بخشی از مقاله
بررسی هالوسیناسیون در بیماران پارکینسونی
خلاصه
سابقه و هدف: توهم، بویژه توهم بینائی در حدود یک چهارم بیماران پارکینسونی را درگیر می کند. توهمات عمدتا به عنوان عوارض جانبی داروهای ضد پارکینسون در نظر گرفته می شوند ولی ممکن است عوامل دیگری نظیر سن، جنس، مرحله بیماری و مدت شروع بیماری نیز در ایجاد آنها مؤثر باشند. توهمات یک عامل خطر برای پرستاری دایمی در منزل بوده و با میزان مرگ و میر بالا همراه هستند. هدف از این مطالعه تعیین میزان شیوع توهمات و انواع آن در بیماران پارکینسونی و تعیین عوامل خطر مؤثر در ایجاد آنها می باشد. مواد و روش ها: در این مطالعه طی مدت ۱۸ ماه، بیماران دارای معیارهای تشخیص بالینی پارکینسون مورد بررسی قرار گرفتند که طی این مدت برای ۱۰۰ بیمار پرسشنامه های خاص تکمیل گردید. سپس بعد از تعیین میزان شیوع توهمات، بیماران به دو گروه بیماران پارکینسونی با توهم و بدون توهم تقسیم شده و از نظر سن، جنس، ملت شروع بیماری مرحله بیماری، نوع داروهای مصرفی و معیارهای تشخیصی بالینی شامل برادی کیتزی، رزیدیتی عضلانی، ترمور استراحتی، بی ثباتی وضعیتی، سابقة استروکهای تکرار شونده، سابقه ضربه به سر تکرار شونده ، سابقه آنسفالیت قطعی، شروع یک طرفه، شواهد پیشرفت بیماری، درگیری غیر قرینه، پاسخ عالی به لوودوپا، کره شدید وابسته به لوودوياء پاسخ به لوودوپا بیش از ۵ سال و دوره بالینی بیش از ۱۰ سال با هم مقایسه شدند. يافته ها: میزان شیوع توهمات در بیماران مورد بررسی ۲۵٪ بود. شایع ترین این توهمات، توهمات بینائی (۷۹/۲ ) و پس از آن، توهمات بینائی - شنوائی (۱۲/۵ ٪ )، توهمات حی عمقی (۲/ 2 . 4 ) و توهمات شنوائی (4 /۲%) بودند. از میان معیارهای تشخیصی بالینی مورد بررسی، توهمات با بی ثباتی وضعیتی ( ۰ / ۰۰۵=P)، و شواهد پیشرفت بیماری ( 0 /۰۲۲=p) ارتباط داشتند. توهمات با مرحله بیماری نیز در ارتباط بودند. ۰ / ۰۰۰=p) از میان داروهای مصرفی، توهمات با لوودوپا ( 0/ ۰۰۰=p)، کار بی دوپا (۰۰۱ = =p)، تری هگزیفنیدی ( ۰۰۰۶=p) و آمانتادین ( 0 / ۰۳۰=p) ارتباط داشتند، که میانگین دوز مصرف روزانه آنها در افرادی که تو هم داشتند به ترتیب از راست به چپ، ۷۲۲۰، ۷۵، ۹ و۲۹۷ / ۹۷ میلی گرم در روز بود.
