بخشی از مقاله
چکیده
این تحقیق با هدف بررسی تاثیر رفتار درمانی شناختی - فن مواجهه درمانی و پیشگیری از پاسخ بر کاهش علائم اختلال وسواس فکری و عملی - در سال 1392 در شهرستان مشهد به اجرا در آمده و در صدد بررسی اثر رفتار درمانی شناختی بر کاهش علائم اختلال وسواس فکری – عملی است. این پژوهش از جمله پژوهش های شبه تجربی است . که شامل پیش آزمون و پس آزمون است. جامعه مورد مطا لعه کلیه افرادی بودند که در 1392 برای درمان اختلال وسواس فکری و عملی به مراکز روان درمانی و مشاوره شهر مشهد مراجعه کرده و بر اساس ملاک های تشخیصی DSM-IV-R به OCD شدید مبتلا بودند.از این افراد 10 نفر به صورت تصادفی ساده انتخاب شدند.
افراد نمونه در پیش تست به سه سیاهه افسردگی ، اضطراب، و وسواس پاسخ گفتند. گروه مورد پژوهش 10 هفته و هر هفته 3 جلسه و جمعا 30جلسه ی 60 دقیقه ای در برنامه درمانی حضور داشته اند. نهایتا این تحقیق به نتایج ذیل نائل شد: -1 فرضیه یک مبنی بر اینکه رفتار درمانی شناختی موجب کاهش اضطراب بیماران مبتلا به وسواس شست و شو می شود. در سطح معناداری P 0/001معنادار بود. -2 فرضیه دوم مبنی بر رفتار درمانی شناختی باعث کاهش رفتار وسواسی و اجتنابی بیماران مبتلا به وسواس شست و شو می شود. در سطح معناداری P=0/001 معنادار بود.- 3 فرضیه سوم رفتار درمانی شناختی باعث کاهش سطح افسردگی مبتلایان به وسواس شست و شو می شود در سطح معناداری P=0/004 معنادار شد.
کلید واژه ها: رفتار درمانی شناختی ،وسواس فکری و عملی ،افسردگی ،اضطراب ،وسواس
مقدمه
اختلال وسواس اجباری 1 یک اختلال اجباری ناتوان کننده است که خصیصه اصلی آن وجود وسواس ها یا اجبار هایی مکرر و چنان شدید است که رنج و عذاب قابل ملاحظه ای بر فرد وارد می آورد. این وسواس ها یا اجبار ها سبب اتلاف وقت می شود و اختلال در روند معمول و طبیعی زندگی ، کارکرد شغلی، فعلیت های معمول اجتماعی یا روابط بین فردی ایجاد می کند. بیمار مبتلا به اختلال وسواس – اجبار ممکن است فقط وسواس فکری ، فقط اجبار یا هر دو را داشته باشد.
وسواس در بر گیرنده فکر ، احساس، اندیشه یا حسی عود کننده و مزاحم است و اجبار رفتاری آگاهانه معیارمند و عود کننده است، نظیر شمارش یا وارسی. وسواس با عث افزایش اضطراب2 در فرد می شود حال آنکه هرچند انجام عمل اجباری در تلاش برای کاستن اضطراب همراه با فکر وسواسی انجام می گیرد، همیشه به کاهش اضطراب نمی انجامد.ممکن است پس از کامل شدن انجام عمل اجباری، اضطراب فرقی نکرده باشد و یا حتی بیشتر شده باشد.
وقتی فرد در مقابل انجام عمل اجبار مقاومت به خرج می دهد اضطراب نیز افزایش می یابد. تا همین اواخر عقیده بر این بود که اختلال وسواس – اجبار یک بیماری نادر و با شیوع حدود 0/5 درصد است. ولی پژوهش های زیادی که در طی دو دهه اخیر انجام گرفته نشان می دهد شیوع این بیماری بسیار بیشتر از آن چیزی است که قبلاٌ تصور می شد به نحوی که نتایج مطالعات همه گیر شناسی نشان می دهد این اختلال یکی از شایع ترین اختلالات روان پزشکی3 است و شیوع آن در جمعیت کلی حدود 2 تا 3 درصد تخمین زده می شود.
