بخشی از مقاله
مقدمه
اختلال شخصیت مـرزی (1BPD) بـا مشـکلات شـدید و پایـدار در تنظـیم خلـق، عاطفـه و روابط بین فردی مشخص میشـود. در راهنمـای آمـاری و تشخیصـی اخـتلالهـای روانـی تجدید نظرشده، ویرایش پنجم، این اختلال مرز بین سایکوز و نوروز نامیـده شـده اسـت و صفات متمایزکننده این اختلال، آشـفتگی در خودپنـداره و احسـاس هـای مـزمن پـوچی و بیهــودگی را شــامل مــیشــود. تکانشــگری، رفتارهــای خودآســیبی و خــودفلج ســازی و خودکشی نیـز از ویژگـی هـای مهـم ایـن اخـتلال محسـوب مـی شـود (راهنمـای آمـاری و تشخیصی اختلال های روانی، .(2013 لینهان (1993) علائم اخـتلال شخصـیت مـرزی را در پنج هسته اصلی بی نظمیخوشهبندی کـرده اسـت: هیجانـات، روابـط بـین فـردی، رفتـاری، احساس از خود و شناخت (شیلا، کرول، تئودور، بیوچان ولینهان2، .(2009
شیوع متوسط اختلال شخصیت مرزی در جمعیت 1/6 درصد برآورد شده اسـت؛ ولــی ممکــن اســت بــه انــدازه 5/9 درصــد بــالا باشــد. شــیوع اخــتلال شخصــیت مــرزی در محیطهای مراقبت اولیه تقریباً شش درصد، در افرادی که به کلینیک های بهداشـت روانـی سرپایی مراجعه میکنند، تقریبـاً 10درصـد و در بیمـاران روانـی بسـتری تقریبـاً 20درصـد است. شیوع اختلال مرزی ممکن است در گروه هـای مسـن کـاهش یابـد (سـید محمـدی، .(1393
بی ثباتی خلقی و عاطفی به عنـوان تغییـرات برجسـته از خلـق پایـه تـا افسـردگی، تحریکپذیری یا اضطراب که معمـولاً چنـد سـاعت و بـه نـدرت بـیش از چنـد روز طـول
1- borderline personality disorder 2 - Shila, Crowell, Theodore, Beauchain & Linehan
94
Archive of SID
فصلناهم شخصیت و تفاوتاهی فردی/ سال /(6) 3 زمستان 93 Personality & Individual Differences, 2015, No. 6
می کشد، تعریف شده اسـت (راهنمـای آمـاری و تشخیصـی اخـتلال هـای روانـی، .(2013 بیثباتی خلقی یکی از خصیصههای مرکزی اخـتلال شخصـیت مـرزی اسـت. خلـق ملـول بیماران مرزی، اغلب تحت تأثیر دورههای خشم، وحشتزدگی یا ناامیدی قرار میگیرد و به ندرت با دورههای احساس تندرستی یا رضایت همراه میشود. این دورهها ممکن است بازتاب واکنشپـذیری شـدید فـرد در برابـر عوامـل تـنشزای بـینفـردی باشـد (پـاریس، گاندرسون و وینبرگ1، .(2007 پاسـخ دهـی مکـرر و شـدید بـه محـرک هـای هیجـانی، از ویژگی های این الگوی رفتاری است. این آسیبپذیری هیجـانی، باعـث مـیشـود تـا بیمـار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در اغلب اوقات به لحاظ هیجانی برانگیخته باشد. نتیجه این برانگیختگی بالا، بی ثباتی رفتاری و کنترل ضعیف بر هیجـان، برانگیختگـی فیزیولـوژیکی، تظاهرات چهرهای، زبان بدن و ارتباطات بین فردی است (علیلو و شریفی، .(1392
