whatsapp call admin

مقاله در مورد بدخیمی های خونی

word قابل ویرایش
108 صفحه
17700 تومان
177,000 ریال – خرید و دانلود

بدخیمی های خونی

بدخیمی های خونی شامل بیماریهایی هستند که از مغز استخوان و غدد لنفاوی منشاء می گیرند .اختلالات اولیهء مغز و استخوان عبارت از لوسمی هاؤ بیماریهای ایمونوپرولیفراتیو (مثل ملیوم مولتیپل)، و سندرم های میلوپرولیفراتیو(مانندپلی سیتمی حقیقی و میلوفیبروز با متاپلازی میلوئید هستند.شواهد موجود حاکی از آنند که تمام این بیماریهای ناشی از جهش های تک سلولی

هستند که به رده های بد خیم که رشد بیشتری نسبت به سلولهای طبیعی در مغز استخوان دارند تبدیل می شوند ،این شواهد از راههای مختلفی بدست آمدهاند در اختلالات لنفو پرولیفراتیوسلول B ،لنفوسیت های بدخیم دارای ایمو نوگلوبین های مترشحه و نیز سیتوپلاسمی شبیه هم دارند.
در لوسمی میلوژن مزمن تمام سلولهای رده های میلوئید همراه بأى پیش سازه های اریتروئید

،مگاکاریوسیت ها و لنفوسیت های B دارای کروموزوم شاخص مشابهی به نام کروموزوم فیلادفیا هستند .دلایل بیشتر برای اثبات طبیعت کلونال بدخیمی های خونی ،از بررسی افراد مؤنثی که برای آنزیم گلوکز-۶ فسفات دهیدروژناز (G6PD) که یک آنزیم وابسته به کروموزوم X است ،هتروزیگوت بوده اند ،بدست آمده است .

از آنجا که فقط یک کروموزومXدر هر سلول فعال است ( یعنی کروموزوم X مادری یا پدری بر حسب انتخاب تصادفی غیر فعال می شوند )، نیمی از تمام سلولهای سوماتیک یک فرد مونث هتروزیگوت ،حاوی ژنی برای یک نوع G6PD بوده( مثلاًG6PDA) و نیم دیگر حاوی ژنی برای نوع دیگر هستند (مثلاً G6PDB) . شکل ۸ نماینگر مطالعه ای از نحوهء بیان ژن G6PD در سلولهای چنین زنی است که به پلی سیتمی حقیقی مبتلا شدهاست . در حالیکه فیبرو بلاستهای پوستی ،هر کدام یکی از ایزو آنزیم های G6PDB را نشان می دهند ، سلولهای بدخیم همگی فقط یک نوع ایزو آنزیم را بازی می کنند . این یافته نشان می دهد که سلولهای بدخیم همگی از یک سلول منشاء گرفته اند که آن سلول ، به یک کلون بدخیم توسعه یافته است.

اختلالات میلوپرولیفراتیو
معمولاً ۴ بیماری تحت عنوان اختلالات میلوپرولیفراتیو آورده می شوند:
پلی سیتمی حقیقی ،ترومبوسیتمی اساسی ،میلوفیبروزبا متاپلازی میلوئید ،و لوسمی میلوژن مزمن.تمام این بیماریها نماینگر حالات بالینی ناشی از تکثیر بدون مهار تمام اجزای مغز استخوان هستند .افزایش تولید رده های اریتروئید ،میلوئید ،و مگا کاریوسیتی ،ناشی از تغییر ماهیت بدخیم یک سلول مادر چند استعدادی است.سلول بدخیم ممکن است یک سلول مادر ابتدائی با توانائی تمایز چند جهتی ،ویا یک سلول پیش ساز متعهدتر با توانائی یک ردهء منفرد (میلوئید یا اریتروئید )باشد.ازایش فیبروز مغز استخوان که معمولاً در این بیماریها دیده می شوند ،می باشد.

افزایش فیبروز مغز استخوان که معمولاًدر این بیماریها دیده می شود نماینگر واکنش فیبروبلاست های طبیعی به محرک های رشد که توسط سلولهای نئوپلاستیک ایجاد می شوند ،می باشد.شواهد موجود دلالت بر آن دارند که عامل رشد فیبروبلاست توسط مگاکاریوسیت های مغز استخوان که درجریان اختلالات میلوپرولیفراتیوافزایش یافته اند،تولید می شود .لوسمی میلوژن مزمن به طور جداگانه موردبحث قرار خواهد گرفت.
اختلال میلوپرولیفراتیو به نام پلی سیتمی حقیقی یک بیماری نئوپلاستیک سلول مادر مغز استخوان است که عمدتاً ردهء اریتروئید را درگیر میکند .

در این اختلال ،هیپرپلازی تمام اجزای مغز استخوان به طور مشخص دیده می شود ،افزایش پیش سازه های اریتروئید همراه با افزایش تودهء گلبول قرمز بر جسته ترین علامت آن ،محسوب می شود . افزایش تولید گلبول قرمز بصورت اتو نوم است ،یعنی هیچ محرک ثانویه ای مثل هیپوکسی یا افزایش سطح اریتروپوئتین باعث تولید گلبول قرمز نشده است .

تابلوی بالینی تیپیک این اختلال ،بیماری باهماتوکریت بالا است. پزشک باید با تمامی بیمارانی که دارای هماتوکریت بالا هستند ،برخوردی سیستماتیک داشته باشد (جدول ۲۰) ،تا اولاً بفهمد که آیا هماتوکریت بالا واقعاً به علت افزایش تودهء گلبول قرمز است ، و ثانیاً اگر چنین است ،آیا افزایش توده گلبول قرمز ، ثانویه به یک محرک خارج مغز استخوان است یا اینکه نماینگر پلی سیتمی حقیقی می باشد.
هماتوکریت بالای ۵۴ درصد برای مردان و بالای ۵۰ درصد برای زنان ،باید پزشک را به فکر وجود پلی سیتمی بیاندازد.هماتوکریت یا حجم گلبول قرمز متراکم درصد ،منعکس کنندهء نسبت گلبول قرمز به پلاسما است. بنابراین ،هم در مواقعی که واقعاً افزایش گلبول قرمز وجود دارد و هم در مواقعی که حجم پلاسما کاهش یافته است (مثل از دست دادن آب بدن ) ،هماتوکریت بالا خواهد رفت.
بهترین راه مستقیم سنجش تودهء گلبول قرمز که در دسترس قرار دارد ،روش سنجش تودهء گلبول قرمز نشاندار شده با cr 51است .این تست وسیله افتراق بین پلی سیتمی مطلق که در آن واقعاً تودهء گلبول قرمز افزایش یافته است ،و پلی سیتمی نسبی که در آن تودهء گلبول قرمز ،طبیعی بوده ولی حجم پلاسما کاهش یافته است ،می باشد.(جدول ۲۰)

پلی سیتمی نسبی (که پلی سیتمی مصنوعی ، استرس ،و پلی سیتمی گیزبک نیز نامیده می شود)، یک وضعیت مزمن است که اکثراً مردان چاق ،هیپرتانسیو ،و تحریک پذیررا مبتلا کرده و با هماتوکریت بین ۵۵ تا ۶۰ درصد تظاهر می کند.تودهء گلبول قرمز طبیعی بوده و حجم پلاسما به دلایل ناشناخته ای کاهش یافته است . پاتوفیزیولوژی پلی سیتمی نسبی هنوز به خوبی فهمیده نشده است . از آنجا که تودهء گلبول قرمز طبیعی است ،انجام فصد به صورت تهاجمی موردی ندارد.

