بخشی از مقاله
چکیده
زمینه و هدف: مایکوباکتریوم لپر عامل بیماري جذام می باشد که یک بیماري مسري است که در اغلب کشور هاي در حال توسعه دیده میشود.این بیماري بسبب ایجاد علایم بالینی ناخوشایند و ناتوانیهایی که ایجاد میکند نا م آن همواره با ترس و وحشت همراه بوده است.بیشترین زمان تقسیم را در بین باکتریها دارد 12-14)روز). دوره کمون آن طولانی بوده و 40 سال هم گزارش شده است. اثرات باقیمانده از بیماري حاصله (جذام) غیر قابل برگشت بوده و بار روانی و اجتماعی سنگینی بر فرد و اجتماع دارد سازمان بهداشت جهانی 91 کشور را در لیست مناطقی قرار داده است که جذام هنوز هم در این کشورها یک مشکل میباشد.
هدف اصلی این تحقیق تشخیص زود هنگام و دقیق بیماري قبل از بروز علا یم بالینی ناخوشایندو نها دینه کردن روش مولکولی PCR بجاي روش قدیمی Slit skin smear است که روش دقیق و قابل اعتمادي نمی باشد.
روش کار: در این تحقیق از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان با با باغی با تیغ جراحی از نرمه گوشها وابروها نمونه برداري شده (Slit Skin) و پس از تهیه گسترش بر روي لام رنگ آمیزي اسید فست شده و بررسی میکروسکوپی شدند. همزمان با بررسی میکروسکوپی نمونه بیوپسی نیز از بیماران برداشته شد تا با PCR نیز تشخیص داده شوند.
یافته ها: از 40 نمونه Slit Skin تنها 3 نمونه (%7/5) لام مسقیم مثبت داشتند که تشخیص آنها فرم LL بوده است. در حالیکه از 40 نمونه بیوپسی 14 مورد((% 35 با روش PCR نتیجه مثبت داشتند. بقیه 11 مورد مثبت احتماًلا به فرم TT یا فرمهاي بینابینی((BB,BT,BL مبتلا بوده اند.
نتیجه گیري: در این تحقیق مشخص شد که روش لام مستقیم با رنگ آمیزي اسید فست روش دقیق و مطمئنی براي تشخیص بیماري جذام نمی باشد بویژه در فرم TT که همیشه لام مستقیم منفی است. همچنین روش لا م مستقیم و علایم بالینی در تخمین میزان شیوع بیماري نیز روش دقیق و مطمئنی نمی باشد.
واژه هاي کلیدي: توبرکولویید توبرکولویید، لپروماتوز لپروزي، PCR، لپروزي، باباباغی، اسلیت اسکین اسمیر، مایکوباکتریوم لپر
مقدمه
بیماري جذام یک بیماري مسري نسبتاً شایع در کشورهاي جهان سوم و کشورهاي در حال توسعه می باشد. عامل بیماري Mycobacterium leprae می باشد که یک باکتري داخل سلولی اجباري و غیر قابل کشت در محیط هاي کشت مصنوعی بوده و همانند باکتري عامل سل یک باکتري اسید فست می باشد یعنی در برابر خاصیت رنگ بري اسید ا لکل مقاومت می کند که این خصوصیت بخاطر وجود Mycolic acid در دیواره سلولی باکتري می باشد. میزان اسید فست بودن این باکتري نسبت به باکتري عامل سل بیشتر می باشد.این باکتري با داشتن زمان تقسیم 12 روز بالا ترین زمان تقسیم را در بین باکتریها دارد 1]،.[2
تا سال 1873 عامل بیماري ناشناخته بود و باور بر این بود که مبتلایان نفرین شدگان خداوند هستند و این باور به این خاطر بوده است که مبتلایان ظاهري بسیار ناخوشایند و زشت داشتند.[2]
تا اینکه در همین سال (1873) دکتر Gerhard Armauer Hansen که اهل کشور نروژ کنونی بود عامل بیماري را کشف کرد. .[2]
بیماري جذام به دو فرم اصلی LL(Lepromatous Leprosy) و TT( Tuberculoid Tuberculoid) تقسیم بندي شده است که بعد از طبقه بندي Ridely & Jopling در سال 1966 به شش فرم زیر طبقه بندي شد :
LL(Lepromatous Leprosy) BL( Borderline Leprosy) TT( Tuberculoid Tuberculoid) BT( Borderline Tuberculoid) BB(Borderline Borderlin) HI(Indeterminant) تشخیص بیماري براساس علایم بالینی و بررسی لام میکروسکوپی رنگ آمیزي شده با روش اسید فست و تست پوستی لپرومین انجام می گیرد. دور کمون بیماري 6-24 ماه بوده و تا 40 سال هم گزارش شده است. در فرم LL نمونه Slit Skin رنگ آمیزي شده با روش ا سید فست مثبت بوده و باسیلها در لام محیطی به رنگ قرمز در زمینه آبی دیده میشوند اما تست پوستی لپرومین منفی دارد.در این فرم علایم پوستی از جمله پر رنگ تر و یا کمرنگ تر شدن محل ضایعه معمولا قرینه بوده و در دو طرف بدن دیده می شود. بی حسی موضعی در محل ضایعه و حتی در سایر نقاط بدن نیز دیده می شود.