همگام با نااستواری خلق و عاطفه، مطالعات نشان دادهاند که افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی رفتارهای مکرر خودکشی، تهدید یا رفتار خودآسیبی یـا جـرح خویشـتن نشان میدهند.70 تا 75 درصد از آنها تاریخچهای از رفتارهای خـودآسـیبرسـان ماننـد بریدن و سـوزاندن خـود دارنـد (بوهـاس، هـاف، سـیموس، لیمبرگـر و اسـچمال2، .(2004 ماگرل، بورکارت، فرناندیز و اسچمیدت( 2012) 3 و سوسان، دینمـان و دیـوداس( 2014) 4 در مطالعات خود نشان دادند که رفتارهای خودآسیبی در بیماران مبتلا به اختلال شخصـیت مرزی به طور مکرر مشاهده میشود. خراشانداختن دست و پاها بـا تیـغ، خـراشانـداختن روی مچ دستها و ساعد با ابزارهای تیز، کشیدن چاقو به ناحیه شکم، گـردن و سـینههـا، سوزاندن پوست با سیگار و کوبیدن سر به دیوار، نمونههایی از آسیبرسانیهـای عمـدی آنهاست (آندرادا، نیاسیو، ریـزوی و لینهـان5، .(2012 خودکشـیِ کامـل در هشـت تـا ده درصد از بیماران مرزی رخ میدهد (راهنمـای آمـاری و تشخیصـی اخـتلالهـای روانـی،
1 - Paris, Gunderson, Weinberg 2 - Bohus, Haaf, Simms, Limberger, Schmahl 3 - Magerl, Burkart, Fernandez, Schmidt 4 - Sawsan, Denman, Dudas 5 - Andrada, Neacsiu, Rizvi, Linehan
95
Archive of SID
اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر خودآسیبی و نوسان خلق اختالل شخصیت مرزی
.(2013 بسیاری از پژوهشـگران معتقدنـد کـه اخـتلال شخصـیت مـرزی از تعامـل عوامـل ژنتیکی، بیولوژیکی، اجتماعی، روانشناختی، محیط خانوادگی آشفته و روابـط معیـوب بـا والدین ریشه میگیرد. نبود امنیت ارتبـاطی، غفلـت از کـودک و آسـیب دوران کـودکی، مشکلات بین زوجین یا مشـکلات روانپزشـکی در خـانواده مـیتوانـد زمینـههـای اخـتلال شخصیت مرزی را در افراد ایجاد کند (سیلک1، .(2008
بسیاری از درمانگران این اختلال را درمانناپذیر میدانند. اما پژوهشهـای اخیـر نشان میدهند اختلال شخصیت مرزی قابل درمـان بـوده و حتـی پـیشآگهـی آن بهتـر از اختلالات دیگـری چـون اخـتلالات خلقـی و دوقطبـی اسـت (دیمـف و کـورنر2، .(2007 رفتاردرمانی دیالکتیکی( DBT) 3 رویکردی درمانی است که توسط لینهـان (1993) بـرای درمان بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی ابداع شـده اسـت. ایـن روش بـر سـه پایـه، رفتـارگرایی، فلسـفه دیالکتیکـال و آیـین ذن اسـتوار اسـت (لینهـان،.(2003 رفتاردرمـانی دیالکتیکی یکی از درمان های شناختی-رفتاری برای درمان افراد مبتلا به اختلال شخصـیت مــرزی اســت کــه بــر روی تغییــرات رفتــاری تمرکــز داشــته و بــا پــذیرش، دلســوزی و اعتباربخشی درمـانجویـان، متعـادل شـده اسـت (سـولیز و هیـرد4، .(2009 مطالعـات نشـان داده اند که این روش درمانی می تواند رفتارهای خودآسیبی و خودکشی را در افراد کاهش دهد (میهلیوم، رامبـرگ، تـورمین، هاگـا و دیـپ5، .(2014 گیبسـون، بـووت، داوینپـورت، گیــگ و اوونــز( 2014) 6 در بررســیهــای خــود نشــان دادنــد کــه رفتاردرمــانی دیالکتیــک می تواند باعث کاهش رفتارهای خودآسیبرسانی و تنظیم هیجات و ثبات خلق در بیمـاران شود. کلارکین و کرنبرگ( 2007) 7 در بررسی خود اثربخشی این رویکـرد را در کـاهش رفتار خودکشی و خودآسیبرسانی بیماران نشان دادند. مظـاهری و هـمکـاران (1389) در
1 - Silk 2 - Dimeff, L. A., Koerner 3 -Dialectical behavior therapy 4 - Swales, Heard