چنانچه گفته شد ، افزایش تودهء گلبول قرمز (در مردان بیش از ۳۶ میلی لیتر بر کیلوگرم ، در زنان بیش از ۳۲میلی لیتر بر کیلوگرم) پلی سیستمی مطلق نامیده می شود . پلی سیتمی مطلق ممکن است اولیه بوده(مانند افزایش خودکار گلبول قرمز که در پلی سیتمی حقیقی رخ می دهد ) ،ویا ثانویه به یک مکانسیم فیزیولوژیک باشد که تولید گلبول قرمز را به بیش از حد عادی می رساند شایعترین علت پلی سیتمی ثانویه ،کاهش حمل اکسیژن به بافتها بوده و این حالت نیز معمولاً ناشی از کاهش میزان اشباع اکسیژن شریانی مثلاً در بیماریهای مزمن انسدادی ریه (COPD) است .

در این مجموعه ،هیپوکسیبافتی منجر به افزایش تولید اریتروپویتین کلیوی می شود.اریتروپویتین به نوبهء خود پیش سازهای اریتروئیدمغز استخوان را تحریک کرده و تعدادگلبول های قرمز ممکن است در مورد به منظور افزایش میزان حمل اکسیژن به بافتها، افزایش تودهء گلبول قرمز ممکن است در مورد هیپوکسی بافتی سودمند واقع می شود و لیکن افزایش ویسکوزیتهء کلی خون و افزایش چشمگیر حجم کلی خون که همراه با آن رخ می دهند ، ممکن است از نظر بالینی زیان آور باشند.
مثلاًبیماران مبتلا به بیماری قلبی مادرزادی سیانوز دهنده با هماکرتیت ۷۵ درصد ،احتیاج به

فصدهای مکرر جهت کاهش حجم کلی خون و کاهش ویسکوزیته ء تمام خون دارند.نتایج این افزایش واضح ویسکوزیته که همراه با هماتوکریت های بالای ۶۰ درصد دیده می شود، شامل کاهش جریان خون مغزی ، کاهش برون ده قلبی ،و استعداد به ایجاد لخته هستند.
نحوهء برخورد با یک بیمار مبتلا به پلی سیتمی مطلق باید از طریقی منطقی انجام گیرد تاتعیین شود که آیا بیمار ،مبتلا به پلی سیتمی ثانویه یا پلی سیتمی اولیه (پلی سیتمی حقیقی ) است. شرح حال و معاینه بالینی بیمار ممکن است پاسخگوی این سوال باشند یک مرد مرد مبتلا به

سیانوز و ویزینگ ریوی و سینهء بشکه ای که دچار بیماری مزمن و شدید انسدادی ریه است ،به سرعت از یک بیمار بر افروخته (پلتوریک ) با اسپلنومگالی که به احتمال زیاد مبتلا به پلی سیتمی حقیقی است،قابل تشخیص خواهد بود . ستاطلاعات سادهء آزمایشگاهی در اکثر بیماران مبتلا به پلی سیتمی حقیقی بالا بوده ولی در اکثر بیماران مبتلا به پلی سیتمی ثانویه ،طبیعی هستند. وجود میزان اشباع اکسیژن شریانی پائین ،دلیل آن است که پلی سیتمی یک مکانیسم جبرانی

برای هیپوکسمی بوده است .بنابراین ،شرح حال ،معاینه فیزیکی و بررسی اطلاعات آزمایشگاهی ،بین پلی سیتمی اولیه وثانویه افتراق خواهد گذاشت،البته گاهی اوقات علت پلی سیتمی ثانویه ممکن است آشکار نبوده واحتیاج به آزمایشات بیشتری برای یافتن علت نادرداشته باشد.این علل نادر،شامل هموگلوبین های غیر طبیعی با افزایش میل ترکیبی نسبت به اکسیژن ،کیست های کلیوی ترشح کننده اریتروپوتین ،همانژیوبلاستوم مغزی،وکار سینوم سلول کبدی نهد.

در پلی سیتمی حقیقی کنترل طبیعی از روی تولید سلولی در مغز استخوان برداشته شده است.اگر چه ابتدا رده اریتروئیددرگیر شده واین درگیری سبب افزایش توده گلبول قرمز می شود ،اما افزایش تولید گرانولوسیت ها وپلاکت ها نیز در اکثر موارد همراه باآن دیده می شوند .پلی سیتمی حقیقی دارای بعضی علائم بالینی مشترک با سایر اختلافات میلوپرولیفراتیو (یعنی میلوفیبروز همراه با متاپلازی میلوئید ،ترومبوسیتمی اساسی ،ولوسمی میلوژنی مزمن )می باشد.
در تمام این بیماریها، افزایش غیر طبیعی (ومتغییر) در اجزای مغز استخوان ،مثل پیش سازه های میلوئید ،مگا کاریوسیت ها ، پیش سازه های اریتروئید،وفیبروبلاست های مغز استخوان ،دیده می شود.

علت پلی سیتمی حقیقی ناشناخته است. بیماری به صورت تک گیر در هر دو جنس رخ داده و سن میانگین ظهور علائم حدود ۶۰ سالگی است . بعضی بیماران مبتلا ،بدون علامت هستند در حالیکه دیگران ممکن است شکایاتی ناشی از افزایش حجم ،افزایش ویسکوزیته ،یا اختلال عملکرد پلاکتی پیدا کنند.
وجودافزایش ویسکوزیتهءداخل عروقی ناشی از افزایش تودهء گلبول قرمز ،همراه باافزایش تعدادپلاکت هائی که عملکرد مختل دارند ،بیمارمبتلا به پلی سیتمی حقیقی را در معرض خطرسکته مغزی ،سکته ءقلبی و ترومبوآمبولیسم وریدی قرار می دهد.
عواقب متابولیک حاصل از افزایش چرخهءگلبول قرمز نیز ممکن است باعث بروز علائمی مثل نقرس یا خارش بشوند.

تشخیص پلی سیتمی حقیقی ممکن است کاری بسیار آسان بوده و یا محتاج بررسی های وسیع آزمایشگاهی برای رد کردن پلی سیستمی ثانویه باشد.(جدول ۱۹). معیار های بالینی که در تشخیص بیماری مفید هستند،در جدول ۲۲ آورده شده اند . اگر یک ارزیابی کامل ،پزشک را در مورد ابتلای بیمار به پلی سیتمی حقیقی قانع نکند ،دو تست آزمایشگاهی دیگر درصورت در دسترس بودن مفید هستند:بررسی سطح سرمی اریتروپوتین (در پلی سیتمی حقیقی باید صفر باشد )و بررسی رشد کولونی های اریتروئید در مغز استخوان (که در پلی سیتمی حقیقی باید نماینگر رشد کولونی های اریتروئید ،مستقل از اریتروئید ،مستقل از اریتروپوتین اضافه شده باشد.)

