهور
آسم در کارگران در معرض مواجهه از حدود سه قرن
پیش مورد توجه بوده است. پنبه درو شده از ترکیبی از
مواد شامل برگها، برگچه، ساقه، الیاف، باکتری، قارچ و دیگر آلایندهها تشکیل شده است(.(1 استنشاق گرد وغبار
منسوجات پنبه و همچنین گرد و غبار کتان و کنف نرم،
به تدریج سبب درد در سینه و دشواری در تنفس میشود.
این علائم با کوتاهی تنفس در طی فعالیت و سرفههای مکرر که معمولاً بدون تولید بلغم است همراه میباشد و به طور کلی در 3 یا 4 ساعت بعد از وارد شدن به منطقه
کاری نساجی پنبه اتفاق میافتد. اختلالات سیستم تنفسی
فوقانی و تحتانی و چشمی در بین کارگران صنایع نساجی شامل تحریک چشم و بینی، بیسینوزیس، برونشیت
مزمن، سرفه دائم، تنگی نفس و خس خس مرتبط با کار میباشد(.(2
واژه بی سینوزیس به طور کلی برای توصیف یک یا چند علامت تنفسی حاد در ارتباط با مواجهه با گردوغبار پنبه، کتان و یا کنف در محیط کار، به کار برده می شود. علائمی که اغلب اوقات در اولین یا دومین روز هفته کاری بعد از یک غیبت از کار گزارش شدهاند شامل درد در قفسه سینه، تنگی نفس، دشواری در دریافت هوا در سینه، خس خس و شکایات غیرتنفسی نظیر بیقراری میباشد(.(3 از نظر کلینیکی بیسینوزیس در مرحله اولیه
با شکایت درد در سینه تظاهر پیدا میکند که در بعضی از
اوقات با سرفه مداوم، کوتاهی تنفس و خس خس که به
صورت گهگاهی اتفاق میافتد همراه است. این علائم به
طور ویژه در روز اول هفته کاری اتفاق میافتند. در
مراحل اولیه پیشرفت بیماری، علائم فقط بعضی از اوقات و اغلب در هوای بیش از حد مرطوب رخ میدهد این
فرم اولیه بیسینوزیس به عنوان مرحله 1/2 طبقهبندی
میشود. علاوه بر وجود علائم فوق پیشرفت ویژه این علائم نیز ذکر شده است که در این مرحله اتفاق میافتد. بعد از مرحله شروع (مرحله (1/2 مرحله بعدی، مرحله 1
بیسینوزیس است. این مرحله شامل شکایت درد در سینه
در اکثر روزهای کاری و یا حداقل در تمام روزهای اول
هفته کاری (به طور ویژه در روزهای دوشنبه) می باشد.
بعد از گذشت چندین سال علائم ممکن است به سمت مرحله 2 بیسینوزیس پیشرفت کنند که با وجود علائم در
روزهای دیگر (غیر از روزهای دوشنبه) مشخص میشود.
در این مرحله علائم به طور کلی در شروع هفته بدتر
میشوند و بسیاری از کارگران با رفتن به سمت پایان هفته تا حدودی بهبود علائم را گزارش میکنند. تمایل علائم برای بهبود با گذشت چند روز از هفته کاری در
افتراق بی سینوزیس از واکنش نامشخص راههای هوایی
برای متخصص بالینی بسیار با اهمیت میباشد (در موارد نامشخص علائم با گذشت چند روز بهبود پیدا نمیکنند
و ممکن است در حقیقت در طی هفته کاری بدتر شوند). اگر تماس مداوم با گردوغبار مسئول بروز بیماری به طور کامل قطع شود و یا حداقل به طور قابلتوجهی کاهش پیدا کند علائم مرحله 2 ممکن است بهبود پیدا کنند. اما اگر تماس وابسته به بروز بیماری ادامه داشته باشد علائم میتوانند تا مرحله 3 بی سینوزیس پیشرفت کنند. علامت مشخصه این مرحله تصویر کلینیکی برونشیت مزمن میباشد. مرحله 3 بی سینوزیسمعمولاً به سمت بدتر شدن ادامه پیدا میکند تا جایی که دیگر از نظر کلینیکی غیرقابلبرگشت است. در این مرحله در فرد بیمار به طور
قابلتوجهی انسداد مزمن راه هوایی پیشرفت می کند(.(4
مکانیسمهای مختلفی که برای توضیح بیماریزایی
بیسینوزیس پیشنهاد شدهاند شامل فعالیت اندوتوکسین
باکتریایی، پاسخهای ایمونولوژیک و شبه ایمونولوژیک و
آزاد شدن غیرایمونولوژیکی هیستامین و آنزیمهای قارچی میباشد. این فرضیه که مکانیسم ایمونولوژیکی ویژهای
مسئول بیسینوزیس است به طور گسترده مورد مطالعه
قرار گرفته است. اما اکثر مطالعات انجام شده در این زمینه نتوانستهاند شواهد قانع کنندهای برای مکانیسمهای ایمونولوژیکی نشان دهند. به هر حال پیشنهاد میشود که
/3 شیوع علائم بیماریهای تنفسی و اختلال عملکرد ریه در کارگران کارگاه ...