التهاب بیضه و افتادگی پلکها و دستها و پاها و اختلا ل در صحبت کردن بخاطر گرفتاري اعصاب منطقه، دیده می شود. بروز ندولهاي قرمز رنگ که با شروع درمان وضع آنها وخیمتر می شود ( ENL یا Erythema ( Nodusom Leprosum از مشخصات بارز این فرم می باشد. ولی در فرم توبرکولوئید علائم با لینی خفیف تر از نوع لپروماتوز بوده و تظاهرات با لینی اشاره شده یک طرفه می باشد.در فرم LL ظهور بیماري، حاصل Anergy سیستم ایمنی بدن بوده و نسبت سلول هاي CD-8+/CD-4+، 2:1 می باشد. یعنی سلول ها ي-T suppressor قسمت اعظم سلول هاي ایمنی را تشکیل داده و به تبع وجود آنها سیتوکینهاي IL-4 , IL-5 ,IL-10 در بدن افزایش می یابد. اما در فرم TT نسبت
سلولهاي T-cell CD- 4+ به 2:1 , T-cell CD-8+ بوده وسلولهاي Cytotoxic قسمت اعضم سلول هاي ایمنی را تشکیل می دهند.
در این فرم سیتوکینهاي INF- γ و IL-12 و IL-2 در بدن افزایش می یابد. در فرم TT نمونه لام Slit Skin رنگ آمیزي شده به روش اسید فست همیشه منفی بوده ولی تست پوستی لپرومین مثبت می باشد. اختلا ف نتایج تستهاي مذکور مربوط به نوع پاسخ ایمنی بدن نسبت به باکتري می باشد نه به جنس یا گونه باکتري . تست پوستی لپرومین ارزش تشخیصی ندارد چون در مناطق اندمیک اکثر ا فراد نسبت به این تست جواب مثبت می دهند.در واقع یک تست براي بررسیهاي اپیدمیولوژیک می باشد.[3] در فرمهاي بینا بینی یا Borderline علا یم بالینی و تستهاي Slit Skin و
تست پوستی لپرومین نتایجی ما بین دو فرم اصلی TT و LL دارند.[2]
با توجه به ا ینکه علا یم بالینی ایجاد شده بوسیله این باکتري بسیا ر ناخوشایند و غیرقابل برگشت بوده از جمله فلج دست و پا و چنگی شدن دستها و افتادگی پلکها بخاطر گرفتاري اعصاب و خوردگی غضروفها و استخوانها ، مبتلا یان به این بیماري از خانواده و اجتماع طرد شده و دیگر هیچ پناهگا هی ندارند چون هیچ آسایشگاهی آنها را نمی پذیرد حتی آسایشگاه بابا باغی هم که قبلاً این بیماران در آنجا اسکان داده می شدند دیگر پذیراي سکونت بیماران نبوده و فقط محل تشخیص و درمان بیماران می باشد.
هر ساله حدود 700000 مورد جدید در دنیا گزارش می شود .[1-3] با توجه به موارد ذکر شده بکار بردن روشی که دقیق و مطمئن بوده و بتواند قبل از بروز علا یم بالینی بیماري را تشخیص دهد کاملاً ضروري به نظر می رسد چون در حال حاضر تشخیص فقط بوسیله لا م مستقیم و علا یم بالینی صورت می گیرد. تست پوستی لپرومین هم بخاطر عدم تولید آن انجام نمی شود.
امروزه روشهاي مولکولی براي تشخیص دقیق بیماریها ي عفونی بخصوص آنهایی که دوره کمون طولا نی دارند بکار برده می شوند از جمله PCR که در این تحقیق از این روش استفاده شده است. این تحقیق براي تشخیص دقیق تر و مطمئن تر و همچنین مقایسه دو روش Slit skin smear و PCR انجام گرفته است. بیماران در صورت تشخیص اولیه توسط پزشک به تنها مرکز تشخیص و درمان بیماري یعنی بیمارستان بابا باغی معرفی شده ودر صورت تشخیص بر اساس علایم با لینی و لام مستقیم تحت در مان قرار می گیرند که برخی از بیماران به لحاظ فرهنگی و اجتماعی و بعد مسافت و هزینه بر بودن مراجعه به بیمارستان بابا باغی از رفتن به این مرکز خودداري می نما یند در صورتیکه اگر تست PCR در برخی از شهرهاي کشور انجام شود هم تشخیص دقیق و به موقع انجام شده و هم در هزینه ها صرفه جویی شده و مهمتر از همه اینکه از بار سنگین روانی بیماران کاسته می شود. در بر خی از کشورها نیز روش PCR براي تشخیص بیماري جذام انجام گرفته و نتایج مشابه وقابل اعتمادي بدست آمده است.