بیمار مبتلا به پلی سیتمی حقیقی اگر به درستی درمان شود ،می تواند تا چندین سال زندگی فعالی داشته باشد . درمان شامل دو مرحله است :کاهش هماتوکریت بوسیله ءفصد ،و در صورت لزوم کاهش تولید گلبول قرمز و پلاکت در مغز استخوان با شیمی درمانی یا فسفر رادیو اکتیو.
در ابتدا فصد باعث کاهش هماتوکریت می شود که به طور مطلوب باید به حدود ۴۵ درصد یا کمتر رسانیده شود.

با فصدهای مکرر ،ذخایر آهن مغز استخوان(که ممکن است در زمان تشخیص پلی سییتمی حقیقی نیز کم باشند.)بیشتر کاهش یافته و تولید گلبول قرمز به تاخیر می افتد.و لیکن در پاسخ فصد های مکرر تولید پلاکت از طریق مکانیسم های ناشناخته ای افزایش خواهد یافت اگر پلاکتها به بیش از ۱۰ به توان ۶ عدددر میکرو لیتر افزایش یابند،خطر ترومبوزیا خونریزی زیاد خواهد شد در این موارد ممکن است استفاده از شیمی درمانی یا فسفر رادیواکتیو لازم باشد.
استفاده از داروهای ضد پلاکت مثل آسپرین ،فایده ای در پیش گیری از ترومبوز در بیماران پلی سیتمی حقیقی نداردو ممکن است سبب تشدید خونریزی شود .

و لیکن در بیماران مسن تر از ۵۰ سال ،خطر ترومبوز آنقدر زیاد است که درمان میلوسوپرسیو باهیدروکسی اوره ،به منظور کنترل شمارش پلاکت را ایجاب می کنند.
بادرمان مناسب،طول عمر متوسط بیماران پلی سیتمی حداقل ۱۰ سال خواهد بود.ترومبوز از علل اصلی مرگ بیماران است.در درصد کمی از بیماران ،لوسمی حاد رخ می دهد این تمایل به تغییر ماهیت بدخیم در صورتی که بیمارعوامل آلکیله کننده یا فسفر رادیواکتیو برای درمان گرفته باشد،افزایش می یابد در حال حاضر داروی انتخابی برای شیمی درمانی در پلی سیتمی حقیقی ،داروی آنتی متابولیت هیدروکسی اوره است که تاکنون با افزایش خطر لوسمی حاد همراه نبوده

است در مراحل آخر بیماری بیماری پلی سیتمی حقیقی ،(فاز مصرف شده) ممکن است رخ دهد که به وسیله افزایش فیبروز مغز استخوان توام باکاهش تولید گلبول قرمز و بطور شایع باایجاد کم خونی و اسپلنومگالی واضح مشخص می شود .در این مرحله از بیماری تابلوی بالینی بیمار شبیه به میلو فیبروزهمراه با متاپلازی میلوئیدخواهد بود.
میلو فیبروز همراه بامتاپلازی میلوئید(MMM )یا متا پلازی میلوئیدباعلت ناشناخته یک اختلال میلوپرولیفراتیواست که در آن مانند سایر اختلالات میلوپرولیفراتیو تکثیر تمام اجزای مغز استخوان در اثر تغییر ماهیت بدخیم یک سلول مادر چند استعدادی دیده می شود.

فیبروز مغز استخوان واکنشی به این حادثه است و ممکن است آنقدر پیشرفت کند که به پر کردن تمام فضای مغز استخوان بیانجامد.خون سازی خارج مغز استخوان در کبد و طحال ،یک علامت بیماری است خون سازی خارج مغز استخوان که ناشی از فعال شدن دوبارهء یک مرکز خون سازی جنینی و یا ناشی از مهاجرت جدید سلولهای مادر مغز استخوان است ،می تواند منجر به هپاتواسپلنومگالی شدیدی شود.

تظاهرات بالینی (MMM) ممکن است خفیف و تنها شامل وجود گلبولهای قرمز هسته دار در گسترش خون محیطی باشد. این سلولها علامت کلیدی تشخیص خون سازی خارج از مغز استخوان هستند ،کم خونی توام با وجود سلولهای قطره اشکی و گلبولهای قرمز هسته دار در گسترش خون محیطی،لکوسیتوز با شیفت به چپ و اسپلنو مگالی ،سایر علائم کمک کننده هستند.تشخیص با انجام آسپیراسیون مغز استخوان (که معمولاً طی آن،چیزی بیرون نمی آید )تقویت شده وبا بیوپسی که نمایانگر فیبروزاست،
تائید می شود .تشخیص های افتراقی MMM شامل واکنش های لوکموئید یا لوسمی میلوژن مزمن هستند که در جدول ۲۳ آورده شده اند.

سیر MMM به صورت هپاتواسپلنومگالی باپیشرفت آهسته ،کم خونی و ترومبوسیتوپنی است. ۶۰ درصد موارد این بیماری بین ۵۰ و ۷۰ سالگی رخ می دهند . طحال ممکن است آنقدر بزرگ شود که بیمار به سختی غذا خورده و نتواند به راحتی بنشیند. در مراحل پیشرفته بیماری ،هیپرتانسیون پورت ناشی از افزایش جریان خونی طحالی ،ممکن است بصورت یک مشکل بالینی عمده در آید.

متاسفانه هیچ درمانی سیر طبیعی MMM را تغییر نمی دهد. اقدامات حمایتی ،شامل درمان با اسید فولیک و جایگزینی آهن در صورت نیاز هستند ،اما اکثر بیماران نهایتاً برای مقابله با کم خونی احتیاج به انتقال پیدا می کنند.آندروژن ها ممکن است نیاز به انتقال خون را ،دست کم به طور موقت ،کاهش می دهند.برداشتن طحال با احتیاط،در بیماران انتخاب شده ای که در آنها بزرگی طحال باعث ایجاد شکایات فشاری غیر قابل تحمل،دردیا اختلال تغذیه شده باشد،انجام می گیرد.