آنتیژنهای قارچی ممکن است نقش مهمی را در اتیولوژی بیسینوزیس ایجاد کنند. قسمت عمده پاسخ
ایمنی در پاسخ به آلودهکنندههای قارچی معروف
گردوغبار پنبه: Alternaria tenuis Aspergillus niger
وFusarium solani ایجاد میشود(.(2
بعضی از مطالعات انجام شده در صنایع نساجی
دلالت بر بالا بودن شیوع بیسینوزیس و اختلالات و
علائم تنفسی در کارگران در معرض مواجهه با گردوغبار
پنبه دارند(.(5-7 همچنین بعضی از مطالعات رابطه
معنیداری را بین مواجهه با گردوغبار پنبه و کاهش
عملکرد ریه گزارش نمودهاند(8-10 ،.(6
اگر چه فرایند پنبه پاککنی به صورت فصلی صورت
میگیرد هم اختلالات مزمن و هم حاد ریوی در بعضی از
مطالعات قابل مشاهده است که این موضوع بر تاثیرات کوتاه مدت و بلند مدت گرد و غبار پنبه روی عملکرد ریه دلالت دارد(.(6
در استان فارس عمدهترین محل کشت و برداشت پنبه شهرستان داراب میباشد و تعداد قابل توجهی کارگر
در کارگاههای پنبه پاککنی شهر مزبور با گردوغبار پنبه
در تماس بوده و در معرض خطرات ناشی از آن قرار میگیرند. تاکنون مطالعهای در مورد میزان شیوع علائم بیماریهای تنفسی و درجات مختلف بیسینوزیس در این گروه از کارگران مطالعه نشده و هیچ نوع ارزیابی از
تغییرات احتمالی ظرفیتهای ریوی آنان به عمل نیامده
است.
مطالعه حاضر با هدف شناسائی کارگرانی که به درجات مختلف بیسینوزیس به خصوص انواع 1/2 و 1
آن مبتلا هستند و پس از تشخیص میتوان از پیشرفت
بیماری آنان جلوگیری کرد و همچنین پاسخ به سوالات
فوق طراحی و اجرا گردید.
روش بررسی
افراد مورد مطالعه: در این مطالعه مقطعی که در سال
91 در کارخانه پنبه پاک کنی شهر داراب صورت گرفت
کلیه کارگران در معرض گردوغبار پنبه 53) کارگر مرد) مورد ارزیابی قرار گرفتند. 2 نفر کارگر که دارای سابقه
ابتلا به آسم قبل از اشتغال در کارخانه مزبور داشتند از
مطالعه خارج شدند. بقیه افراد در بدو استخدام هیچگونه سابقه ابتلا به بیماریهای مزمن تنفسی، آسم، ابتلا به
عفونتهای ریوی، اعمال جراحی بر روی قفسه سینه
نداشتند. گروه مرجعی نیز متشکل از 51 نفر پرسنل
دفتری که از نظر سن، جنس و اعتیاد به سیگار و دیگر
متغیرهای مهم با گروه دارای مواجهه قابل مقایسه بودند
به طور تصادفی از بین کارکنان مرد دانشگاه علوم پزشکی
شیراز که فاقد پیشینه هر گونه تماس شغلی و غیر شغلی با
گردوغبارها و هر گونه عوامل شیمیایی که به نوعی
اختلالات ریوی ایجاد مینمایند، بودند انتخاب شدند.
اندازهگیری متغیرهای مطالعه:
شیوع علائم اختلالات تنفسی: برای هر دو گروه (مواجهه یافته و کنترل) پرسشنامه تنفسی استاندارد مطابق توصیه انجمن متخصصان ریه امریکا((11 با چند سوال اضافی برای تشخیص بیماری بیسینوزیس در محل تکمیل گردید. در این پرسشنامه، پرسشهایی در مورد وضعیت تنفسی فرد (سرفه، خلط و بلغم، خس خس ریه، تنگی نفس و بیماریهای سینه)، سوالات اختصاصی
بیسینوزیس، بیماریهای گذشته، تاریخچه شغلی،
استعمال دخانیات وجود داشت. علائم بیماری بیسینوزیس بر اساس تشریح گرینبرگ((4 از این بیماری در درجات و مراحل مختلف مورد بررسی قرار گرفت.
