بخشی از مقاله
چکیده
در ناهنجاری میلومننگوسل - - MMC نخاع و مننژ از محل ضایعه بیرون می زند و در نتیجه باعث اختلال در عملکرد بسیاری از ساختارهای بدن می گردد. هدف پژوهش حاضر تعیین اثر6 هفته تمرینات جسمانی منتخب برعملکرد اندام تحتانی کودکان MMC می باشد.در این مطالعه شبه تجربی، 5 پسر میلومننگوسلی 10-11 ساله، داری ضایع نخاعی درسطوح L4-L5 که به طور مستقل می توانستند بایستند و حداقل 5 گام بردارند، انتخاب و در یک گروه تجربی قرار گرفتند. هریک از شرکت کنندگان، 6 هفته، 4 جلسه 60 دقیقه ای در هفته ، پروتکل تمرینی محقق ساخته - تمرینات تعادلی و تمرینات با سوئیس بال - را در محیطی ایمن، انجام دادند. از گونیامتریونیورسال 360 درجه، دینامومتر اندازه گیری قدرت عضلات پشت- پا- سینه و آزمون 6 دقیقه راه رفتن - 6MWT - به ترتیب جهت سنجش دامنه حرکتی اکستنشن و فلکشن زانو و ران و ابداکشن ران، قدرت اکستنسورهای زانو و سرعت راه رفتن استفاده شد. آزمون های کولموگروف اسمیرنف جهت بررسی نرمال بودن داده ها وتی استیودنت وابسته جهت مقایسه تغییرات درون گروهی در سطح اطمینان - P - value<0/05 - %95 به کار رفت. نتایج تحقیق تغییرات درون گروهی و روند این تغییرات را در همه متغییرها به جز، دامنه حرکتی فلکشن راست ران - P=0/06 - و اکستنشن ران - در پای چپ P=0/52 و در پای راست - P= 0/09 معنا دار نشان داد .بعد از عمل جراحی در هفته های نخستین تولد، در دوره پیگیری ، در کنار روش های درمانی چون فیزیوتراپی، کاردرمانی می توان از تمرینات تعادلی و تمرینات با سوئیس بال، جهت بهبود وضعیت جسمی و عملکرد حرکتی مبتلایان MMC با هزینه ای به مراتب کم تر و دسترسی آسان تر بهره جست.
کلید واژها: میلومننگوسل، تمرینات جسمانی منتخب، عملکرد اندام تحتانی
مقدمه
MMC پس از فلج مغزی شایع ترین نقص سیستم عصبی در زمان تولد - - Dagenais,2009 و سازگار با حیات است - نجات ،. - 1385 طبق آمار انجمن اسپینابیفیدا درسال 2010 ازهر 800 نوزاد متولد شده در ایالات متحده، یک نفرمبتلا به میلومننگوسل است - . - Teulier,2009 در ایران نیز آمارهای پراکنده از مناطق مختلف بروز 1/6 در هر 1000 تولد زنده را گزارش کردند - نجات ،. - 1385 در این ناهنجاری، نخاع و مننژ از محل ضایعه به علت نقص در بسته شدن لوله عصبی در طول رشد و نموجنین، روزهای 18-25 حاملگی، بیرون می زند و در پی آن اختلال ساختمانی و عمکردی نخاع و رشته های دم اسبی ایجاد می شود و در نتیجه آن اختلال در بسیاری از ساختارهای بدن از قبیل اسکلت استخوانی، پوست، سیستم عصبی مرکزی و محیطی ایجاد می شود - - Dagenais,2009 - نجات ، - - 138 عماد الساداتی، - 1385 - هنری،. - 1379 نقص فوق در ناحیه لومبار میانی و پایینی - - L2-L5 حدود 40 تا 50 %، ناحیه توراکولومبار و توراسیک 20 تا %30، ناحیه لومبوساکرال %12 و کم تر از % 10 در ناحیه سرویکال و توراسیک فوقانی می باشد - ابریشم کار، . - 1385 بیماران در % 95 دارای هیدروسفالی - جمع شدن مایع در مغز - ، هستند - ابریشم کار، - 1385 - نجات ،. - 1385
بی اختیاری ادرار - مثانه نورژیک - 1، از دست دادن حس و فلج اندام تحتانی - فلج فلاسید واسپاستیک - - Lambert,2008 - - Cohen2003 - 2، زخم فشار در نواحی دچاراختلالات حسی - - Mahmood,2016 ، فلج اسپاستیک1، کاهش قدرت عضلانی، آتروفی - - Lambert,2008، اسکلیوز - Chang,2008 - ، پای چنبری2، دررفتگی یک طرفه یا دوطرفه مادرزادی مفصل ران، ناهنجاری های کلیوی قلبی و عروقی از جمله مشکلاتی هستندکه مبتلایان MMC با آن مواجه هستند - - Bartonek,2001 . دورسی فلکشن مداوم مچ پا، افزایش فلکشن زانو و ران، تیلت قدامی لگن از جمله استراتژی های جبرانی هستند که برای حفظ موقعیت پا در انجام فعالیت های ایستاده، پیاده سازی می شود - . - Gutierrez,2003 