این عمل موربیدیته ومرگ ومیر قابل توجهی رادر بر دارد.بعلاوه پس از برداشتن طحال ،ممکن است کبد به سرعت بزرگ شود .بیماران ممکن است ۵یاحتی۱۰سال پس از تشخیص MMM نیز زنده بمانند،ولی اکثر آنها در طول این مدت از ناتوانی های جدی رنج می برند.
ترومبوسیتمی اساسی،یک اختلال میلوپرولیفراتیو است که با شمارش پلاکتی به طور ثابت بالای ۱میلیون در میکرولیتر مشخص می شود.تشخیص افتراقی بین ترومبوسیتمی اساسی و ترومبوسیتوز واکنشی خوش خیم در جدول ۲۴ آورده شده است. تشخیص این حالت عمدتاً با رد کردن سایرسندرمهای میلوپرولیفراتیو صورت می گیرد در ترومبوسبتمی اولیه کم خونی وجود ندارد

؛در این حالت آهن درمغز استخوان موجود است؛ اما فیبروز و کروموزوم فیلادلفیا (PH) وجود ندارند. عمده ترین شکایت موجود در این بیماری ،خونریزی است ولی حوادث ترومبوتیک نیز ممکن است رخ بدهند .بسیاری از بیماران بخصوص جوان ها ،بطور کامل بدون علامت باقی می مانند.درمان مطلوب این اختلال ،ناشناخته است. از آنجائیکه سیر طبیعی بیماری ،ممکن است شامل طول عمر دراز بیمار نیز باشد ،درمان شدید با داروهای آلکیله کننده معمولاً موردی ندارد. به ندرت بیماری بأى درد شدید یا حتی گانگرن در انگشتان دست و پا (ناشی از ترمبوز عروق کوچک) ،مراجعه می کند.

این بیماران به داروهای ضد پلاکت (مثل آسپرین ) و یا به کاهش شمارش پلاکتی بأ یک داروی سیتوتوکسیک (مثل هیدروکسی اوره) به خوبی پاسخ می دهند. درمان فوری برداشتن پلاکت ها به ندرت مورد پیدا می کند.

لوسمی ها
لوسمی وضعیتی است که درآن، مغز استخوان بوسیله یک کلون بدخیم از سلولهای لنفوسیتیک یا گرانولوسیتیک جایگزین می شود.سیر این بیماری ممکن است مزمن یا انفجاری باشد.درصورت عدم درمان ،تمام لوسمی ها کشنده هستند.لنفوم ها برعکس ،تومورهایی هستند که از سلولهای سیستم لنفاتیک منشا می گیرند،مغز استخوان ممکن است بوسیلهء سلولهای لنفوم درگیر شود ولی بندرت جایگاه اولیهء لنفوم است.

لوسمی میلوژن مزمن:
لوسمی میلوژن مزمن (CML) ،معمولاً به عنوان یک بیماری میلوپرولیفراتیو، و نیز به عنوان یک لوسمی دسته بندی می شود ،چرا که تمام رده های سلولی مغز استخوان در (CML) دارای یک کروموزوم شاخص به نام کروموزوم فیلادلفیا هستند،که دلیل وجود جهش در یک سلول مادر چند استعدادی به عنوان حادثهء اولیه بیماری است .کروموزوم فیلادلفیا ،جابجایی دو طرفه ء قسمتی از بازوی بلند کروموزوم ۲۲ روی کروموزوم ۹ است . این جابجایی در محل مجاورت انکوژن c – abl باbcr ( یک ناحیه مجموعه ای شکست) صورت می گیرد؛محصول این قسمت یک تیروزین کیناز (P210) است که تکثیر گرانولیستها را سرعت می بخشد.

اگرچه CML یک بیماری بالغین است، ولی گاهی کودکان را نیز مبتلا می کند. سن متوسط بیماران در هنگام شروع بیماری ،بین ۴۰ تا ۵۰ سالگی است.بیماری فامیلیال نبوده و اکثر بیماران سابقهء رویارویی زیاد بامواد شیمیایی سرطانزا یا رادیو اکتیورا نشان نمی دهند .باوجود این میزان بروز CML هفت سال پس از انفجار بمب اتمی در ژاپن (در سال ۱۹۴۵) ،افزایش چشمگیری داشت .
بیمار نمونهء مبتلا به cml، شکایات کمی دارد و ممکن است بیماری وی در ضمن شمارش خونی ،به طور اتفاقی کشف شود لکوسیتوز همراه با وجود پیش سازهای اولیه میلوئید در خون محیطی

واسپلنومگالی ،تقریباً همیشه در هنگام تشخیص بیماری وجود دارند ترومبوسیتوز نیز شایع است در مغز استخوان ،هیپرپلازی میلوئید توام بایک شیفت به چپو غالباً افزایش تعداد مگا کاریوسیتها و افزایش رتیکولین یا فیبروز ،دیده می شود جدول ۲۳،تشخیص افتراقی بین cml ،mmm و واکنش لوکموئید را نشان می دهد در ابتدا بیماران مبتلا به راحتی با شیمی درمانی خوراکی (عوامل آلکیله کننده یا هیدروکسی اوره )کنترل میشوندودر نتیجه شمارش خون آنها طبیعی شده و اسپلنو

مگالی ،ترومبوزسیتوزیاترومبوسیتوپنی شدید ،وپیشرفت اختلالات کلونال .سپس سیر بیماری سرعت می یابد و کنترل شمارش گلبول سفید و اسپلنومگالی دیگر مشکل خواهد بود. کم خونی و نهایتاً ثرومبوسیتوپنی رخ داده و ممکن است تب و ضعف فرازنده ای ظاهر شوند.
در انتها بلوغ گلبولهای سفید قطع شده و خون محیطی حاوی پرومیلوسیتها و میلوبلاستهای در حال افزایش می شود.این مرحله را‍‍‎((مرحله بلاست)) می نامند و منادی مرگ بیمار در عرض ۳ تا ۶ ماه است. حوادثی که را از مرحله بلاست می کشانند شناخته نشده اند. معمو لاً هیپر دیپلوئیدی یا سایر اختلالات کروموزومی، همراه با کروموزوم فیلا دلفیا دیده می شوند. در ۲۰درصدد موارد

بحرانهای بلاست ، سلولهای بلاست دارای شاخص هایی بامنشاء سلول لنفو ئید،مثل آنزیم داکسی نوکلئوتیدیل ترانسفر از انتهایی (tdt) هستند این یافته در اقدامات درمانی ما مهم است زیرا داروهایی که در بد خیمی های لنفوئید مفید هستند (مثل وینکریستین و پردنیزون)ممکن است در یک بحران بلاست از نوع لنفوئید(TDt مثبت) نیز مفید باشند.ولیکن روی هم رفته ،درمان بحران های بلاست رضایت بخش نبوده و دوره های بهبودی نیز بسیار کوتاه خواهند بود.

استفاده از اینترفرون آلفای نو ترکیب در فاز مزمن CML ممکن است باعث بهبود هماتولوژیک شده و کروموزوم فیلادلفیا را سرکوب کند. در حال حاضر ،پیوند مغز استخوان آلوژن در بیماران به دقت انتخاب شده ءمبتلا به CML ،تنها شانس ایجاد زندگی طولانی مدت بدون بیماری (و یا حتی درمان قطعی )محسوب می شود.

لوسمی لنفوسیتیک مزمن :
لوسمی لنفوسیتیک مزمن CLL) ) توسط دکتر ویلیام دامشک به صورت ‍‍‍‎« یک بیماری تجمعی از لنفوسیت هایی که از نظر ایمنی بی کفایت هستند» ،تعریف شده است ؛ این تعریف ،تعریف خلاصهء است که اکثر بیماران را در بر می گیرد .