تستهای عملکرد ریه: در این مطالعه مقطعی انجام آزمایش اسپیرومتری با روش استاندارد (12) OSHA در سه نوبت قبل از شروع شیفت کار به دنبال دو روز
استراحت، پس از خاتمه کار روزانه و در آخر هفته (برای
ارزیابی تغییرات در طی شیفت کاری و تفکیک اثرات
حاد و مزمن از هم) و در مرحله شروع فصل و پایان فصل کاری به فاصله 4 ماه از یکدیگر صورت گرفت. پارامترهای ظرفیت حیاتی، ظرفیت حیاتی پر فشار، حجم
هوای بازدمی پر فشار در ثانیه اول و نسبت حجم هوای
مسعود نقاب و همکاران فصلنامه علمی تخصصی طب کار/ دوره پنجم/ شماره چهارم/ زمستان 4 /92
بازدمی پر فشار در ثانیه اول به ظرفیت حیاتی پر فشار بر اساس دستورالعمل انجمن متخصصان ریه آمریکا و با
استفاده از اسپیرومتر کالیبره شده قابل حمل مدل
(spiroanalyzer st -150) ساخت کشور ژاپن مورد اندازهگیری قرار گرفت.
طول قد و وزن افراد نیز در حالی که لباس کار به تن
داشتند مورد اندازهگیری قرار گرفت. اسپیرومتر هر روز
دو بار به وسیله سرنگ 3 لیتری استاندارد بر اساس
دستورالعمل مربوطه کالیبره می شد. از افراد خواسته شد
حداقل به مدت 2 ساعت قبل از انجام تست از استعمال
سیگار و حمام کردن اجتناب ورزند. افراد به مدت 5
دقیقه در وضعیت نشسته استراحت میکردند و
آموزشهای لازم در مورد نحوه صحیح انجام تست به
آنها داده میشد. از کارگران خواسته شد کلیپ مخصوص بر روی بینی خود قرار دهند و اقدام به انجام مانورهای مربوطه کنند. ابتدا برای انجام مانور VC پس از گذاشتن قطعه دهانی به افراد گفته میشد چند بار 3-4) بار) دم و بازدم عادی انجام دهند و سپس هوای ریه خود را به طور
آهسته تا آخر خالی کرده و بلافاصله یک دم عمیق (تا
جایی که میتواند) به طور آهسته انجام داده و سپس مجدداً یک بازدم کامل و آهسته تا انتها انجام دهند. برای هر فرد در انجام مانور VC حداکثر 4 بار تست انجام میشد و بین هر مانور حداقل یک دقیقه به فرد استراحت
داده میشد. پس از انجام مانور VC برای انجام مانور
FVC از فرد خواسته میشد تا چند تنفس عادی (دم و بازدم عادی )را انجام دهد و سپس یک دم عمیق، کامل و سریع (تا جایی که ممکن است) انجام داده و سپس بازدم
قوی و محکم را انجام دهد. در واقع بعد از انجام هر
مانور ابتدا معیارهای پذیرش مانور (شروع مناسب، قله
مناسب، مدت مناسب، اتمام مناسب و شکل منحنی
قابل قبول) برای مشخص کردن قابلقبول یا غیرقابل قبول
بودن بررسی میشد. ابتدا حداقل سه مانور قابل قبول
انجام و ثبت می شد و سپس معیارهای تکرارپذیری آن نیز
مورد بررسی قرار میگرفت. بدین صورت که اختلاف
بین دو FEV1 بزرگتر و دو FVC بزرگتر را جداگانه محاسبه میکردیم، اگر اختلاف هر دو کمتر از 150
سیسی و FVC و FEV1 بزرگتر از آخرین مانور قابل
قبول حاصل نشده بود اسپیرومتری پایان مییافت و نتایج ثبت و چاپ میشد. اگر اختلاف حداقل یکی از آن دو
بیشتر از 150 سی سی بود و یا FEV1 و یا FVC بزرگتر
از آخرین مانور قابل قبول حاصل شده بودفرد مجدداً
برای انجام تست راهنمایی میشد تا زمانی که این
اختلاف به زیر 150سیسی می رسید ( ولی حداکثر 8
مانور) و نیز بزرگترین FVC و FEV1 از آخرین مانور
حاصل نشده باشند. انتخاب بهترین منحنی از مانوری
انتخاب میشد که بزرگترین مجموع FEV1-FVC را
دارا بود و بزرگترین مقادیر FEV1 و FVC از بین
مانورهای ثبت شده انتخاب می شد(حتی اگر از دو مانور مختلف بودند).
تحلیل دادهها
تحلیل دادهها با استفاده از نرمافزار SPSS نسخه 19 انجام گرفت. برای انجام مقایسه بین میانگینها از آزمون تی استیودنت و زوجی و جهت ارزیابی فراوانی از آزمون مجذور کای و یا آزمون دقیق فیشر استفاده شد. جهت بررسی اثر سالهای کارکرد مواجهه با گردوغبار و
بیوآئروسولهای محیط کار همراه با کنترل تاثیر همزمان
متغیرهای مخدوشکنندهای همچون اعتیاد به سیگار، سن، قد و وزن بر روی پارامترهای عملکرد ریه، آزمون رگرسیون خطی روش گام به گام مورد استفاده قرار گرفت.