5 - Mehlum, Ramberg, Tormoen , Haga, Diep 6 - Gibson, Booth, Davenport, Keogh, Owens 7 -Clarkin & Krenberg
96
Archive of SID
فصلناهم شخصیت و تفاوتاهی فردی/ سال /(6) 3 زمستان 93 Personality & Individual Differences, 2015, No. 6
تحقیــق خــود نشــان دادنــد رفتاردرمــانی دیــالکتیکی مــیتوانــد موجــب کــاهش علایــم اختلال شخصیت مرزی از جمله تکانشگری، احساس خشم و عقاید پارانوییدی شود. نتایج بررسی بوهاس و همکاران (2004) و ملانی، هاریند، کورسلاند و فـؤا( 2012) 1 نشـان داد که رفتاردرمانی دیالکتیک میتواند تکانشگری، رفتارهای شبهخودکشـی و خـودآسـیبی و خود کشی را در زنان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی درمان کند. آندرادا، نیسو، ریـزوی و لینهــان( 2010) 2 و کروگــر، هاربیــک، آرمبراســت و کلــیم( 2013) 3 در پــژوهش خــود رفتاردرمانی دیالکتیک را برای درمان اختلال شخصیت مرزی به کار گرفتنـد؛ نتـایج نشـان داد که این درمان باعث کاهش اقدام به خودکشی و افزایش کنترل خشم در بیمـاران مبـتلا به اختلال شخصیت مرزی مـی شـود. گـوودمن، کـارپینتر، تانـگ و گلدسـتین( 2014) 4 در مطالعه خود نشان دادند که این روش درمانی میتواند باعث تنظیم هیجانی و ثبات خلـق در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی شود.
با توجه به موارد ذکر شده، ارتباط اختلال شخصیت مـرزی بـا تـلاش و اقـدام بـه خودکشــی، مــداخلات روانــی-اجتمــاعی را بــه طــور جــدی مــیطلبــد و از آن جــا کــه رفتاردرمانی دیالکتیکی جزء درمان های نوین به شمار می آید، در پژوهش حاضر به بررسی اثربخشی رفتاردرمـانی دیـالکتیکی بـر خودآسـیبی و نوسـان خلـق در افـراد دچـار اخـتلال شخصیت مرزی پرداخته شده است.
روش
روش پــژوهش حاضــر از نــوع شــبه آزمایشــی و طــرح آن پــیش آزمــون و پــس آزمــون با گروه کنترل بود.
جامعــهی آمــاری، نمونــه و روش نمونــهگیــری: جامعــه آمــاری ایــن پــژوهش شــامل تمــامی بیمــاران مبــتلا بــه اخــتلال شخصــیت مــرزی در شــهر اردبیــل در ســال
1 - Melanie, Harned, Korslund, Foa 2 - Andrada, Neacsiu,Rizvi, Linehan 3 - Kröger, Harbeck, Armbrust, Kliem 4 - Goodman, Carpenter, Tang, Goldstein
97
Archive of SID
اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر خودآسیبی و نوسان خلق اختالل شخصیت مرزی
1392 بــود. نمونــه آمــاری ایــن تحقیــق، بــه شــیوه نمونــهگیــری در دســترس از جامعــه آمــاری در دو مرحلــه انتخــاب شــدند: الــف. شناســایی؛ در ایــن مرحلــه بــا اســتفاده از پرسشــنامه اخــتلال شخصــیت مــرزی افــراد مشــکوک بــه اخــتلال شخصــیت مــرزی شناســایی و ســپس بــا اســتفاده از مصــاحبه بــالینی نیمــهســاختاریافتــه افــرادی کــه اخــتلال شخصــیت مــرزی همــراه بــا ســابقه خودآســیبی داشــتند، شناســایی شــدند. ب. در مرحلــه دوم تعــداد 30 نفــر از افــرادی کــه اخــتلال شخصــیت مــرزی تشــخیص داده شــدند، بــه صــورت تصــادفی در دو گــروه آزمــایش 15) نفــر) و گــروه کنتــرل(15 نفــر) جــایگزین شدند.