CLL بیماری افراد مسن تر است و در کمتر از ۱۰ درصد موارد ،بیماران زیر ۵۰ سالگی هستند. مردان ۲ برابر زنان به CLL مبتلا می شوندو مانند تمام انواع لوسمی ها ،بیماری در سفید پوستها شایعتر از سییاه پوستان است.
تشخیص CLL بر اساس وجود لنفوسیتوز مطلق و پایدار در خون محیطی ،به میزان بیش از ۱۵۰۰۰ سلول در میکرولیتر ، صورت می گیرد. مغز استخوان این بیماران پر سلول بوده و بیش از ۴۰ درصد از سلولهای آن لنفوسیت هستند. لنفوسیتها ی موجود در خون محیطی و مغز استخوان ،ا ز نوع کوچک و خوب تمایز یافته هستند . بزرگ شدن آهستهء غدد لنفاوی و نیز بزرگ شدن تدریجی کبد و طحال ناشی از تجمع لنفوسیت های نئوپلاستیک،ممکن است در مراحل اولیه یا انتهایی بیماری رخ

بدهند.بی کفایتی ایمنی در جمعیت لنفوسیتها ی در حال افزایش ،باعث هیپوگاما گلوبولینمی و مستعد شدن بیمار به عفونت و بروز پدیده های خود ایمنی (مانند تولید آنتی بادی بر علیه گلبول قرمز خود بیمار و ایجاد کم خونی همولیتیک کومبس مثبت )می شود . در جدول ۲۵ ،اختلالات ایمنی موجود در CLL را مورد بررسی قرار می دهد.
لنفوسیت های موجود در لوسمی لنفوسیتیک مزمن ،معمولاً از تکثیر کلونال لنفوس

یت های B حاصل شده اند و با آرایش مجدد کلونال یک ژن ایمونوگلوبولینی ،مشخص می شوند.
تمام سلولهای بدخیم در روی غشای پلاسمایی خود دارای مولکولهای ایمونوگلوبولین با ایدیوتیپ یکسان و زنجیره سبک واحد مشترک هستند.شایعترین ایمونوگلوبولین سطحی ،IgD و IgM بوده و بر متوقف شدن بلوغ کلون بدخیم دلالت دارند. وجود دو کلاس زنجیرهء سنگین ،ردکنندهءمفهوم مونوکلونال بودن نیست ،زیراgM Iو IgD هر دو ویژگی های ایدیوتیپی یکسانی دارند و نماینگر ثبوت در مراحل اولیه تمایز لنفوسیت های B طبیعی هستند.

لنفوسیت های CLL ،همچنین آنتی ژن Ia ،گیرنده برای C3 ،و گیرنده برای قسمت FC ایمونوگلوبولین می باشند، اما پاسخهای B cell مختلی به میتوژنها می دهند. در CLL نوع B cell ،عملکرد T cell نیز غیر طبیعی است.
در حدود ۱ درصد از بیماران مبتلا به cll ، عمدتاً دارای لنفوسیت های T در خون محیطی خود هستند.

این لنفوسیتها با گلبول قرمز خون گوسفند تشکیل روزت داده و ایمونوگلوبولین سطحی ندارند. نوع Tسل cll ،پیش آگهی بدتری نسبت به نوع دارای سلول B دارد . در این بیماران ،درگیری پوستی بطور شایع دیده می شود و روشهای استاندارد درمان cell ،در مورد این افراد تاثیر کمتری دارند.
علت cll ناشناخته است. اگرچه گاهی اوقاتوقوع چند مورد cll در یک فامیل دیده شده است ،ولی هیچ اساس محکم ژنیتیکی برای بیماری یافت نشده و نیز برخورد بااشعه یا سایر عوامل مولد جهش (مثل عوامل آلکیله کننده ) ،در ایجاد بیماری دخیل دانسته نشده اند .

اختلالات کرموزومی ( بخصوص کروموزومهای ۱۲ و ۱۴ ) در نیمی از بیماران مبتلا به cll دیده می شوند. تا امروز ، اطلاعات قانع کننده ای در مورد علت ویروسی بیماری ارائه نشده اند.
سیستم مرحله بندی بالینی بیماری که توسط رای و همکاران طراحی شده و پیش آگهی بیماری بر اساس وضعیت بیماری در هنگام تشخیص بار اول ، تعیین می نماید( جدول ۲۶ ) کمک بزرگی به درک سیر طبیعی بیماری cll می کند .

مراحل بیماری ،منعکس کننده مفهوم «تجمعی » ذات بیماری cll هستند .مرحله O ،شامل لنفوسیتوز تنهاست. مراحل I , II نماینگر افزایش حجم تومور هستند( غدد لنفاوی ،کبد ،طحال ). کم خونی ترمبوسیتوپنی موجود در مراحل IV, III ، بیانگر جایگزینی مغز استخوان (که خون سازی طبیعی را مختل می کند.) و بزرگی طحال ( که سبب کوتاهی طول عمر پلاکت ها و گلبول قرمز می شود.) ،هستند . اکثر بیماران در هنگام ،تشخیص در مرحلهء I , O یا II بیماری قرار دارند.

در مورد CLL ، درمان تسکین دهندهء قطعی برای این بیماری وجود ندارد . درمان معمولاً در مرحله ء بدون علامت قطع می شود در صورتیکه شکایاتی مثل بزرگی غدد لنفاوی ، بزرگی طحال ،کم خونی پیشرونده ، و / یا ترومبوسیتوپنی رخ بدهند، عوامل آلکیله کننده (مثل کلرامبوسیل ) و پردنیزون مفید خواهند بود . تاباندن اشعه به طحال یا به نواحی دارای غدد لنفاوی بزرگ نیز ممکن است سودمند باشد. بیمارانی که در مراحل IV , III مراجعه می کنند، باید سریعاً درمان شوند ،زیرا میزان بقا در این افراد اندک است (متوسط ۲ سال ) . تجویز گاما گلوبولین داخل وریدی ، ممکن است به کاهش بروز عفونتهای شدید ، کمک نماید.

برخلاف CML ، هیچگونه مرحلهء بلاستی قابل پیش بینی در CLL وجود ندارد ، ولی بیماری ممکن است گاهی اوقات به یک نئوپلاسم لنفوسیتیک به نام لنفوم هیستیوسیتیک منتشر ( سندرم ریشتر ) که از نظر بالینی بدخیم تر است ، تغییر ماهیت بدهد. لوسمی پرولنفوسیتیک که فرم شدید تری از cll است نیز ، ممکن است در بیماران مبتلا به cll ایجاد شود.

لوسمی سلول موئی :
لوسمی سلول موئی( HCL ) ( که به نام ریتکولیو آندوتلیوز لوسمیک هم نامیده می شود.) ، یک اختلال نئو پلاستیک است که با وجود « سلولهای موئی » در گسترش خون محیطی و مغز استخوان مشخص می شود .
سلولهای موئی از نظر ظاهر ، شبیه لنفوسیتهائی هستند که زوائد سیتوپلاسمی ظریف از آن خارج می شود . این سلولها بر خلاف سلولهای B معمولی ، توانائی فاگوسیتوز دارند ، با روش رنگ آمیزی اسید فسفاتاز مقاوم به تارترات ( TRAP) به خوبی رنگ می پذیرند، و از نظر گیرندهء با تمایل اندک اینتراوکین ۲ (CD2S) مثبت هستند.