نتیجه گیری: توهمات در ۲۹٪ بیماران پارکینسونی وجود داشت که علاوه بر داروهای لوودوپا، کاربی دوپا، تری هگزی فنیدیل و أمانتادین عوامل دیگری مثل بی ثباتی وضعیتی، شواهد پیشرفت بیماری و مرحله بیماری نیز در ظهور این توهمات مؤثر بود. کلمات کلیدی: بیماری پارکینسون، توهمات، داروهای ضد پارکینسون
مقدمه
علیرغم بررسی آشفتگی های روانی نظیر دلیریوم و هالوسیناسیون در بیماران مبتلا به پارکینسون در گذشته دور توسط محققین، این موارد نادر توسط اکثر پزشکان به عنوان بخشی از پیشرفت نهایی بیماری یا تصادفی در نظر گرفته می شدند. اما پس از اپیدمی آنسفالیت التارژیک و به واسطه حضور همزمان بیماری پارکینسون و موارد متعاقب آنسفالیت لتارژیک همانند هالوسیناسیون ها و اختلالات سایکوتیک (که عمدتا در طول سندرم های بعد از آنسفالیت گزارش می شدند) این تصور تغییر یافت. سپس در طی سال های درمان با داروهای دوپامینرژیک، وضعیت های اختلال شعور و هالوسیناسیون ها به عنوان یک اثر جانبی لوودوپا و سپس به عنوان عارضه جانبی آگونیست های دوپامنیرژیک مطرح شدند (1). اخيرة هالوسیناسیونها در بیماری پارکینسون دوباره مورد توجه قرار گرفته اند زیرا طی مطالعات آینده نگر متعدد مشخص شده که هالوسیناسیون ها بویژه نوع بینائی آن در یک چهارم بیماران پارکینسونی با مراجعه سرپائی وجود داشته است ( ۲، ۳ ، 4 ). بعلاوه برخی از محققین نشان دادنده اند که هالوسیناسیون یک عامل مؤثر در پرستاری دایمی در منزل بوده که با میزان مورتالیتی بالا همراه بوده است. همچنین درمان هالوسیناسیون ها نیازمند مصرف داروهای آنتی سایکوتیک است که به واسطه تولید داروهای جدید مانند کلوزاپین بهبود یافته است (1، 5). علیرغم اینکه هالوسیناسیون ها عمدتا به عنوان عوارض جانبی داروهای دوپامنیرژیک مورد توجه قرار گرفته اند ولی فاکتورهای دیگری نیز ممکن است
در بروز آن دخالت داشته باشند. هدف از انجام این مطالعه تعیین میزان شیوع هالوسیناسیون و انواع آن و عوامل مؤثر در ایجاد آن در بیماران پارکینسونی است تا بتوان از نتایج بدست آمده به عنوان مقدمه ای در جهت بررسی های بیشتر در این مورد در آینده استفاده نمود. مواد و روش در این پژوهش جمعیت مورد مطالعه بیمارانی بودند که طی مدت حدود ۱۸ ماه به طور سرپایی به درمانگاه اعصاب بیمارستان امام خمینی (ره) و کلینیک های نورولوژی خصوصی مختلف در شهر تبریز مراجعه نموده بودند که به طور تصادفی انتخاب شده و دارای معیارهای تشخیص بالینی بیماری پارکینسون بودند. از آنجا که ابتدا بررسی میزان شیوع هالوسیناسیون و انواع آن و سپس بررسی عوامل موثر بر هالوسیناسیون مورد نظر بود، مطالعه در شروع به صورت توصیفی و پس از تقسیم بیماران به دو گروه با هالوسیناسیون و بدون هالوسیناسیون به صورت موردی - شاهدي انجام شد. بدین منظور در ابتدا پرسشنامه هایی تهیه شد که اطلاعات آن شامل مشخصات دموگرافیک بیمار، مدت شروع بیماری، مرحله بیماری، داروهای مصرفی بیمار، وجود یا عدم وجود هالوسیناسیون، نوع هالوسیناسیون در صورت وجود و معیارهای تشخیصی بالینی بیماری پارکینسون بود که عبارت بودند از: برادی