بخشی از مقاله
مقدمه
سازمان جهانی بهداشت اختلال وسواس را به عنوان دهمین علت برجسته ناتوانی معرفی کرده است که به صورت ناتوانی در عملکرد اجتماعی و کیفیت پایین زندگی نمایان می شود. در واقع این اختلال نشانگان عصبی-روانپزشکی پیچیده ای است که مشخصه اصلی آن افکار ناخواسته، تکراری و مزاحم(افکار وسواسی) و نیز رفتارهای تکراری و آزار دهنده آیین مند(اعمال وسواسی) است که برای دفع اضطراب انجام می شود(خانی پور، بهرامی و طباطبایی،.(1390 درمان این اختلال ردحالی که ظاهراً آسان به نظر می رسد در عمل دشوار است. مطالعات درمانی در مورد این اختلال به طور کلی سه شکل دارد که عبارتند از دارو درمانی، رفتار درمانی، شناخت درمانی و ترکیب درمان های شناختی رفتاری با دارو درمانی. این اختلال یکی از مقاوم ترین بیماری های روانی در برابر درمان به شمار می رفت(قاسم زاده و توکلی، .(1383از طرفی دیگر اختلال افسردگی اساسی یک بیماری عودکننده با پیامدهای اجتماعی، اقتصادی، جسمانی و روانی بسیار است(سگال، جیناسی و تاسهٌ،.(2007 این بیماری با رنج طولانی مدت، اختلال در شغل، تحصیل، روابط بین فردی، خانوادگی و حتی خودکشی تا حد قابل توجهی بر کیفیت زندگی تاثیر می گذارد(درگاهیان، محمدخانی، حسنی و شمس،.(1390 و به علت ناتوانی و غیبت های مکرر منجر به زیان اقتصادی بالائی می شود. اختلال افسردگی اساسی از نظر میزان شیوع در میان بیماری ها جایگاه ویژه ای دارد. بین 12/5-10 مردان و 25 درصد زنان حداقل یک بار در طی زندگی خود دچار افسرگی می شوند(کاپلان و سادوک ٍ،(2003، به همین دلیل روشهای درمانی متعددی نظیر درمان داروئی، روان درمانی بین فردی، تحلیلی، شناختی و خانواده درمانی برای این اختلال مورد استفاده قرار گرفته است.
شواهد حاکی است که درمان فراشناختی ولز از جمله درمانهای کوتاه مدت موثر بر اختلال ها میباشد. مطالعات متعدد به ارزیابی مدل فراشناختی اختلالاهای اضطرابی و افسردگی پرداخته اند، این مطالعات نشان می دهند که رابطه مثبت پایداری بین باورهای فراشناختی، آسیب پذیری هیجانی و طیف وسیعی از اختلال های روانشناختی وجود دارد(پاپاجورجیو و ولز ،.( 2000 حجم انبوهی از داده های به
Thase 1 . Siegle, Ghinassi
2 . Kaplan & Sadock
1
دست آمده از طیف وسیعی از روش ها، بر روی نمونه های بیمار و غیر بیمار، از نظریه و مدل های زیربنائی درمان فراشناختی حمایت می کنند(ولز،.(2009
اما یکی از عواملی که می تواند در ارزیابی اثربخشی روان درمانی ها مورد توجه قرار گیرد، میزان سازگاری فرد در ارتباط با اجتماع و خانه می باشد. برخی از روانشناسان سازگار ی فرد را در برابر محیط مورد توجه قرار داده اند و ویژگی هایی از شخصیت را بهنجار تلقی کرده اند که به فرد کمک می کنند تا خود را با جها ن پیرامون خویش سازگار سازد، یعنی با دیگران در صلح و صفا زندگی کند و جایگاهی برای خود به دست آورد(اتکینسون وهیلگارد، 1996، ترجمه ی براهنی و همکاران،.(1370 نتایج مطالعات در زمینه ارتباط بین حیطه های الگوهای سازگاری با حیطه های سلامت روان نشان می دهد، الگوی سازگاری مشکل گشایی برنامه ریزی شده با همه حیطه های سلامت روان ارتباط معنی داری دارد( هانتیگتونٌ، .