بخشی از مقاله
چکیده:
سطحبندی نظام مراقبت سلامت به منظور کاهش هزینه، ایجاد عدالت و امکان دسترسی آحاد مردم به خدمات مورد نیاز انجام میگیرد. نظام ارجاع به عنوان پل ارتباطی، ارائهدهندگان و دریافت کنندگان خدمات را از پایینترین سطح به سطوح بالاتر و بالعکس هدایت مینماید.عدم پاسخگویی به نیازها و انتظارات سلامتی، اجرای برنامه های اصلاحی را ایجاب می کند. پزشک خانواده روستایی از جمله این اصلاحات در نظام سلامت ایران است که از سال 1384 به اجرا در آمد. هدف از این مطالعه، بررسی عملکرد برنامه پزشک خانواده روستایی از زمان آغاز این برنامه بود. این مطالعه بر اساس روش دلفی و با استفاده از نظر متخصصین این حوزه که عبارتند از : پزشکان شاغل در طرح روستایی،بازرسان و ناظران اجرای طرح بیمه سلامت وکارشناسان و مدیران کل استانهای خوزستان،اصفهان،لرستان،ایلام،کرمانشاه،چهار محال و بختیاری و کهگلویه و بویر احمد می باشد. در این تحقیق سعی بر آن شده است بر اساس اهداف برنامه پزشک خانواده عوامل موفقیت یا عدم موفقیت اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در روستاها تعیین شود.بطور کلی پس از گذشت چند سال از اجرا، برنامه عملکرد نسبتا خوبی داشته ولی هنوز نظام ارجاع وارائه پسخوراند از پزشکان متخصص به سطح یک، پیگیری عاقبت بیماران و تکمیل پرونده سلامت بدرستی اجرا نمی شود. دسترسی تاحدودی بهبود یافته و هزینه های غیر ضروری کاهش یافته با این حال هنوز بینش سلامت نگر مطلوب در اذهان نهادینه نشده است.
مقدمه:
سلامتی، محور توسعه اجتماعی، اقتصادی، سیاسی و فرهنگی کلیه جوامع بشری بوده و اهمیت ویژه در توسعه زیر ساخت بخش های مختلف جامعه دارد. با توجه به اینکه سلامت از حقوق اولیه افراد جامعه می باشد، دولت موظف به تأمین آن به طور برابر با رعایت عدالت است. بنابراین هدف نهایی نظام ارایه خدمات بهداشتی و درمانی هر کشوری، ارتقای سطح سلامت آحاد مردم با دسترسی عادلانه همه افراد جامعه به خدمات بهداشتی درمانی می باشد. از این رو دسترسی یکسان به خدمات بهداشتی درمانی همواره مورد توجه محققان در کشورهای مختلف جهان بوده است. در دو دهه اخیر نظام های سلامت در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه به سبب عدم پاسخگویی به نیازها و انتظارات سلامتی ملزم به اجرای برنامه های اصلاحی بوده اند. بدون شک اصلاحات در نظام سلامت ایران همانند همه نظام های سلامت در جهان، علیرغم دستاوردهای متعدد در چند دهه اخیر اجتناب ناپذیر بوده است. علل اصلی ضرورت اصلاحات در نظام سلامت ایران را می توان تغییرات اپیدمیولوژیکی - افزایش بیماریهای غیرواگیر و حوادث - ، تغییرات دموگرافیکی، افزایش هزینه های سلامت، نابرابریها در دریافت خدمات و پرداخت هزینه ها و چالشهای مدیریت سلامت در سطوح مختلف نام برد، بنابراین با توجه به ظهور این عوامل اصلاحات از حدود سال1381 با هدف تغییرات هدفمند مستمر برای بهبود کارایی، برقراری عدالت در برخورداری مردم از خدمات بهداشتی و درمانی، محافظت مردم در برابر مخاطرات مالی ناشی از بیماریها، تأمین مالی پایدار و اصلاح نظام پرداخت آغاز شد. یکی از کارهایی که در این زمینه صورت گرفته تدوین آیین نامه نظام ارجاع و پزشک خانواده بود که در سال 84 در روستاها به اجرا گذاشته شد.
شرح موضوع
در طرح پزشک خانواده روستایی و نظام ارجاع ، سلامت نگری محور فعالیت های پزشک بوده و هدف کلی، حفظ و ارتقای سطح سلامت جامعه و ارایه خدمات سلامتی در حدود بسته تعریف شده، به فرد، خانواده، جمعیت و جامعه ی تحت پوشش، صرف نظر از تفاوت های سنی، جنسی، ویژگی های اقتصادی، اجتماعی و خطر بیماری است.1 در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، پزشک عمومی و تیم وی مسؤولیت سلامت افراد تحت پوشش را بر عهده دارد و پس از ارجاع نیز مسؤولیت پیگیری ادامه درمان با وی می باشد.