کینزی، رژیدیتی، عضلانی، ترمور استراحتى، بی ثباتی وضعیتی، سابقه استروکهای تکرار شونده، سابقه ضربه به سر تکرار شونده، سابقه آنسفالیت قطعی، شروع یکطرفه، شواهد پیشرفت بیماری، وجود آسیمتری، پاسخ عالی به لوودوپا، کره شدید وابسته به لوودوپا، پاسخ به لوودوپا بیش از ۵ سال و دوره بالینی بیشتر از ۱۰ سال. سپس طی مدت ۱۸ ماه تعداد ۱۰۰ پرسشنامه در ۲ کلینیک نورولوژی در مناطق مختلف شهر تبریز تکمیل شدند. یافته ها از ۱۰۰ بیمار مورد بررسی در این مطالعه، 10 نفر مرد و 40 نفر زن بودند. در بین جمعیت مورد مطالعه ۲۹ مورد هالوسیناسیون داشتند که ۱۹ مورد هالوسیناسیون بینائی، ۳ مورد هالوسیناسیون بینائی - شنوائی، یک مورد هالوسیناسیون حس عمقی و یک مورد هائوسیناسیون شنوائی بود. در جمعیت مردان پارکینسونی ۱۰ نفر هالوسیناسیون بینائی، یک نفر هالوسیناسیون شنوائی و یک نفر هالوسیناسیون بینائی - شنوائی داشتند. در جمعیت زنان پارکینسونی نیز یک مورد هالوسیناسیون حس عمقی، ۹ مورد هالوسیناسیون بینائی، یک مورد هالوسیناسیون شنوائی و دو مورد هالوسیناسیون بینائی - شنوائی وجود داشت. در بیماران مورد بررسی ۸۰ نفر برادی کینزی، ۷۹ نفر رژیدیتی عضلانی، ۹4 نفر ترمور استراحتی و 46 نفر بی ثباتی وضعیتی داشتند. از ۱۰۰ بیمار مورد بررسی، ۵ نفر دارای سابقه استروکهای تکرار شونده بودند. هیچکدام از بیماران سابقه ضربه به سر و انسفالیت نداشتند. از بین بیماران، ۹۸ مورد دارای سابقه شروع یکطرفه بیماری بودند. از نظر ارتباط با داروهای مصرفی ، بین مصرف سلژیلین، بای پریدین ،بروموکریپتین"و بنسرازید در ترکیب با الوودوپا با بروز هالوسیناسیون ارتباط معنی داری وجود نداشت اما بین مصرف ومقدار دوز لوودوپا (0 / ۰۰۰=p )، آمانتادینه ( 0
۰۳۹=p)، تری هگزیفنیدیل ( ۰/ ۰۰۶= P) و كاربی دوپا در ترکیب با لوودوپا ( ۰/ ۰۰۱= P) و بروز هالوسیناسیون ارتباط معنی داری وجود داشت و این داروها در بیماران پارکینسونی با هالوسیناسیون در مقایسه با بیماران پارکینسونی بدون هالوسیناسیون در دوز های بالاتری مصرف می شدند. (جدول او ۲) ۷۳ مورد دارای شواهد پیشرفت بیماری و ۲۹ مورد فاقد شواهد پیشرفت بیماری بوده و یک مورد نیز به این سؤال پاسخ دقیق نداده بود.۶۳ مورد از بیماران مورد بررسی آسیمتری داشتند. در کل ۲۷/۸ ٪از بیماران مورد بررسی ما پاسخ درمانی عالی به لوودوپا داشتند و کره شدید وابسته به لوودوپا در ۱۸/۲٪ از جمعیت مورد بررسی وجود داشت. در ۲۹ /۵ ٪از بیماران پاسخ به لوودوپا بیش از ۵ سال وجود داشت ودوره بالینی بیش از ۱۰ سال در ۳۶۷٪از جمعیت مورد بررسی وجود داشت. 14٪ از جمعیت مورد بررسی در مرحله یک بیماری، ۲۲٪ در مرحله دو بیماری، ۳۶٪ در مرحله سه بیماری، ۲۷٪ در مرحله چهار بیماری و ۳٪ در مرحله پنج بیماری قرار داشتند.