(2008 در واقع سازگاری به عنوان عامل مهم در کاهش تعارضات رایج میان حوزه های درونی و بیرونی رفتار آدمی معرفی می شود و با مداخله فراشناختی می توان به افراد کمک کرد تا عواطف و احساسات خود را به خوبی بشناسد، آنها را به دقت ارزیابی کرده و افکار منطقی و غیر منطقی با آنها را دریابد و تعاملی سازنده و مفید با خود ، محیط و اطرافیان داشته باشد. با توجه به اهمیت ارزیابی این مولفه در اثربخشی نتایج درمانی فراشناخت می تواند موثر باشد. با توجه به مطالب ذکر شده می توان گفت که پژوهش حاضر در پی پاسخگوئی به این سوال است که: درمان کوتاه مدت متمرکز بر فراشناخت چه تاثیری می تواند در سازگاری افراد وسواسی در مقایسه با افراد افسرده داشته باشد ؟
مواد و روش ها
با توجه به آنکه هدف پژوهش حاضر مقایسه ی اثربخشی درمان فراشناخت در سازگاری افراد مبتلا به وسواس و افسردگی بوده، روش پژوهش حاضر آزمایشی از نوع طرح پیش آزمون- پس آزمون بود. جامعه آماری مطالعه حاضر شامل کلیه بیماران زن مبتلا به وسواس و افسردگی دارای مدرک دیپلم و بالاتر و در رده سنی 18 الی 45 سال مراجعه کننده به مرکز مشاوره کمیته امداد امام(ره) شهرستان اردبیل بودند. نمونه این پژوهش شامل 50 خانم مبتلا به وسواس، افسرده بود که به روش نمونه گیری در دسترس از بین جامعه آماری انتخاب و بصورت تصادفی در دو گروه گمارش شدند. قابل ذکر است که حجم نمونه آماری در تحقیقات آزمایشی برای هر زیرگروه 15 نفر می باشد(دلاور، (1382 اما به دلیل افزایش اعتبار پژوهشی و همچنین احتمال افت آزمودنی برای هر زیرگروه 25 نفر در نظر گرفته شد. بنابراین نمونه مورد مطالعه حاضر شامل 25 خانم مبتلا به وسواس، 25 خانم مبتلا به افسردگی بود.ملاک های ورود آزمودنی ها عبارتند از: جنسیت مونث، عدم ابتلا به اختلال های دیگر، مقطع دیپلم و بالاتر و عدم استفاده از دارو برای درمان اختلال. ابزار گردآوری داده ها عبارتند از: مصاحبه بالینی نیمه ساختار یافته بر اساس DSM-5 برای تشخیص اختلال افسردگی و وسواس توسط یک متخصص روان شناسی استفاده شد، پرسشنامه افسردگی بک،ویرایش دومٍ: ویرایش دوم سیاهه افسردگی بک همانند ویرایش نخست از 21 ماده تشکیل شده است هر ماده نمره ای بین صفر تا 3 می گیرد و بدین ترتیب نمره کل سیاهه دامنه ای از صفر تا 63 دارد. بک، استر و براونَ((1996 ثبات درونی این ابزار را 0/73 تا 0/92 با میانگین 0/86 و ضریب آلفا برای گروه بیمار 0/86 و غیر بیمار 0/81 گزارش کرده اند. در یک بررسی بر روی 125 دانشجوی دانشگاه تهران و دانشگاه علامه طباطبائی که جهت بررسی اعتبار و روائی»سیاهه تجدید نظر شده افسردگی بک«بر روی جمعیت ایرانی انجام گرفت، نتایج بیانگر نمره کل با میانگین 0/79،انحراف معیار 7/96آلفای کرونباخ 0/78 و اعتبار بازآزمائی به فاصله دو هفته ،0/73بود(مجتبائی و قاسم زاده، به نقل از غرائی،(1382، مقیاس وسواس ییل بروان:4 این فهرست بخشی از مقیاس - اجباری ییل- براون است که در سال 1989 توسط گودمن و همکاران ساخته شد. در این فهرست دو مقیاس فرعی برای سنجش وسواس وجود دارد در هر دو مقیاس پنج سوالی، شدت علائم بر حسب فراوانی، مدت اضطراب حاصله آسیب کنشی و مداخله در زندگی بیمار، مقاومت و درجه کنترل طی 7 روز قبل از مصاحبه ارزیابی می شود. این آزمون اعتبار و روائی خوبی در ارزیابی شدت علائم از خود نشان داده است(گودمن، وارد، کابلینگر و مورفیِ،.(1989 اعتبار بین ارزیابان در 40 بیمار 0/98 و ضریب همسانی درونی(ضریب آلفا) برای این آزمون0/89 گزارش شده است .در ایران محمدخانی((1372 با نمونه ای 5
1
2. BDI-II