این لوسمی شکل نادری از لوسمی ها بوده و ۲-۱ درصد کل لوسمی ها را شامل میشود.HCL در مردان شایعتر از زنان است و معمولاً به صورت یک پان سیتوپنی(که به آهستگی پیشرفت میکند.) و اسپلنومگالی ظاهر می شود.اگر بزرگی طحال دردناک باشد و یا سیتوپنی شدید ایجاد شود

،برداشتن طحال مفید خواهد بود . شیمی درمانی به اکثر بیماران مبتلا به لوسمی سلول موئی کمکی نمی کند ، اما اکثر بیماران مبتلا به HCL به الفا اینتر فرون ،۲- داکسی کوفورمایسین ( pentostatin ) ،ویا ۲- کلرو آدنوزین پاسخ داده و یک رمیسیون هماتولوژیک کامل بدست می آورند .
تجویز G_CSF نیز ممکن است سبب اصلاح لکوپنی شود . میانگین طوطل عمر بیماران مبتلا به لوسمی سلول موئی ،۳ تا ۵ سال است و بعضی از بیماران نیز سالهای متمادی پس از تشخیص ، با درمان بسیار کمی زنده می مانند.

لوسمی های حاد :
در لوسمی های حاد ، سلول های خونساز غیر بالغ بدون تمایز به سلولهای خونی بالغ طبیعی ،تکثیر می یابند. سلولهای تکثیر یابنده ،چه میلوبلست و جه لنفو بلاست اجازه نمی دهند که تولید طبیعی اریتروسیت ها ، گرانولوسیت ها و پلاکت ها رخ بدهد. این مسئله منجر به عوارض بالینی عمدهء بیماری یعنی کم خونی ، استعداد ابتلا به عفونت ، و خونریزی می شود.
سلولهای لوکمیک نا بالغ ، سبب ارتشاح بافتها نیز می شوند و این امر به اختلال عملکرد اعضا منجر می گردد.

در بیشتر موارد لوسمی حاد ، نمی توان هیچ حالت یا اتفاق زمینه سازی را برای بیماری کشف نمود ، ولی در موارد معدودی همراهی بیماری با یک عامل یا عوامل شناخته شده ای که همراه با لوسمی حاد دیده می شوند ،شامل تابیدن اشعه ، ویروس ها ،زمینه ژنتیکی ،ومواد شیمیایی هستند (جدول ۲۷ ) .

اینکه چگونه عوامل مذکور بر روی سلولهای مادر طبیعی مغز استخوان تایر می گذارند و یک کلون بدخیم فاقد قدرت تمایز را ایجاد می کنند ، شناخته نشده است.
لوسمی های حاد به دو دستهء وسیع تقسیم می شوند:
لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) و لوسمی میلوبلاستیک حادAML ) ) .ALL عمدتاً بیماری اطفال و AML عمدتاً بیماری بالغین است ،ولی در حدود ۲۰درصداز لوسمی های بالغین از نوع لنفوبلاستیک هستند.از آنجا که سیرطبیعی ودرمان این دو نوع لوسمی متفاوت است،تشخیص این دو از یکدیگر حائزاهمیت خواهدبود.مهمترین راه افتراق این دو،مورفولوژی مغز استخوان است،ولی رنگ آمیزی بافتی –شیمیایی وبررسی شاخص های سطحی وسیتوپلاسمی نیز دراین افتراق،مفید

هستند(جدول ۲۸)تغییرات کروموزومی موجود در لوسمی حاد ،ارتباطی با نوع سلولی لوسمی دارند.برای مثال ،ترتیب کروموزومی به صورت(۱۷و۱۵)در لوسمی پرومیلوسیتیک حاددیده می شود.یک زیر گروه از بیماران وجود دارندکه مبتلابهALL آتیپیک هستندودرسلولهای آنها ،کروموزوم فیلادلفیا دیده می شود.

به خاطر ناهمگونی که در این دو دسته وسیع لوسمی های حاد وجود دارد،یک گروه فرانسوی،امریکایی وانگلیسی(FAB )تقسیم بندی دقیق تر وجزئی تر را ارائه کرده اندکه در بررسی سیر بیماری ودرمان لوسمی های حاد مفید است (جدول۲۹).در لوسمی های میلوبلاستیک،زیر گروههای مورفولوژیک موجود ،ارتباط نسبتامشخصی را باوضع بالینی دارا هستند.برای مثال لوسمی پرومیلوسیتیک حاد(M3 )همراه با انعقاد منتشر داخل عروقی(DIC )است .گرانولهای مشخص سیتوپلاسمی در پرومیلوسیت ها ،آنزیمهایی را آزاد می کنند که آبشار انعقاد را تحریک کرده وانعقاد داخل عروقی را تسریع می نمایند.

لوسمی مونوسیتیک حاد(M5 )نیز،همراه ا ارتشاح سلولهای لوسمیک در پوست ولثه هاست .در میان لوسمی های لنفوبلاستیک ،زیر گروهL1 عمدتا در کودکان وزیر گروه L2 عمدتا در بالغین دیده می شود.زیر گروهL3 نادر بوده وپیش آگهی بدی دارد.
تشخیص لوسمی حاد به ندرت مشکل است.بیمار معمولا به طور حاد دچار بیماری شده وباشکایت ناشی از عملکرد غیر طبیعی مغز استخوان (مثل عفونت ناشی از گرانولوسیتوپنی ،خونریزی ناشی از ترومبو سیتوپنی و/یا کم خونی ناشی از عدم بلوغ اریتروئید )،مراجعه می نماید.درد استخوانی به علت توسعه مغز استخوان لوسمیک،ممکن است وجود داشته باشد .درALL ،لنفاد نوپاتی

واسپلنومگالی یافته های شایعی هستند .تعداد کلی گلبولهای سفید خون،معمولاًً افزایش یافته و گاهی به بالای ۱۰۰۰۰۰عدد در میکرولیتر می رسد ولی می تواند طبیعی یا حتی کم(کمتر از ۳۰۰۰در میکرولیتر)نیز باشد در صد کمی از بیماران ،با سیتوپنی (لوسمی aleukemic) مراجعه می کنند این حالت باید از کم خونی آپلاستیک افتراق داده شود گسترش خون ،تقریباً همیشه غیر طبیعی بوده و نمایانگر سلولهای بلاست به طور عمده همراه باتعداد کمی لکوسیت بالغ طبیعی است میزان هموگلوبین و شمارش پلاکت نیز تقریباً همیشه کاهش می یابند اما مقادیر مطلق آنها به سرعت شروع روند لوکمیک بستگی دارند میزان اسید اوریک خون به علت افزایش چرخه