در این مطالعه ارتباط معنی داری بین هالوسیناسیون با جنس و سن وجود نداشت. از نظر ارتباط هالوسیناسیون با مدت شروع بیماری، میانگین مدت شروع بیماری در بیماران پارکینسونی با هالوسیناسیون ۸ / ۶۲ سال و در بیماران پارکینسونی بدون هالوسیناسیون 5 / 45 سال بود که در مقایسه این دو گروه با تست 1 ارتباط معنی داری بین هالوسیناسیون و مدت شروع بیماری وجود نداشت ( 0 / ۰۹ = P). بین مرحله بیماری و هالوسیناسیون ارتباط معنی داری وجود داشت ( ۰ / ۰۰۰ = P) بنابراین بالا رفتن مرحله بیماری یک عامل خطر برای ظهور هالوسیناسیون در بیماران پارکینسونی می باشد(نمودار ۱). از نظر معیارهای تشخیصی بیماری پارکینسون ، فقط بين هالوسیناسیون با بی ثباتی وضعیتی رابطه معنی داری وجود دارد. بین هالوسیناسیون و شواهد پیشرفت بیماری نیز رابطه معنی داری بدست آمد ( ۰۲۸/. =P). یعنی شواهد پیشرفت بیماری یک عامل مؤثر برای ظهور هالوسیناسیون در بیماران پارکینسونی می باشد. در نهایت بین هالوسیناسیون و پاسخ عالی به لوودوپا، کره شدید ناشی از لوودوپا و دوره بالینی بیش از ۱۰ سال ارتباط معنی داری وجود نداشت. يافته ها 1) میزان شیوع هالوسیناسیون و انواع آن در بیماران پارکینسونی در مطالعات مختلفی که جهت بررسی هالوسیناسیون در بیماران پارکینسونی صورت گرفته شیوع آن در حدود ۳۰٪ (۳۹ / ۸ - ۲۲٪) ذکر شده که هالوسیناسیون بینایی با میزان ۲۹-۲۰/۶ ٪ بیشترین شیوع را داشته است.(۱۲،۱۳،۱۶ ،۱۵،۱۶،۱۷،4)نمود:
در این مطالعه شیوع هالوسیناسیونها در بیماران پارکینسونی ۲۶٪ بود که نسبت به جمعیت های مورد بررسی در مطالعات ذکر شده پایین تر است از جمله دلایل مختلف این تفاوت می توان به موارد زیر اشاره نمود: - در اکثر مطالعات ذکر شده در بالا تمام فرمهای هالوسیناسیون حتی فرم هایی که به صورت دیدن نور بوده مورد محاسبه قرار گرفته در صورتی که در این مطالعه مواردی به عنوان هالوسیناسیون بینائی مد نظر قرار گرفته که به صورت دیدن اشیاء، حيوانات، انسان و ... بوده و دیدن نور به عنوان هالوسیناسیون مد نظر قرار نگرفته است. - در برخی از مطالعات میانگین گروه سنی افراد مورد مطالعه بالا بوده است، به عنوان مثال در مطالعه ای شیوع هالوسیناسیون ۳۷٪ گزارش شده است، که این مورد خود عامل تاثیر گذار مهمی است. از نظر میزان شیوع انواع هالوسیناسیون در بیماران پارکینسونی، در این مطالعه هالوسیناسیون های بینائی شایع ترین نوع هالوسیناسیون ها در بیماران پارکینسونی بودند. از کل جمعیت مورد بررسی، ۱۹٪ هالوسیناسیون بینائی، ۳٪ هالوسیناسیون بینائی ۔ شنوائی، 1٪ هالوسیناسیون حس عمقی و ۱٪ هالوسیناسیون شنوائی بدون همراهی با هالوسیناسیون بینائی داشتند. بنابراین نتایج این مطالعه در مورد شیوع انواع هالوسیناسیون دربیماران پارکینسونی با نتیجه اکثر مطالعات در این زمینه مطابقت داشت (۲، ۶، ۱۵، ۱۲، ۱۳ ، ۱۶ )..{11}۳۲) جنس بیماری پارکینسون توزيع جنسی تقریبا برابر دارد. در این بررسی، ۹۰٪ جمعیت مورد مطالعه را مردان و ۶۰٪ آن را زنان تشکیل می دادند ولی در بیمارانی که هالوسیناسیون داشند توزیع جنسی زن و مرد کاملا برابر بود. به عبارتی ۵۰٪ این بیماران را زنان و ۵۰٪ بقیه را مردان تشکیل می دادند. با توجه به نتایج این مطالعه مشخص میشود که جنس تاثیری در بروز هالوسیناسیون در بیماران پارکینسونی ندارد. قابل ذکر است که توزیع جنسی متفاوت در جمعیت کل بیماران پارکینسونی در این مطالعه شاید به علت کم بودن تعداد جمعیت مورد مطالعه باشد.