ابزار:
مقیاس شخصیتی مرزی:( STB) 1 مقیاس شخصیتی مرزی بخشی از پرسشنامه صفات اسکیزوتایپی (STQ) است و شامل دو مقیاس شخصـیت اسـکیزوتایپال (STA) و مقیـاس شخصـیت مـرزی (STB) اسـت. ایـن پرسشـنامه توسـط کلاریـج و بـروکس در دانشـگاه آکسـفورد سـاختهشـده و توسـط راولینگـز، کلاریـج و فـریمن در آن تجدیـد نظـر شـد. محمدزاده،گودرزی، تقوی و ملازاده (1384) با استفاده از نسخه ویرایششده این آزمون با انطباق آن با ملاکهایDSM-IV-TR علاوه بر 18 ماده اولیه، شش ماده دیگر نیز برای پوششدادن ملاکهای تشخیصی این اختلال به آن افزودنـد. بنـابراین مقیـاس STP دارای 24 ماده است که به صورت بلی/خیر پاسخ داده میشود. پاسخ بلی نمره یک و پاسخ خیر نمره صفر میگیرد. در ایران محمدزاده و همکاران (1384) ضریب اعتبار بازآزمـایی کـل مقیـاس STB را 0/84 محاسـبه کـردهانـد. همچنـین STB از روایـی (عـاملی و افتراقـی) مطلوبی در ایـران برخـوردار اسـت (محمـدزاده، گـودرزی، تقـوی و مـلازاده، .(1384 در پژوهش حاضر، از این آزمون برای تشخیص اختلال شخصیت مـرزی کمـک گرفتـه شـد.
1 - Borderline Personality Scale
98
Archive of SID
فصلناهم شخصیت و تفاوتاهی فردی/ سال /(6) 3 زمستان 93 Personality & Individual Differences, 2015, No. 6
خودآسیبی با مصاحبه بالینی نیمهساختاریافتـه و بـا اسـتفاده از پرسشـنامه اخـتلال شخصـیت مرزی تشخیص داده شد.
مقیاس عاطفه مثبت-منفی:1 این مقیاس 20 سؤالی، توسط واتسون و همکاران2 (1988) ساخت و اعتباریابی شده است و دو زیر مقیاس ده سؤالی عاطفه مثبت و عاطفه منفی را میسنجد. نمرات هر مقیاس آن در دامنه 10 تا 50 قرار میگیرد. هم عاطفه منفی
و هم عاطفه مثبت از پایایی درونی مناسبی برخوردارند و ضریب آلفای کرونباخ برای زیر مقیاس عاطفه مثبت در دامنه 0/86 تا 0/90 و برای زیر مقیاس عاطفه منفی از 0/84 تا 0/87 گزارش شده است. بخشیپور و دژکام (1384) با استفاده از تحلیل عاملی نشان دادند که الگوی دو عاملی عاطفه مثبت و منفی بهترین الگو برای این مقیاس است و ضریب اعتبار دو خردهمقیاس آن 0/87 بوده است.