گلبولهای سفیدمعمولاً افزایش می یابند و بااینکه نقرس بالینی نادر است اما آسیب کلیوی ناشی از هیپر اوریسمی ممکن است رخ بدهد انجام دادن آسپیراسیون و بیوپسی مغز استخوان تشخیص قطعی را خواهد کرد مغز استخوان تقریباً همیشه پر سلول است و متراکم
و حاوی صفحه هایی از سلولهای مونوتون تمایز نیافته است که جایگزین اعضای طبیعی مغز استخوان شده اند

تشخیص لوسمی حاد یک فوریت پزشکی است .ساعات یا روز های اولیه پس از تشخیص باید صرف بهبود بخشی به علایم بیمار و آماده کردن او برای درمان بشوند اگر شمارش گلبول سفید بیش از ۱۰۰۰۰۰در میکرولیتر باشد بیمار در معرض خطر زیادی برای خونریزی مغزی ناشی از لوکوستاز (یعنی انسداد وآسیب عروق خونی انباشته از بلاستهای

سفت و غیر قابل انعطاف )قرار خواهد گرفت در این هنگام باید در صورت امکان اقدامات فوری برای کاستن شمارش گلبولهای سفید از طریق آغاز شیمی درمانی و یا انجام لو کافرز ،صورت بپذیرند آلوپویرینول نیز یک مهار کننده گزانتین اکسیداز است به طور همزمان برای کاهش تولید اسید اوریک که هنگام درمان به علت تخریب لکوسیتها ایجاد می شود تجویز می گردد ممکن است دادن انتی بیوتیک برای کنترل عفونت(در این بیماران به خاطر نبودن یا کم بودن گرانولوسیت های بالغ تهدید

کننده حیات هستند )لازم باشد انتقال خونیا کلبولهای قرمز برای حفظ سطح مناسب هموگلوبین خون و یا پلاکت برای جلوگیری از خونریزی معمولاًضروری است لوسمی حاد یکی از بدترین تشخیص هایی است که ممکن است گریبانگر یک بیماری شود درمان اولیه باید شامل صرف وقت کافی با بیمار وخانواده وی برای اطمینان دادن به آنان و توضیح در مان وبرنامه های حمایتی باشد

درمان اختصاصی لوسمی حاد ،در درجه اول شامل شیمی درمانی استو گاهی اوقات می تواند از پرتو درمانی هم به عنوان مکمل استفاده کرد تعداد کل سلولهای لوسمیک در هنگام تظاهر بالینی بیماری حدود ۱۰ به توان ۱۱ وتا ۱۰ به توان ۱۲ عدد حدس زده می شود.

دارو های شیمی درمانی از کینتیک دسته اول پیروی می کند یعنی دارو بأى هر بار تجویز درصد ثابتی از سلوله (مثلاً ۹۹درصد ) را می کشد. بهبود کامل بالینی توام از بین رفتن تمام علائم قابل جستجوی لوسمی در خون و مغز استخوان هنگامی حاصل می شود که تعداد سلولها از ۱۰ به توان ۱۲ به ۱۰ به توان ۹ عدد برسد . همین مقدار درمان لازم است تا تعداد سلولها را از ۱۰ به توان ۹ به ۱۰ به توان ۷ عدد کاهش دهد بنابراین ریشه کن کردن سلولهای لوسمیک تا آخرین عدد به وسیلهء شیمی درمانی امری تقریباً غیر ممکن است.

داروهای شیمی درمانی با هدف متوقف کردن تکثیر سلولی تجویز می شوند .داروهای هر کدام بر روی مرحلهءخاصی از چرخهء سلولی اثر می گذارند و برنامه های درمانی ویژه چنان طرحی می شوند که با کینتیک چرخهءسلولی مطابقت داشته باشند .
مثالی از یک برنامه درمانی برای لوسمی لنفو بلاستیک حاد در جدول ۳۰ آورده شده است ،برنامه های مشابهی نیز برای درمان AML وجود دارند که در آنها سیتوزین آرابینوزیدو دائونوروبیسین ،عوامل انتخابی هستند.

درمان کامل لوسمی حاد با استفاده از برنامه های شیمی درمانی سخت و درمان حمایتی دقیق گاهی اوقات امکان پذیر است . اما نتایج امیدوار کننده ای که در کودکان مبتلا به ALL به دست آمده اند (یعنی زنده ماندن بیش از ۶۰ درصد بیماران در حالت بهبودی کامل و یا حتی علاج قطعی بعد از گذشت ۵ سال ) در بزرگسالان دیده نشده اند.
حدود ۳۰ درصد از بالغین مبتلا به ALL ممکن است بهبودی طولانی مدت داشته باشند این درصد در مورد AML بطور قابل توجهی کمتر است .

و فقط ۱۰ تا ۲۰ درصد بیماران مبتلا به AML به مدت ۵ سال در حال بهبودی می مانند. اگرچه ۶۰ تا ۷۰ درصد بیماران یک دورهء بهبودی اولیه که بطور متوسط یک سال طول می کشد را بدست آورند درمان تمایز دهندهء سلولها، امروزه در مورد لوسمی پرو میلوسیتیک حاد M3) ) امکان پذیر است با استفاده از اسید رتینوئیکall -trans صورت می گیرد این درمان در بیش از ۸۰ درصد بیماران از طریق به بلوغ رسانیدن سلولهای لوکمیک سبب القای رمیسیون می شود تحکیم درمان باداروهای رایج ضد لوسمی در حال حاضر بعد از رمیسیون آغازین ضروری شمرده می شود تا سبب ابقای حالت رمیسیون شود.

پیوند مغز استخوان از یک اهدا کننده که عضو فامیل بوده و دارای HLA مناسب باشد به عنوان درمان برای بیماران مبتلا به لوسمی حاد ،تحت بررسی است . بیماران زیر ۳۰ سال که یک بهبود اولیه کامل باشیمی درمانی بدست آوردهاند ،در صورت داشتن اهدا کننده مناسب کاندید احتمالی این عمل محسوب می شوند .

عوارض پیوند مغز و استخوان قابل توجه بوده و شامل بیماری پیوند علیه میزبان (GVH ) بطور حاد و / یا مزمن ،پنومی های انتر ستیسیل و عوارض عفونی وخونریزی (در طول دورهء اول آپلازی مغز استخوان قابل انتظار هستند.) ، عود دیر رس لوسمی ،هنوز مسئلهء مهمی بشمار می آید. و

احتمالاًبیانگر ریشه کنی نقص کلون لوسمیک توسط درمان سیتو تو کسیک اولیه است ولی از آنجا که در مورد عود بیماری پس از پیوند مغز و استخوان در یک بیمار مذکر سلولهای اهدا کنندهءمونث را هم در گیر کرده است محتمل به نظر می رسد،که گیرنده یک عامل قابل انتقال را به ردهء سلولی جدید انتقال داده باشد سایر روشهای جدید برای بهبود لوسمی های حاد شامل استفاده از آنتی بادی های منو گلو نال بر علیه آنتی ژن سطح سلولی وابسته به لوسمی هستند ،تا سلولهای لوکمیک باقیماندهء موجود در مغز استخوان تخلیه شوند .