۳) سن محدوده سنی بیماران پارکینسونی ۸۰-۲۰ سالگی است (۷) ولی پیک سنی شروع آن در ۵۵ - ۶۰ سالگی است (۸). در مورد ارتباط سن بالا با هالوسیناسیون در بیماران پارکینسونی، در مطالعات مختلف اختلاف نظر وجود دارد( ۲، ۶، ۱۹ ، ۱۵ ) این در مطالعه، میانگین سنی بیماران پارکینسونی با هالوسیناسیون حدودا سال بیشتر از بیماران پارکینسونی بدون هالوسیناسیون بودولی در بررسی ها و تست های انجام شده، ارتباطی بین سن با ظهور هالوسیناسیون در بیماران پارکینسونی وجود نداشت. پس نتیجه این مطالعه، با نتایج برخی از مطالعات ذکر شده در بالا مطابقت دارد . | در مورد مدت شروع بیماری اکثر مطالعات آنرا جزء عوامل مستعد کننده بیماران پارکینسونی برای هالوسیناسیون در نظر نگرفته اند( ۲، ۵، ۱۵). در حالی که در مقاله ای که توسط دکتر توسی و صابرامانیان در سال ۲۰۰۶ انتشار یافته مدت شروع بیماری به عنوان عامل مؤثر جهت بروز هالوسیناسیون در بیماران پارکینسونی ذکر شده است (۱۹). در این مطالعه نیز اگر چه میانگین مدت شروع بیماری در بیماران پارکینسونی با هالوسیناسیون حدود ۳ سال بیشتر از این مدت در بیماران پارکینسونی بدون هالوسیناسیون می باشد، ولی با انجام تست های لازم مشخص شد که مدت شروع بیماری ارتباطی با ظهور هالوسیناسیون در بیماران پارکینسونی وجود ندارد. بنابراین نتیجه این مطالعه با نتایج اکثر مطالعات ذکر شده مطابقت داشت ( ۱۷۵ ). 4) درجه شدت بیماری بر اساس نتایج مطالعه انجام شده توسط پاپا پتروپولوس علاوه بر سایر عوامل مؤثر، شدت بیماری نیز در ظهور هالوسیناسیون بینائی مؤثر است (۱۵). در این مطالعه نیز ارتباط بین مرحله بیماری با هالوسیناسیون از نظر آماری معنادار بود ( 0/ ۰۲=P)، به طوری که هالوسیناسیون اکثرا در مراحل بالای بیماری دیده شد و این یافته ها با نتیجه مطالعه ذكر شده مطابقت داشت. ۵) داروهای مصرفی داروهای مختلفی می توانند سبب ایجاد هالوسیناسیون در بیماران پارکینسونی شوند. شایع ترین این داروها، داروهای آنتی کولینرژیک مانند بنزتروپین، داروهای دوپامینرژیک مانند روپی نیرول و آمانتادین می باشند. از آنجا که هم داروهای آنتی کولینرژیک و هم داروهای دوپامینرژیک می توانند سبب هالوسیناسیون شوند،
اختلال تعادل دوپامینرژیک - کولینرژیک ممکن است در پاتوفیزیولوژی احتمالی مؤثر باشد. در مطالعات اخیر هیچ ارتباط وابسته به دوز بین داروهای دوپامینرژیک و هالوسیناسیون ها گزارش نشده است. گوتزه و همکاران نشان دادند که ارتباط سادهای بین هالوسیناسیون های بینائی و سطح پلاسمائی بالای لوودوپا یا تغییرات سطح بالای لوودوپا یا تغییرات سطح پلاسمائی لوودوپا وجود ندارد(۱۹). در این مطالعه، وجود هالوسیناسیون در بیماران پارکینسونی با مصرف لوودوپا، کاربی دوپا، تری هگزی فنیدیل و آمانتادین ارتباط داشت. این داروها در بیماران پارکینسونی با هالوسیناسیون در مقایسه با بیماران پارکینسون بدون هالوسیناسیون، در دوز های بالاتری مصرف می شدند. (جدول او ۲)
نتیجه این مطالعه در مورد اثر داروها بر ظهور هالوسیناسیون در بیماران پارکینسونی با نتایج مطالعات ذکر شده مطابقت داشت (۱۹). 6) معیارهای تشخیص بالینی در مطالعه انجام شده توسط پاپا پتروپولوس و همکاران نتیجه گیری شده که وجود برادی کینزی و بی ثباتی وضعیتی، فقدان ترمور و شدت رژیدیتی و برادی کینزی ممکن است در ظهور هالوسیناسیون عنوان کوفاکتور عمل کنند ( 14). از طرفی در مطالعه انجام شده توسط گراهام و همکاران نیز نتیجه گیری شده که در بیماران با پارکینسون ایدیوپاتیک بیش از ۵ سال، هالوسیناسیون با بی ثباتی وضعیتی همراهی دارد(۳). در این مطالعه نیز از معیارهای تشخیصی بالینی، فقط بی ثباتی وضعیتی و شواهد پیشرفت بیماری با هالوسیناسیون در بیماران پارکینسونی ارتباط داشتند که این موارد خود می تواند به علت ارتباط هالوسیناسیون با مرحله بیماری پارکینسون باشد. زیرا این موارد معمولا با بالا رفتن مرحله بیماری دیده می شوند. نتیجه این مطالعه در این خصوص، با نتایج سایر مطالعات همخوانی داشت.