مقیاس کوتاه افسردگی-شادکامی:3 این مقیاس، توسط جوزف4 و همکـاران (2004) ساختهشده و دارای شش سؤال است. شیوه پاسخدهی به سـؤالات ایـن مقیـاس بـر اسـاس مقیاس چهار درجهای لیکرت است. نمره بالا در این مقیاس نشاندهنده افکار، احساسـات
و رفتارهای مثبت و در اصل نشاندهنده شـادکامیافـراد در مقابـل نشـانههـای افسـردگی است. ضریب آلفای کرونباخ این مقیاس0/80 گزارش شـده اسـت. آلفـای کرونبـاخ ایـن پرسشنامه 0/78 و پایایی بازآزمایی آن 0/46 به دست آمده است و روایـی آن از طریـق همبستگی بالای آن با پرسشنامه شادکامیآکسفورد 0/54 و مقیاس افسردگی بـک 0/61 مورد تأیید قرار گرفته است (نریمانی، آریاپوران، ابوالقاسمیو احدی، .(1391
روش مداخله: رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیکی شامل چهار شیوه درمانی است که عبارتند از: الف. جلسات انفرادی؛ ب. مهارتآموزی گروهی؛ ج. تماس تلفنی با درمانگر در خارج از جلسات درمانی؛ د. مشاوره درمانگر با تیم متخصص. در پژوهش حاضر،
1 - Positive andNegative Affect Scale 2 - Watson et al 3 - Depression-Happiness Scale Short 4 - Joseph
99
Archive of SID
اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر خودآسیبی و نوسان خلق اختالل شخصیت مرزی
رفتاردرمانی دیالکتیکی به صورت گروهی به اجرا درآمد و در طولنُه جلسه اجرا شد (حمیدپور، جمعهپور و اندوز،.(1391 خلاصهای از عنوان جلسات و اهداف هر یک در جدول شماره یک ذکر شده است:
جدول .1 خلاصه اطلاعات مربوط به جلسات اجرای رفتاردرمانی دیالکتیکی گروهی
جلسات عنوان اهداف
جلسه اول بیان روش و منطق درمان توجیه بیماران و پاسخ به ابهامات
جلسه دوم انجام تمرینات ذهنآگاهی مثـل تمرکـز بـر رایحـه، مکعـب افـــزایش دقـــت و خـــودکنترلی،
یخـی، مشـاهده موسـیقی، متعـادل نگـاه داشـتن تخـممـرغ، مشـاهده خـود-ذهـنآگـاهی و
خـوردن کشـمش بـا ذهـن آگـاهی و تمـرین آب نبـات غیرقضاوتی بودن
تعویضی
جلسه سوم تشریک مساعی در مورد آنچه باید تغییر یابد از زبان خـود افــزایش انگیــزه تغییــر و کســب
بیماران مثل تکانشوری و سردرگمی مهارتهای مربوط
جلسه چهارم اعتباربخشی از طریق پذیرش بدون قید و شرط و همدلی افزایش احساس ارزشمندی
جلسه پنجم وارسی رفتار خود در موقعیتهای مختلف افزایش توجه به پیامدهای رفتاری
جلسه ششم مهارت های ذهن آگـاهی فراگیـر مثـل مشـاهده، توصـیف و دستیابی به ذهن آگاهی
مشارکتکردن
جلسه هفتم آموزش مهارتهای بین فردی افزایش خودکارآمدی بین فردی
جلسه هشتم مهارت تحمل پریشانی مقاومت در برابر ناکامیو پریشانی
جلسه نهم توضیحات و تمرینهای دیالکتیکی آشنایی با مفهوم عملی
دیالکتیک
روش تجزیه و تحلیل دادهها: برای تحلیل داده های این پژوهش از ابزار های آمارتوصیفی (SPSS) از جمله جداول فراوانی، میانگین و انحراف استاندارد، برای توصیف داده ها همچنین برای بررسی فرضیهها از آزمون تحلیل واریانس چند متغییره (MANOVA) استفاده شد.
100
Archive of SID
فصلناهم شخصیت و تفاوتاهی فردی/ سال /(6) 3 زمستان 93 Personality & Individual Differences, 2015, No. 6
یافتهها
50 درصــد آزمــودنیهــا مونــث و 50 درصــد آزمــودنیهــا مــذکر بودنــد. 40 درصــد افراد متاهل، 55 درصد افراد مجرد و5 درصد از افراد مطلقه بودند.