پزشک خانواده روستایی
به منظور دسترسی مردم به خدمات بهداشتی درمانی، وزارت بهداشت و درمان، مراقبت های اولیه بهداشتی را بر سه اصل اولویت خدمات پیشگیری، اولویت مناطق محروم و روستایی و اولویت خدمات سرپایی پایه ریزی کرد که در طول دهه ی 1360، در قالب شبکه های بهداشتی درمانی شکل گرفت. در کشور ایران از سال 1364 با اجرای این طرح و سطح بندی خدمات در سه سطح در کلیه شهرستان ها دستاوردهای چشمگیری داشته، با این حال عدم تحقق مناسب نظام ارجاع یکی از ضعف های بارز آن به شمار می رودبا مصوبه مجلس شورای اسلامی در زمینه بیمه روستاییان، برنامه پزشک خانواده با شبکه های بهداشتی درمانی کشور پیوند خورد. برای ایجاد سیستم ارجاع درکشور و جلوگیری از مراجعه مردم به پزشکان متعدد، طرح بیمه درمان روستاییان و صدور دفترچه و برنامه پزشک خانواده، به منظور دسترسی راحت و مناسب به خدمات سلامت از اواسط سال 1384 با همکاری سازمان بیمه خدمات درمانی، وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در روستاها و شهرهای با جمعیت زیر 20 هزار نفر به اجرا درآمد. در این طرح وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان بستر اجرایی و مجری اصلی برنامه و وزارت رفاه و تامین اجتماعی به عنوان پشتیبان مالی برنامه عمل می کند.,بر اساس بند - ب - ماده 91 برنامه چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی کشور، "وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی متعهد است تا پایان برنامه چهارم پزشک خانواده را در کل کشور به اجرا درآورد". طبق این برنامه، جمعیت کل کشور باید تحت پوشش خدمات بهداشتی درمانی یا توانبخشی پایه و اولویت دار قرار گیرند و این خدمات توسط پزشکان عمومی که به عنوان پزشک خانواده جذب طرح می شوند ارائه می گردد. از آنجایی که نظام ارجاع، اساس ساماندهی سلامت بوده و زمینه و فرهنگ نظام ارجاع در روستاها وجود داشت، این طرح ابتدا در روستاها پیاده شد. در همین راستا در شروع برنامه، دستورالعمل 01 برنامه پزشک خانواده در مناطق روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر جمعیت در سال 1384 طراحی و ابلاغ شد و چندین بار بروز رسانی گردید.
در ادامه طرح ملی بیمه روستایی، با اهداف ایجاد نظام ارجاع در کشور، افزایش پاسخگویی در بازار سلامت، افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت، کاهش هزینه های غیر ضروری در بازار سلامت و کاهش هزینه های دریافت خدمات بهداشتی درمانی از سوی مردم، کاهش اقلام دارویی مصرفی، افزایش پوشش خدمات، اولویت دادن به بینش سلامت نگر به جای درمان نگر در ارائه خدمت، تشکیل پرونده سلامتی برای آحاد جامعه و افزایش امکان کنترل کیفیت خدمات، با محوریت پزشک خانواده اجرا شد. پس از اجرای این برنامه در کرمان، برون سپاری خدمات پاراکلینیکی به واحد های خصوصی افزایش یافته که باعث کاهش تصدی گری بخش دولتی می شود.
عملکرد برنامه پزشک خانواده
با تحلیل مطالعات صورت گرفته در زمینه برنامه پزشک خانواده در این تحقیق، اهداف این برنامه را به صورت پیاده سازی نظام ارجاع، پاسخگویی، دسترسی، هزینه، پوشش خدمات، اولویت به خدمات سلامت نگر، تشکیل پرونده سلامت،کنترل کیفیت خدمات و در نهایت رضایتمندی و نگرش کارکنان تیم سلامت و گیرندگان خدمت دسته بندی شد و در ادامه عملکرد برنامه پزشک خانواده در دستیابی به این اهداف بررسی گردید که در ادامه به آن اشاره خواهد شد.
نظام ارجاع:
فرایند نظام ارجاع در برنامه با مراجعه بیماران از خانه بهداشت به پزشکان خانواده و در صورت نیاز، ارجاع بیماران به سطح 2 بنا به تشخیص پزشکان خانواده انجام می گیرد. لازم به ذکر است که پزشکان خانواده نقش اصلی در انتخاب پزشکان متخصص سطح 2 را ایفا می کند، بنابراین با ارجاع بیمار به سطح 2 پسخوراند سطوح بالاتر به سطوح پایین تر و بازگشت مجدد بیماران به سطح اول انجام می گیرد و ادامه درمان برعهده پزشک خانواده خواهد بود. در حالی که %96 پزشکان شیراز، تشخیص سریع و به موقع بیماری ها و ارجاع بیماران را مهمترین وظیفه پزشکان خانواده دانسته اند و %56 آن را عامل مهم بهبود دسترسی به خدمات درمانی مناسب می دانند - - 23، بسیاری از قواعد نظام ارجاع در نظام شبکه دانشگاه های علوم پزشکی بدرستی اجرا نمی شود، بطوری که بسیاری از بیماران ارجاعی به سطح دوم، بدون ارجاع از سطح خانه های بهداشت به مراکز بهداشتی مراجعه می کنند. و تعداد کمی از آنان بعد از دریافت خدمات سطح دوم به پزشکان ارجاع دهنده شان بازمی گردند. طبق اظهارات بیماران، بیشتر آنان به علت عدم آگاهی به سطح اول باز نمی گردند. بطور کلی فرایند ارجاع در مراجعه به پزشکان خانواده با ارجاع از خانه بهداشت، ارجاع بیماران به سطح 2 بنا به تشخیص پزشکان خانواده، ایفای نقش پزشکان خانواده در انتخاب پزشکان متخصص سطح 2، ارائه پسخوراند سطوح بالاتر به سطوح پایین تر و بازگشت مجدد بیماران به سطح اول در حد انتظار رعایت نشده است. در شاهرود و یاسوج نیز در بسیاری از موارد، بازخورد از طرف پزشک متخصص به پزشکان خانواده ارسال نمی شود. رضایت پزشکان شاهرود از عملکرد سطح 2 در سطح متوسط ارزیابی شده است. همینطور پزشکان شیراز، 26 درصد از میزان همکاری سطح دو از نحوه پذیرش به موقع بیماران ارجاع داده شده رضایت داشتند و تنها 4/3 درصد از آنان از کیفیت و کمیت پسخوراند راضی بودند. در جدول 1 مواردی از مشکلات موجود در نظام ارجاع و ارائه پسخوراند به سطح 1 آورده شده است.