3 . Beck, Steer & Brown 4. Y-BOCS
5. Goodman, Ward, Kablinger & Murphy
2
نفری از بیماران وسواسی اجباری، ضریب اعتبار این مقیاس را به فاصله دو هفته 0/84 گزارش نموده است.پرسشنامه سازگاری بلٌ: این پرسشنامه توسط بل در سال 1961 تدوین گردیده است .پرسشنامه سنجش سازگاری بل یک ابزار 158 سوالی است که روی یک مقیاس سه درجه ای(بلی،خیر و نمی دانم) نمره گذاری شده است. این ابزار، پنج بعد جسمانی، عاطفی، خانگی، شغلی و اجتماعی را می سنجد. ضرایب اعتبار برای خرده مقیاس های سازگاری در خانه، سازگاری بهداشتی، سازگاری اجتماعی، سازگاری عاطفی و سازگاری شغلی(تحصیلی) و برای کل آزمون به ترتیب0/91، 0/81، 0/88، 0/91، 0/85، 0/94 گزارش شده است. این پرسشنامه توسط بهرامی((1371 پس از ترجمه و ویرایش بر روی 200 نفر به صورت تصادفی اجرا شد. اعتبار این آزمون با روش آلفای کرونباخ محاسبه گردید و ضریب آلفا کرونباخ 0/89 به دست آمد. در پژوهش دیگری که در سال 1374 بر روی تعدادی از دانشجویان شاغل به تحصیل و در مقطع کارشناسی ارشد دانشگاه مشهد صورت گرفت، اعتبار آزمون 80 سوالی بل با روش ضریب آلفا کرونباخ 0/88 به دست آمد(فتحی آشتیانی،.(1388
آزمونی ها پس از تکمیل فرم رضایتنامه مبنی بر شرکت در طرح، به تعداد 25 نفر در دو گروه با رعایت ملاک های ورودی دسته بندی شدند. از هر دو گروه در ابتدای مطالعه، پیش آزمون و در انتها پس از مداخلات درمانی به مدت 14 جلسه ی یک ساعته در عرض 8 هفته، پس آزمون گرفته شده است و ساختار جلسات درمانی مطابق با اهداف پژوهش و شامل مرور تکالیف، درمان و تکالیف برای جلسه بعد براساس درمان فراشناختی ولز صورت گرفت. در پژوهش حاضر علاوه بر استفاده از آزمون های آمار توصیفی نظیر فراوانی، درصد فراوانی، میانگین، انحراف استاندارد، برای بررسی سوالات پژوهشی از آزمون تحلیل کوواریانس چند متغیری (MACOVA) استفاده شد. همچنین جهت رعایت پیش فرض های آماری MACOVA از آزمون کلوموگراف-اسمیرنف تک نمونه ای برای فرض نرمال بودن، آزمون لوین و آزمون باکس استفاده شده است.
1. Bell adjustment inventory
3
جلسات درمانی
جلسات برنامه درمانی تکلیف منزل
جلسه تکمیل پرسشنامه ها (پیش ازمون) و برنامه ریزی جلسات -
اول
جلسه طراحی و فرمول بندی،آشناسازی با مدل فراشناختی -
دوم
جلسه اجرای آموزش سرکوب فکر و تمرین توجه آگاهی انفصالی ،تکنیک تمرین تکنیک ها
سوم آموزش توجه
جلسه ادامه آشناسازی با مدل فراشناختی-مشکل اصلی،آشناسازی بیمار با اجرای رویارویی و اجرای پاسخ
چهارم باورهایش تمرین بیشتر بر روی توجه آگاهی انفصالی و معرفی و
رویارویی و اجرای پاسخ
جلسه تمرین بیشتر بر روی توجه آگاهی انفصالی و رویارویی و اجرای تمرین تکنیک اموزش توجه
پنجم پاسخ، ناسایی بر انگیزاننده های اندیشناکی و مقابله
جلسه ادامه چالش ورزی کلامی با باورهای مرتبط با TEF TAF TOF اجرای توجه آگاهی انفصالی
ششم
جلسه اجرای آزمایش های رفتاری در جلسه بر روی باورها و ادامه چالش اجرای آزمایش های رفتاری و
هفتم ورزی با باورهای فراشناختی مثبت مرتبط با اندیشناکی تکنیک توجه
جلسه اجرای سایر آزمایش های رفتاری در جلسه درمان و شناسایی اجرای آزمایش های رفتاری
هشتم باورهای مرتبط و شناسایی و چالش ورزی با باورهای منفی مرتبط اختصاصی
با هیجان و افسردگی
جلسه ادامه چالش ورزی کلامی با باورهای مرتبط با TEF TAF TOF تمرین تکنیک اموزش توجه و به