داشتن قدرت کافی در عضلات سوئزخاصره و به دنبال آن عضلات چهارسرران، درشت نئی قدامی و سرینی، پیشگو کننده خوبی برای وضعیت و تحرک عمودی این مبتلایان می باشد - . - - - Teulier,2009 Mazur,2004نتایج مطالعه یاسمین وهمکاران - 2012 - بر کودکانSB بزرگتر از 36 ماه، نشان داد؛ کودکان با ضایعه در سطوح تحتانی و میانی لومبار که قادر به ایستادن نیستند، در اندام تحتانی عضلاتضعیف و تون عضلانی غیر طبیعی در مقابل گروهِ با توانایی ایستادن داشتند. این یافته بیان کننده تاثیر کنتراکچر وضعفِ عضلات اندام تحتانی، به عنوان مهم ترین عوامل، بر استقلال عملکردی در ایستادن و تحرک است - . - Yasemin,2014
ورهرف و همکاران - - 2004 نیز وجود کنتراکچر در عضلات ران به میزان 18 و در زانو به میزان 36 در نوجوانان، جوانان و بزرگسالان مبتلا به MMC را گزارش کردند - . - Verhoef,2004 نتایج مطالعه بافرت و همکاران - 2008 - بر نوجوانان و بزرگسالان MMC نشان داد، %79 از آزمودنی ها با قابلیت ایستادن و تحرکدارای قدرتِ عضلانی پایین تر از سطح نرمال در عضلات فلکسور ران واکستنسور زانو هستند؛ و61 محدودیت تحرک را حداقل در یکی از مفاصل زانو ، ران ویا مچ پا داشتند - . - Buffart,2008 پژوهش های متعددی در ارتباط با تاثیر تمرینات جسمانی، بر بهبود تعادل در گروه های مختلف جامعه انجام شده است. بر اساس مطالعه یانگ وهمکاران 4 - 2010 - هفته تمرینات تعادلی به طور معنا داری از شیوع آسیب های اندام تحتانی جلوگیری می کند - . - Young,2010 ضمن آنکه سکندیزو همکاران - - 2010، تاثیر استفاده از تمرینات طراحی شده با استفاده از سوئیس بال را بروی قدرت عضلات باز کننده وخم کننده های اندام تحتانی، استقامت عضلات اندام تحتانی، مشاهده کردند - . - skendiz,2010 هم چنین پژوهش های اخیر نشان داده است تحرک عضلات اندام تحتانی عملکرد حسی - حرکتی را تقویت نموده - ابراهیمی عطری، - 1392 و بر واردکردنِ فشار کم تر بر مفاصل موثر می باشد - محمدی، - 1392
باتوجه به اهمیت عملکرد اندام تحتانی در میزان استقلال عملکردی کودکان MMC ، افزایش امید به زندگی در این افراد و هزینه های بالا خدمات توانبخشی و عدم دسترسی عده ای از کودکان به این خدمات به نظر می رسد نیاز به دریافت رویکرد بین رشته ای وجود دارد. بدان معنی که درکنار سایر درمان های فیزیکی از قبیل فیزیوتراپی ،کاردرمانی و... تمرینات ورزشی، به صورت انفرادی یا در گرو ه های همسان 2- 3 نفره در یک محیط ورزشی صورت گیرد. هم چنین با مرور مطالعات پیشین درمقابل تحقیقات گسترده بر کودکان فلج مغزی، درسطح ملی، پژوهشی در مورد اثرات تمریناتِ ورزشی بر روی کودکان MMC یافت نشد. این شکاف در ادبیات تحقیق اهمیت بررسی مداخلات فیزیکی از جمله تمرینات ورزشی را در این کودکان نشان می دهد. بنابراین هدف پژوهش حاضر تعیین اثر شش هفته تمرینات جسمانی منتخب بر عملکرد اندام تحتانی کودکان مبتلا به MMC ، می باشد.
روش تحقیق
تحقیق حاضرازجمله طرح های پیش تجربی3، فاقد گروه شاهد وگروه بندی تصادفی، می باشد و از طرح پیش آزمون و پس آزمون4، اعمال مداخله در یک گروه تجربی استفاده شده است. جامعه آماری شامل کودکان مبتلا به میلو مننگوسل می باشد که در ماه اول زندگی درطی سالهای 1382- 1387 به بخش جراحی اعصاب بیمارستان الزهرا شهرستان اصفهان مراجعه داشتند. تعداد125نوزادِ مبتلا به MMC در بیمارستان فوق شناسایی شد که با توجه به ناکافی و یا ناقص بودن اطلاعات ،تنها امکان دسترسی به 76 نفر وجود داشت. درمیان این تعداد، برخی از کودکان بعد از عمل جراحی از دنیا رفته بودند و تعدادی از ویلچر استفاده می کردند. جهت از بین بردن اثرات بلوغ در اندازه گیری ها، گروه سنی مورد مطالعه کودکان 7-12 ساله در نظر گرفته شد و نمونه گیری بصورت هدفمند و در دسترس صورت گرفت.