طی تحقیقاتی که در آمریکا انجام گرفته این بیماری 7 میلیون نفر را در آمریکا مبتلا کرده است.راسمون و ایزن - 1992 - اختلال وسواس اجبار را یک اختلال » نکند که « می دانند. این بیماران مدام در باره رخدادی مصیبت بار فکر می کنند،حتی اگر این رخداد عملا ناچیز باشد. به نظر می رسد که این بیماران یک نابهنجاری پایه ای در ارتباط با ارزیابی حوادث دارند . این شک و تردید مرضی هسته اصلی پدیدار شناسی این اختلال است. همین حالت است که باعث می گردد بیمار علی رغم آگاهی اش از بسته بودن درب ، به دلیل یک فشار گریز ناپذیر بارها و بارها درب را جهت اطمینان ازبسته بودن وارسی می کند، زیرا فکر می کند نکند که آن را نبسته باشد .
علائم
اختلال وسواس – اجبار چهارمین بیماری روا ن پزشکی پس از فوبی4، اختلالات مرتبط بامواد5 و اختلال افسردگی اساسی6 می باشد.در دو دهه اخیر اطلاعات جدید و با ارزشی در تشخیص و درمان اختلال وسواس – اجبار فراهم آمده است. تاکنون کارایی دو روش درمانی در اختلال وسواس – اجبار نشان داده شده است. این دو روش عبارتند از تجویز دارو های سروتونرژیک7 و درمان رفتاری که شامل مواجهه و جلوگیری از پاسخ می باشد. کارایی روش مواجهه و جلوگیری از پاسخ در کاهش نشانه های این اختلال در بررسی های آزمایشی کنترل شده متعدد تایید شده است. این شیوه اغلب به عنوان درمان انتخابی اختلال وسواس – اجبار مورد توجه قرار گرفته است.
فوا و همکاران 2002 در بررسی عوامل وسواس فکری و عملی به یک سری عوامل موثر دست یافتند که به صورت خلاصه عنوان می شود.با توجه به مشکلاتی که افراد مبتلا به وسواس – اجبار دارند آنها نیز همچون مبتلایان هراس8 و دیگر اختلالات اضطرابی ، نامعقولانه در انتظار حادثه بوده و از دست دادن کنترل را انتظار می کشند. در کل از اینکه چه خواهد شد می ترسند . - ابل - 1993 به ویژگی های دیگری از این بیماران اشاره می کند از جمله شکایت های بدنی مختلف، شک و تردید و بی تصمیمی، و جود هملات هراس و بیان می دارد الگوی غالب این بیماران احساس ناراحتی و پریشانی است، بیماران خود قبول دارند که اگر دلیلی برای ناراحتی نداشته باشند چیزی می آفرینند.
با توجه به مشکلاتی که افراد مبتلا به اختلال وسواس – فکری و عملی دارند نتایج تحقیقات دیگری نشان داده اند این گونه افراد بیشترین مقدار اضطراب و غالب ترین الگوی ترس را دارند.این بیماران به طور مداوم محرک های درونی و بیرونی را برای کشف علائم خطر به دقت زیر نظر می گیرند و در نتیجه رفتارها افکار و احساساتی را که نشانه این گونه نگرانی هاست و تابلوی کلی اختلال را شکل می دهند از خود نشان می دهند.
همچنین نظیری و همکاران همبستگی مثبت و معنی داری میان نشانه های وسواس ، اجبار و کمال گرایی معطوف به خود و تعیین شده از سوی جامعه یافتند. به طور کلی یافته های پژوهش در مورد پدران و مادران این بیماران نشان می دهد که آنها سختگیر، دودل، نگران اشتباه ، باریک بین ، کناره گیر ، شدیدا مذهبی ، دارای رفتار تیپA ، متوقع و پرخاشجو هستند. در شیوه فرزند پروری آنها محافظت زیاد ، توجه انتخابی به شکست و تحمل نکردن خطا دیده می شود. این والدین نسبت به فرزدان خود غیر صمیمی وکمتر پشتیبان هستند. این گونه رفتارها احساس گناه و عدم خوشنودی را در فرزندان به دنبال دارد. زیرا والدین هرگز آنها را تاّیید نکرده اند.