نهم و باورهای مرتبط و شناسایی و غلبه بر ترس ها بیمار درباره نگرانی و تعویق انداختن اندیشناکی و تداوم
افسردگی فعالیتها
جلسه ادامه کار بر روی باورهای مرتبط با استفاده از آزمایش های تمرین تکنیک اموزش توجه و به تعویق
دهم رویارویی و اصلاح باورهای مرتبط انداختن اندیشناکی و تداوم فعالیتها
جلسه ادامه برای تغییر علایم توقف و ملاک های جایگزین و طراحی برنامه تقویت برنامه پردازشی جدید و
یازدهم پردازشی جدید برای مقابله با افکار مزاحم افزایش رویارویی
جلسه ادامه برای تغییر علایم توقف و ملاک های جایگزین و طراحی برنامه درخواست از بیمار برای کار بر روی طرح
دوازدهم پردازشی جدید برای مقابله با افکار مزاحم کلی، تقویت برنامه پردازشی جدید
جلسه تحکیم برنامه پردازشی جدید برای آینده و تکمیل طرح کلی درمان تصریح تداوم کاربرد
سیزدهم
جلسه پیگیری تکالیف منزل و اجرای پس ازمون -
چهاردهم
4
یافته ها
ویژگی های جمعیت شناختی نمونه های انتخاب شده را نشان می دهد. از لحاظ تاهل 35 درصد مجرد و 65 درصد متاهل می
باشد. افراد شرکت کننده در این مطالعه از لحاظ تحصیلات 41 درصد دیپلم، 37/5 درصد فوق دیپلم، 17/5 درصد لیسانس و 4 درصد
نیز فوق لیسانس می باشند. از بین آزمودنی های وسواس، حدود 53 درصد بیش از 5 سال سابقه بیماری داشته و این رقم برای بیماران
افسرده 44 درصد است.
جدول(:(1 مولفه های توصیفی نمرات افسردگی و وسواسی آزمودنی ها در دو مرحله اندازه گیری پیش آزمون و پس آزمون
متغیر مرحله N M SD
افسردگی پیش آزمون 25 41/36 5/03
پس آزمون 25 10/88 1/69
وسواسی پیش آزمون 25 24/68 2/56
پس آزمون 25 11/24 0/77
جدول×(2)×میانگین×و×انحراف×معیار×نمره ی×افسردگی×و وسواسی آزمودنی ها را در دو مرحله پیش آزمون و پس آزمون نشان می دهد×؟
همانطوری که نتایج نشان می دهد میانگین و انحراف استاندارد پس آزمون آزمودنی های افسرده بترتیب عبارتند از: 10/88 و 1/69 و این
رقم برای آزمودنی های وسواسی نیز 11/24 و .0/77
جدول(:(3 میانگین و انحراف معیار مولفه های سازگاری در مراحل پیش آزمون و پس آزمون
سازگاری عاطفی سازگاری سازگاری خانوادگی
اجتماعی
پیش آزمون وسواسی M 4/88 6/44 3/72
SD 0/78 0/50 0/84
افسرده M 6/20 7/96 3/80
SD 0/95 1/01 0/81
پس آزمون وسواسی M 18/48 21/64 15/96
SD 1/66 1/31 1/01
افسرده M 18/96 23 16/32
SD 0/73 1/08 0/74
همانطوریکه در جدول 2 ملاحظه می گردد:
میانگین و انحراف استاندارد پس آزمون سازگاری عاطفی برای آزمودنی های وسواسی (1/66)18/48 و برای آزمودنی افسرده
(0/73)18/96 می باشد.
میانگین و انحراف استاندارد پس آزمون سازگاری اجتماعی برای آزمودنی های وسواسی (1/31)21/64 و برای آزمودنی افسرده(1/08)23 می باشد.
5
میانگین و انحراف استاندارد پس آزمون سازگاری خانوادگی برای آزمودنی های وسواسی (1/01)15/96 و برای آزمودنی افسرده (0/74)16/32 می باشد.
جدول((3 آزمون کلموگروف- اسمیرونوف (بررسی نرمال بودن داده ها)
z sig
سازگاری عاطفی 1/23 0/63
سازگاری اجتماعی 1/98 0/91
سازگاری خانوادگی 1/39 0/81
یکی از شرایط استفاده از تحلیل واریانس چند متغیری، نرمال بودن متغیرهای وابسته می باشد. به همین منظور آزمون کلموگروف جدول شماره 3 نشان می دهد سطح معناداری برای تمامی متغیرهای تحقیـق بـالاتر از 0/05 اسـت کـه حاکی از نرمال بودن متغیرهای تحقیق است، لذا میتوان از آمارههای پارامتریک استفاده نمود.