معیارهای ورود به تحقیق شامل: کودکان 7-12 ساله مبتلا به میلو مننگوسل داری ضایع نخاعی درسطوح تحتانی لومبار - L4-L5 - و لومبوساکرال - . - L5-S1، به طور مستقل بایستند و حداقل 5 گام بردارند و یا بوسیله بریس راه بروند.، عدم وجود شکستگی و زخم بستر به ویژه در اندام تحتانی. ،عدم ابتلا به بیماری های قلبی عروقی، صرع، دیابت، آسم ، فشار خون بالا و داشتن اجازه پزشکی جهت شرکت در برنامه ورزشی می باشد. معیارهای خروج از تحقیق نیز شامل: داشتن مشکلات قلبی-عروقی، تنفسی و ارتوپدیک ،وجود زخم باز یا عفونت و هر گونه اختلالی که به تشخیص پزشک در هر یک از مراحل تست گیری وتمرین، کودک را با مشکل مواجه نماید. نمونه تحقیقی درابتدا شامل 14 کودک 7 تا 12 ساله مبتلا به میلو مننگوسل گردید؛ که در زمان تست گیری و تمرینات به دلیل تفاوت های جسمی حرکتی، متفاوت بودن محل ضایعه، و نیاز به مداخلات ارتوپدی و فیزیوتراپی در تعدادی از کودکان و عدم تمایل برخی از والدین به انجام فعالیت ورزشی فرزندان خود و یا شرکت در برنامه های درمانی دیگر این نمونه به حجم کوچکتری شامل 5 پسر میلومننگوسلی با محل ضایعه L4-L5 در رده سنی 10-11 ساله تنزل گشت و همه آن ها در یک گروه تجربی قرارگرفتند.
با کسب رضایت از والدین یک هفته قبل و پس از اتمام تمرینات، تست گیری توسط محقق صورت گرفت دامنه حرکتی اکستنشن و فلکشن زانو و ران و ابداکشن ران توسط گونیامتریونیورسال 360 درجه و با استناد به توصیه های آکادمی جراحان ارتوپدی آمریکا - Gutierrez ,2003 - 1 - AAOS - در هریک از شرکت کنندگان در 3 آزمایش، اندازه گیری شد و میانگین آنها برای تحلیل نهایی به کار رفت. تحقیقات گذشته با مقایسه اندازه گیری های گونیامتر و رادیوگرافی ، روایی بالا و پایایی خوب تا عالی برای آن گزارش کردند - طاهری، - 1389 لازم به ذکر است یکی از والدین با قرادادن دست خود بر ران و لگن طرف مقابل مانع از هرگونه حرکت جبرانی و ایجاد خطا در اندازه گیری گشت. حداکثر قدرت ایزومتریک عضلات اکستنسور زانو با استفاده از دینامومتر قدرت عضلات پشت- پا - سینه مدل Saehan 5007 ساخت کشور کره اندازه گیری شد. در این مرحله مشارکت جو با خمش تقریبی 120 درجه زانو و 110 درجه ران بر روی دستگاه قرار گرفت، و حداکثر تلاش خود را برای بالا بردن زنجیر با گرفتن دسته دینامومتر، بدون هیچ گونه باز شدگی در مفصل زانو، به کار برد .
موقعیت تست باید 5 ثانیه نگه داشته می شد و مقداری که صفحه مدرج نشان داد، برحسب نیوتن بر متر مربع ثبت می شد. میانگین سه بار انجام تست، با فاصله استراحتی یک دقیقه ای، برای تحلیل نهایی به کار رفت. لازم به ذکر است برای هر فرد طول زنجیر دینامومتر متناسب با قد و وضعیت او در هریک از اندازه گیری تنظیم گشت . آزمون 6 دقیقه راه رفتن - 6MWT - یک تست ورزشی زیر بیشینه، جهت ارزیابی سرعت راه رفتن توسط انجمن2 ATS آمریکا ارائه شده است. روایی این آزمون برای کودک با و بدون بیماری مزمن برابر ICC =0/96- 0/98 می باشد. این تست به طور انفرادی و با استانداردهای تشویقی اجرا گشت؛ به گونه ای که فرد برای پیمودن مسافت بیشتر، بدون دویدن و جاجینگ، هدایت شود. - deGroot and ,2011 . - Takken در یک بار اجرای آزمون، با تقسیم مسافت پیموده شده به عنوان نتیجه نهایی بر زمان مقرر، سرعت راه رفتن را بدست آمد. پس از تست گیری از شرکت کنندگان خواسته شد به مدت 6 هفته، چهار جلسه 60 دقیقه ای تمرینات موردنظر محقق را در محیطی ایمن ودارای کف پوش تاتمی، انجام دهند. تمرینات جسمانی، منتخب و متناسب سن در دو سطح 3 هفته ای اجرا گردید: سطح اول تمرینات تعادلی3 ، سطح دوم تمرینات با سوئیس بال.