علائم بیماری وسواس و اجبار از افکار وسواس اضطراب زا و اعمال اجباری اضطراب زا تشکیل شده است.برای درمان این بیماری باید از روش هایی استفاده شود که هدف آنها کاهش وسواس های فکری و جلوگیری نمودن از اعمال اجباری باشد.انتظار می رود ملاحضات درمانی که به هر دو جنبه بیماری می پردازد نتایج بهتری به با رآورند.تکنیک مواجهه سازی همراه با جلوگیری از پاسخ از چنین ویژگی برخوردار است.همزمان افکار وسواسی و اعمال اجباری را آماج درمان قرار می دهد.و به همین دلیل در حال حاضر به صورت درمان انتخابی این اختلال در آمده است.
با وجود اینکه درمان رویارویی9 برای کثیری از اختلالات با موفقیت به کار گرفته شده است، بیشترین کاربرد درمانی را در حال حاضر برای مبتلایان افکار وسواسی و اعمال اجباری و یا الگوهای رفتار تشریفاتی دارد.پژوهش های اخیر در حوزه وسواس فکری و عملی - 10OCD - شواهد روز افزونی از درمان افراد با استفاده از روش رفتار درمانی شناختی را نشان داده است.
در مطالعه ای گسترده که روی 200 نفر در 8 کشور اروپایی انجام شده بود نشان داد 85 درص افرادی که هفته ای 4بار در جلسات درمانی حضور داشته اند، نسبت به انهایی که حضور نداشته اند از بهبود بالاتری برخوردار بودند.همچنین پرفسور فوا و همکاران نتایج قابل توجهی از تحقیقات در حوزه وسواس فکری و عملی OCD داشته اند که در واقع اثرروش رفتار درمانی شناختی در کاهش علائم اختلال وسواس فکری و عملی در بین دو گروه از زنان 25تا 30 سال را نشان می دهد.در این مطالعه افراد گروه آزمایش در مقایسه با گروه گواه اضطراب و رفتار و افکار وسواسی کمتری را گزارش دادند.
همچنین برخی از پژوهش ها که به صورت شبه تجربی اجرا شده در صدد بوده اند که فقط مثلا اثر رویارویی را مورد ارزیابی قرار دهند که در این زمینه می توان به تحقیق بارلو و میلز اشاره کرد . ایشان نشان دادند که جلوگیری از پاسخ به تنهایی قادر به حذف رفتار تشریفاتی هست. در حالی که رویارویی به تنهایی منجر به حذف رفتار تشریفاتی نشده و حتی باعث افزایش تشریفات و تمایل بیمار برای اقدام انها می گردد.
بخشایی نورمحمد - 1372 - به بررسی اثر بخشی روش رفتاری - شناختی در درمان حالات اضطرابی پرداخته است. نتایج این تحقیق بیان کننده اثر مثبت و معنادار روش درمانی رفتاری شناختی در درمان اضطراب می باشد.
با توجه به تحقیقات انجام شده این تحقیق با هدف بررسی تاثیر روش درمانی شناختی رفتاری در درمان بیماران وسواس فکری و عملی - OCD - بوده و در پی بررسی این فرضیات می باشد که -1 رفتار درمانی11 باعث کاهش سطح اضطراب بیماران مبتلا به وسواس شست و شو می شود. -2 رفتار درمانی باعث کاهش رفتار وسواسی و اجتنابی بیماران مبتلا به وسواس شست و شو می شود. 3 رفتار درمانی باعث کاهش سطح افسردگی افراد مبتلا به وسواس شست و شو می شود.