تکنولوژی این عمل به سرعت در حال توسعه است و ممکن است در برنامه های درمانی آینده به کار گرفته شود در این برنامه ها ممکن است پیوند مغز استخوان اتو لوگ در حین بهبود بیشتر مورد استفاده قرار گیرد به همراه آن باقیمانده سلولهای لوسمیک نیز بأى کمک درمان آنتی بادی منو گلو نال از بین برده شوند.
سندرمهای میلودیسپلاستیک
برخلاف طبیعت انفجاری لوسمی حاد سندرم های میلو دیس پلاستیک توسط ایجاد آهسته یک کم خونی مقاوم به درمانهای استاندارد مشخص میشوند بیماران مبتلا معمولاًً مسن هستند اما در سالهای اخیر تعداد فزاینده ای از بیماران جوان نیز به دنبال درمان قبلی با پرتو درمانی ،شیمی درمانی ترکیبی ،یا هر دوی آنها برای یک نئو پلاسم دیگری مثل بیماری هوچیکین یا کارسینوم

تخمدان مبتل به سندرم های میلودیسپلاستیک شده اندبه طور تیپیک بیماری به صورت بی سر وصدا وباخستگی فزاینده وکاهش تحمل به فعالیت آغاز می شود و معمولاًبیمار علائم را به پیر شدن نسبت می دهد معاینه فیزیکی ممکن است رنگ پریدگی را نشان دهد بررسی آزمایشگاهی نیز نماینگر یک کم خونی (که ممکن است شدید باشد )هستند کم خونی معمولاًماکروسیتیک وباmcvحدود ۱۰۰تا۱۱۰میکرون مکعب باشدگسترش خونی محیطی نماینگر جمعیت اریتروسیتی دو شکلی (دی مورفیک)بودهبوده و ممکن است بیمار ،لکوپنی بایا بدون ترومبوسیتوپنی نیز داشته باشد.

یک مغز استخوان پر سلول نیز توام باافزایش ذخایر آهن و مورفولوژی غیر طبیعی پیش سازه های اریتروئید (دس اریتروپونژ) و همراه با افزایش درصد سلولهای میلوئید اولیه ،دیده می شود.
این سندرم را در گذشته به نامهای «کم خونی مقاوم »یا « پره لوسمی » می نامیدند.از آنجا که

تظاهرات اولیه و سیر بیماری در این سندرم ها متغییر است ،امروزه این وضعیت ها را به نام سندرم های میلودیس پلاستیک می نامندو تعریف آنها با طبقه بندی که توسط گروه همکاران FAB تهیه و در بالا ارائه شده است ،تکمیل می شود. جدول ۳۱ ،علائم بالینی اصلی و میزان بروز نسبی پنج نوع سندرم میلودیسپلاستیک را نشان می دهد. در مورد کم خونی مقاوم ( بایا بدون سیدروبلاست های حلقه ای ) ، مدت زمان میانگین طول عمر ،حدود ۳ تا ۴ سال است .

بیماران مبتلا به سه گروه دیگر( کم خونی مقاوم بابلاست فراوان ، لوسمی میلومونوسیتیک مزمن ،کم خونی مقاوم در حال تغییر ماهیت ) ،طول عمری معادل ۱ تا ۲ سال کمتری دارند .
خطر بروز لوسمی حاد ،یا بالا بودن تعداد بلاست های موجود در مغز استخوان هنگام مراجعه ،افزایش می یابد .بنابراین ،حدود ۲۰تا ۳۰ درصد بیماران مبتلا به کم خونی مقاوم ( نوع ۱ یا ۲ ) ، مبتلا به لوسمی حاد می شوند ،ولی بیش از ۶۰ درصد مبتلایان به کم خونی مقاوم بلاست های فراوان در حال تغییر ماهیت ، دچار لوسمی حاد خواهند شد.

درمان سندرم های میلودیسپلاستیک ، عمدتاً در جهت بهبود کم خونی صورت می گیرد.
انتقال خون قسمت مهمی از درمان را تشکیل می دهد . تعداد کمی از بیماران مبتلا به کم خونی مقاوم با سیدروبلاست های حلقه ای ، به مقادیر زیادی ویتامینB6 پاسخ می دهند.
در صورتی که تعداد زیادی بلاست در مغز استخوان دیده شود ، شیمی درمانی مورد استفاده قرار خواهد گرفت . نقش شیمی درمانی ( چه با دوزهای همیشگی و چه بادوزهای پائین ) هنوز در دست بررسی است .

لنفوم ها
لنفوم ها گروهی از نئوپلاسم های بد خیم هستند که از غدد لنفاوی یا بافت لنفاوی خارج غددی ، منشا می گیرند . این بیماریها هم از نقطه نظر آسیب شناسی و هم از نظر بالینی ، گروه نا همگونی از بدخیمی ها را تشکیل می دهند. دو زیر گروه اصلی لنفوم ها ، بیماری هوچکین و لنفومهای غیر هوچکینی هستند. در هر دوی این زیر گروه ها ، شایعترین شکل بالینی موجود ، بیماری که متوجه بزرگی غدهء لنفاوی شده است. پیش از اینکه پزشک دست به بیوپسی غدهء

لنفاوی بزند ، باید یک شرح حال کامل اخذ کند و یک معاینه فیزیکی دقیق همراه باتعدادی تست های آزمایشگاهی انتخاب شده در جهت بررسی علل احتمالی تورم غدهء لنفاوی ، انجام دهد .
لنفادنوپاتی های گردنی ، معمولاً در جریان عفونتهای مثل فارنژیت استرپتوکوکی ، مونوکلئوز عفونی و توکسو پلاسموز دیده می شوند .لنفاد نوپاتی زیر بغلی ، به خصوص اگر یک طرفه باشد ، باید پزشک را به معاینه دقیق پستان از نظر احتمال سرطان ،راهنمائی کند.
آدنوپاتی مغبنی ،ممکن استنماینگر عفونتهای پوستی پاها و یا عفونت ناحیه ء تناسلی یا مقعدی مثل سیفلیس باشد.

خنازیر یا لنفادنیت سلی ،ممکن است به صورت یک لنفادنوپاتی منفرد بدون علامت بروز کند.
جدول ۳۲ ،علل شایع لنفاد نوپاتی را نشان می دهد. امروزه عفونت HIV از علل مهم لنفاد نوپاتی است .اگر پس از در نظر گرفتن مسائل بالا، علت لنفاد نوپاتی مشخص نشود ، پزشک باید برای تشخیص علت ، به نمونه برداری از غدهء لنفاوی اقدام کند.

این فقط قسمتی از متن مقاله است . جهت دریافت کل متن مقاله ، لطفا آن را خریداری نمایید
word قابل ویرایش - قیمت 17700 تومان در 108 صفحه
177,000 ریال – خرید و دانلود
سایر مقالات موجود در این موضوع
دیدگاه خود را مطرح فرمایید . وظیفه ماست که به سوالات شما پاسخ دهیم

پاسخ دیدگاه شما ایمیل خواهد شد