روش تحقیق
در این پژوهش جامعه آماری به کلیه فرادی که در طول 6 ماه دوم سال 1389 به مراکز روان درمانی و مشاوره شهر مشهد مراجعه کرده اند و بر اساس ضوابط و ملاک های چهارمین مجموعه تشخیصی و آماری بیماری های روانی انجمن روان پزشکان آمریکا12DSM-IV در چهارچوب وسواس فکری و عملی قرار گرفته اند گفته می شود. از جامعه آماری یک گروه - - n=10 به صورت انتخاب تصادفی برگزیده شده.بر این اساس پرسش نامه های مذکور ابتدا در بین گروه اجرا گردید سپس گروه مورد نظر در یک برنامه درمانی 30 جلسه ای یک ساعته به صورت هفته ای 3 جلسه قرار گرفت.اجرای این برنامه سه ماه به طول انجامید. در این پژوهش از طرح شبه آزمایشی پیش آزمون و پس آزمون استفاده شده است.
روش درمان
در ابتدا روش درمان با توجه به میزان درک بیماران توضیح داده شد ضمن اینکه سعی می شد به استحکام رابطه و درمان افزوده شود. برای بیماران توضیح داده شد که هدف از این درمان مجهز کردن آنها به مهارتها ی مناسبی است که بتوانند درآینده در زندگی خود به نحو فزاینده ای از آنها استفاده کنند. به زبان ساده ای از یادگیری،اضطراب و رابطه آن با وسواس و نقش وسواس دراضطراب اطلاع داده می شدو همچنین استدلال زیر بینایی و منطق درمان و نقش بیمار در پیامد درمانی برای بیماران توضیح داده می شد.
غرقه سازی در کلنیک و منزل صورت می گیرد ترکیب این دو روش پس از طبقه بندی موضوعات و موقعیتهای ناراحت کننده از موضوعی که در بالای فهرست قرار دارد - یعنی بیش از همه باعث ناراحتی بیمار می گردد - انتخاب نموده درمانگر آنرا در حضور بیمار لمس می کند یا به کار می برد و از بیمارمی خواهد که ازعمل او تقلید کند.
روش درمان ترکیبی از غرقه سازی توأم با مدل سازی و جلو گیری از پاسخ در مدت25 جلسه شصت دقیقه ای به کار گرفته شد در هر جلسه درمانگر نه تنها تلاشی در جهت کاهش اضطراب بیمار انجام نمی داد بلکه با جملاتی سعی می کرد بیمار را نسبت به اضطرابش آگاه نگه دارد. در طول جلسه بیمار اجازه نداشت دست یا صورتش را بشورد همچنین از بیماران خواسته می شد در فاصله بین جلسات در مقابل تمایل به انجام تشریفات وسواسی مقاومت نمایند.
از یکی از بستگان نزدیک جهت کمک و حمایت ازانجام صحیح تکالیف خانگی بیماراستفاده می گردید. این مرحله از جلسه چهار یا پنجم رویارویی در کلینیک شروع می شد و سعی براین بود که اولین تکالیف خانگی آسان باشد که بیمار قادر به انجام دادن آنها بوده و بدین ترتیب تشویق به ادامه کار شود.در جلسات بعدی تکالیف جلسات قبلی شروع شده و پس خوراندی لازم ارائه و بیمار تشویق شد که برنامه را ادامه دهد.
ابزار و مقیاس های پژوهش ارزیابی وسواس فکری - عملی:13 در این پژوهش از آزمون مادزلی برای ارزیابی وسواس فکری عملی بیماران استفاده شده. این پرسش نامه شامل 30 ماده ، نیمی با کلید درست و نیمی با کلید غلط است و در اعتبار یابی اولیه در بیمارستان مادزلی 50 بیمار وسواس را از 50 بیمار روان نژند به خوبی تفکیک کرده راچمن و هاچسون به نقل از ترنر و بیدل ضریب پایایی آزمون با روش باز آزمایی را 0/89گزارش کرده است.ارزیابی اضطراب:14 این مقیاس توسط ویلیام زونگ ارائه گردیده است. این مقیاس شامل 20 ماده است که شدت علائم اضطرابی را می سنجد.
